5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

ской шизофрении непрерывное течение, а приступообразное считают ред­ ким или исключают совсем (Burger-Prinz, Heuyer, Leonhard, С. С. Мнухин).

Исследования, проведенные в последние годы в нашей клинике (В. М. Башина, И. О. Калугина), показали, что многие наблюдения непре­ рывной детской шизофрении правильнее относить к вариантам приступооб­ разно-прогредиентного течения, приближающегося к непрерывному вяло­ му или злокачественному.

И. О, Калугиной выделены следующие клинические варианты шубооб­ разной шизофрении у детей: 1) течение в форме затяжных шубов (иногда по несколько лет) с неврозоподобными или психопатоподобными расстрой­ ствами, приближающееся к непрерывному вялому; 2) течение в форме шубов с преобладанием симптомов более грубого регистра нарушений (главным образом кататонических), напоминающее непрерывное злокаче­ ственное течение; 3) течение, характеризующееся очерченными полиморф­ ными шубами в сочетании с выраженными признаками непрерывного течения; 4) течение в виде острых приступов. приближающееся к перио­ дическому.

В соответствии с выделенными вариантами шубообразного течения пред­ ставляется возможным рассматривать и типы[шубов у детей: стертые аффек­ тивные, аффективно-неврозоподобные (с фобиями или другими навязчи­ востями), аффективно-бредовые (с различными формами страха, патологи­ ческого фантазирования или отдельными параноидными симптомами), аффективно-кататонические, полиморфные шубы с сочетанием аффек­ тивных, галлюцинаторно-параноидных, кататонических и других явле­ ний. Наличие более или менее выраженных аффективных расстройств, сочетающихся с другими продуктивными симптомами, отмечается во всех приступах. Прогредиентное течение выражается в усложнении клиниче­ ской картины от приступа к приступу, углублении психопатологических явлений и ступенеобразном нарастании дефекта личности. Ремиссии после приступов бывают различной глубины и продолжительности, кроме дефек­ та личности, во время ремиссии наблюдаются продуктивные симптомы, связанные с продолжающимся процессом или резидуальными явлениями.

При всем полиморфизме^ клиническая картина приступообразно-прогре­ диентной шизофрении у детей отличается от взрослых значительной ашпией, связанной с рудиментарностью и незавершенностью типичных для шизофрении расстройств, а также выраженностью синдромов, преимуще­ ственных для детского возраста (страх, патологическое фантазирование, расстройства речи, двигательные нарушения). Кроме того, постоянно отмечаются симптомы, связанные с сопутствующими патологическому процессу нарушениями развития детей. Это касается как проявлений доманифестного дизонтогенеза, так и признаков нарушения развития, появля­ ющихся в процессе формирования дефекта личности.

Разнообразие клиники приступообразно-прогредиентной шизофрении не исчерпывается, по-видимому, описанными вариантами, так как наши наблюдения ограничены стационарными больными. Опыт диспансерного наблюдения и данные анамнеза стационированных больных свидетель­ ствуют о возможности различных «психопатологических эпизоде в», «стертых» или «мимолетных» шубов, протекающих на «амбулаторном уров­ не», т. е. без стационирования больных. Об этом свидетельствуют и дан­ ные литературы (Т. И. Юдин, Т. П. Симеон, Villinger), а также результаты исследований генетической группы Института психиатрии АМН СССР.

Последние допускают возможность существования даже «бессимптомных» шубов, ограничивающихся личностным сдвигом с появлением или углуб­

101

лением психопатических черт характера. Однако подобные «бессимптом­ ные» и абортивные шубы, как и вообще клиника внебольничной (экстрамуральной) шизофрении, остаются малоизученными, особенно у детей.

Следует также учесть, что с увеличении возраста больных происходит усложнение клинической картины шизофрении, связанное с естественным ростом и созреванием организма. При этом удается отметить, что до пубер­ татного периода чаще наблюдается более простая картина болезни, при­ ближающаяся к непрерывному течению (вялому или злокачественному), в более старшем возрасте, прежде всего в пубертатном периоде, наступает утяжеление процесса с усложнением клинической картины. Соответствен­ но этому в повторных приступах происходит смена синдромов, свойствен­ ных неглубокому уровню поражения психики,^на более тяжелые. Стертые аффективные, неврозоподобные и психопатоподобные симптомы сменяются выраженными аффективными расстройствами, галлюцинаторно-параноид­ ными, кататоническими и другими грубыми психотическими синдро­ мами.

В препубертатном возрасте больше, чем в детском, выступает полимор­ физм приступов. Часто наблюдаются тревожно-ипохондрические, депрес­ сивно-параноидные состояния, несколько реже аффективно-бредовые по типу острой парафрении. Выраженный онейроидный синдром встреча­ ется в препубертатном возрасте редко. Фантастический бред чаще огра­ ничивается интересами, свойственными уровню развития детей (наивные идеи величия, изобретательства и реформаторства). Систематизированный паранойяльный бред почти не встречается. Все же в сравнении с детским в препубертатном возрасте часто встречается приступообразно-прогре­ диентная шизофрения с параноидными синдромами. По наблюдениям М. И. Моисеевой, бредовые расстройства проявляются в этих случаях в основном в периоды развитых психотических приступов. Вначале они выражаются в форме неразвернутых, аффективно-бредовых состояний,

вкоторых бредовые симптомы представлены рудиментарно. По мере раз­ вития процесса, что совпадает и с увеличением возраста больных, проис­ ходит формирование более выраженных галлюцинаторно-параноидных состояний с явлениями психического автоматизма. Полиморфные шубы,

вкоторых аффективные расстройства сочетаются с галлюцинаторно-бре­ довыми и кататоническими симптомами, соответствуют наибольшей степе­ ни прогредиентности процесса с быстрым нарастанием дефекта личности. Подобные наблюдения на более отдаленных ^этапах течения приобретают сходство с формами непрерывно текущей шизофрении.

Одним из характерных для приступообразно-прогредиентной шизофре­ нии препубертатного и пубертатного возраста является гебоидный синдром. Выше неоднократно отмечалось преимущественное значение гебоидного синдрома для этих возрастных периодов. Новое состоит в том, что если

прежде гебоидный синдром рссматривался в рамках шизофрении с непре­ рывным течением (гебоидофрения или как начальный этап параноидной шизофрении), то в последнее время подтверждена возможность течения шизофрении с гебоидным синдромом в форме шубов (И. А. Шашкова,

А.Н. Попова и Л. М. Шмаонова).

И.А. Шашкова показала, что для приступообразно-прогредиентной шизофрении с гебоидным синдромом характерно раннее появление аффек­ тивных расстройств (гипоманиакального или атипичного депрессивного). Приблизительно в половине случаев приступу предшествовал период вялого течения с явлениями дизонтогенеза. Клиническая картина присту­ пов была неодинаковой, что связано с разной степенью прогредиентности

10

процесса. При относительно благоприятном течении в картине приступов преобладали аффективные расстройства; психопатоподобные явления выражались в особых влечениях с характером отвлеченных интересов, патологического фантазирования и т. п., которые выступали наряду с неврозоподобными симптомами. При более неблагоприятном течении наблюдались полиморфные приступы с преобладанием аффективно-пара­ ноидных и кататонических симптомов. В наблюдениях без предшествующе­ го вялого течения заболевание начиналось с очерченного затяжного при­ ступа продолжительностью от 6 месяцев до 1—2 лет. Приступы чаще воз­ никали в период возрастных кризов, характеризовались неразвернутыми параноидными и кататоническими симптомами с невыраженными аффек­ тивными расстройствами. Гебоидные проявления развивались на более отдаленном этапе течения при наличии симптомов выраженного дефекта. Отмечались также неврозоподобные, истероформные и ипохондрические явления. Во всех случаях не было грубого снижения интеллекта. Социаль­ ное приспособление больных зависело от степени выраженности психопа­ топодобных явлений.

В некоторых случаях имеются основания рассматривать в качестве «стер­

особенностей, свойственных пубертатному периоду, выступает гротеск­ ность и нелепость поведения с гебоидными чертами.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения пубертатного возраста характеризуется большим разнообразием психопатологических проявле­ ний и множеством переходных вариантов. Больше, чем в детском и препубертатном возрасте, она соответствует клинической картине у взрослых. Тем не менее особенности, связанные с возрастом подростков, обнару­ живаются постоянно. Следует отметить, что приступообразно-прогредиент­

преобладают лица женского пола.

В отличие от детского возраста часто отмечается начало заболевания с очерченного приступа, без предшествующего вялого течения. Во всех случаях с большей или меньшей отчетливостью выступают аффективные

и соответствующие регистры психопатологических нарушений. В пубертат­ ном возрасте значительно чаще, чем в детском и препубертатном, встре­

чаются шизофренические шубы с онейроидным синдромом и острой парафренией. Часто встречаются острые тревожно-ипохондрические приступы с выраженным страхом смерти или сумасшествия («катастрофальная реак­ ция гибели», по Г. А. Ротштейну), сопровождающиеся сенестопатиями и другими сенсориальными расстройствами. Наблюдаются также вполне выраженные аффективные приступы (чаще с депрессивными, чем с маниа­ кальными, расстройствами), аффективно-бредовые, аффективно-катато­ нические и другие полиморфные шубы. Клиническая картина бредовых состояний характеризуется преобладанием образного бреда, сочетающего­ ся с аффективными расстройствами. Выраженность бреда варьирует от ру­ диментарных проявлений до развернутых форм. В зависимости'от степени прогредиентности процесса М. И. Моисеева различает: шубы с монотематическим бредом, шубы с политематическим бредом и сенсорными рас­ стройствами, наиболее тяжелые полиморфные шубы с нелепым бредом, симптомами психического автоматизма и кататонией. Наблюдающиеся

103

при этих шубах аффективные расстройства могут иметь различный харак­ тер: депрессивный, маниакальный или смешанный.

Наряду с выраженными аффективными, тревожно-ипохондрическими, аффективно-бредовыми, кататоническими и другими полиморфными шубами наблюдаются шубы со стертыми аффективными расстройствами, неврозоподобными, паранойяльными, гебоидными и другими более лег­ кими расстройствами. Характерны для пубертатного возраста и затяж­ ные шубы с синдромом дисморфофобии и anorexia nervosa (чаще у девочек), различными фобиями и навязчивыми опасениями загрязнения, сопрово­ ждающиеся иногда беспрестанным мытьем рук. В структуре шубов с не­ грубой продуктивной симптоматикой нередко отмечаются свойственные пубертатному возрасту навязчивые сомнения, так называемые хулъные мысли, навязчивый счет, навязчивое мудрствование, «философическая интоксикация». Реже наблюдаются паранойяльные шубы с бредом иного происхождения (по типу «чужие родители») и явлениями деперсонализа­ ции. Можно отметить, что, несмотря на редкость, выраженный синдром деперсонализации и дереализации возникает, как правило, все же в пу­ бертатном и юношеском возрасте (Ю. В. Воробьев).

Согласно нашим наблюдениям, всех больных приступообразно-прогре­ диентной шизофренией можно разбить на три подгруппы. К двум крайним относятся разновидности, приближающиеся к непрерывному (вялому или злокачественному) и периодическому течению. Большинство наблюдений относится к основной подгруппе, для которой характерно отчетливое сочетание признаков непрерывного и приступообразного течения, чере­ дование различных психотических приступов с ремиссиями разной глу­ бины и продолжительности. Клиническая картина шубов бывает очень полиморфной, в ней всегда присутствуют аффективные расстройства, соче­ тающиеся с другими продуктивными симптомами. С каждым последую­ щим шубом клиническая картина обычно усложняется за счет присоеди­ нения симптомов, связанных с более глубоким уровнем поражения психи­ ки. Последующие ремиссии характеризуются нарастающим дефектом личности и наличием остаточных продуктивных симптомов.

Сочетание непрерывного и приступообразного течения проявляется но-разному. В одних случаях очерченным приступам предшествует период вялого течения с преобладанием синдромов, соответствующих неглубо­ кому уровню поражения психики. В других случаях заболевание дебю­ тирует с острого приступа, а признаки непрерывного течения выступают в дальнейшем с различной выраженностью. Здесь, опять-таки, возможны варианты, характеризующиеся либо частыми относительно однотипными приступами, не сопровождающимися заметным нарастанием дефекта, либо течением в виде затяжных, все более усложняющихся приступов,

Разнообразию течения приступообразно-прогредиентной шизофрении соответствует полиморфизм симптоматики, обусловливающий сложную типологию клинической картины шубов (онейроидных, кататоно-онейро- идных, острых парафренных, острых параноидных, депрессивно-ипохон­ дрических, депрессивно-параноидных, кататоно-депрессивных, галлюци­ наторно-параноидных, кататоно-параноидных, кататоно-гебефренных и других полиморфных состояний). Типология шизофренических шубов в пубертатном возрасте, так же как и в детском, разработана еще недоста­ точно, хотя сходство с клиникой у взрослых выступает в этом возрасте значительно больше, чем в детском. Как и в детском возрасте*^ недостаточ­

104

ны наши представления о стертых, абортивных, мимолетных и т. п. ати­ пичных приступах, протекающих в амбулаторных условиях. Несмотря на это, все разнообразие клинических проявлений приступообразно­ прогредиентной шизофрении можно уложить в несколько более часто встречающихся «форм второго порядка» (А. В. Снежневский): онейроиднокататоническую, депрессивно-параноидную (наиболее частую), галлюци­ наторно-параноидную и атипичную циркулярную. Разделение на такие формы является во многом условным. Во-первых, в пубертатном возрасте встречаются и другие более редкие формы (например, гипертоксическая, или фебрильная кататония, формы с приступами люцидной кататонии и т. п.). Во-вторых, с усложнением картины последующих приступов про­ исходит трансформация синдромов (например, онейроидный синдром в первом приступе сменяется в последующих аффективным, парафренным или галлюцинаторно-параноидным синдромами и т. п.). В этом смысле можно говорить о переходных вариантах отдельных форм.

Согласно нашим наблюдениям, наибольшим полиморфизмом обладают формы с кататоническими проявлениями (кататоно-онейроидные. катато- но-депрессивные, кататоно-параноидные и т. п.). При этом чем отчетливее выражен кататонический компонент, тем неблагоприятнее течение. Преоб­ ладание выраженного кататонического синдрома на более отдаленном этапе, как и вербального галлюциноза, соответствует обычно наиболее неблагоприятным вариантам приступообразно-прогредиентной шизофре­ нии. В значительной мере это относится и к депрессивно-параноидной форме. Прогностически неблагоприятным является также развивающийся на более отдаленном этапе стойкий синдром Кандинского — Клерамбо, особенно если он проявляется в форме двигательных автоматизмов.

При циркулярной форме чаще всего наблюдаются варианты с преобла­ данием депрессивной фазы, реже — маниакальной и меньше всего с чере­ дованием противоположных фаз. Здесь также возможно усложнение кар­ тины последующих приступов за счет присоединения других более грубых психотических симптомов. Создается впечатление, что случаи с преобла­ данием маниакального возбуждения характеризуются более неблагопри­ ятным течением. Циркулярная форма больше других приближается к ши­ зофрении с периодическим течением. В этих случаях наблюдаются проме­ жуточные варианты, которые на разных этапах течения могут прибли­ жаться к шубообразной или периодической шизофрении.

Особого внимания заслуживают новые данные о клинических разновид­ ностях шубообразной шизофрении с атипичными шубами, в которых стертые аффективные проявления сочетаются с неврозонодобными, гебоидными, паранойяльными, деперсонализационными и т. п. продук­ тивными синдромами негрубого регистра психопатологических нарушений (Л. И. Головань, И. А. Шашкова, М. И. Моисеева, В. Ю. Воробьев и др.).

Подобные варианты приступообразно-прогредиентной шизофрении близки к непрерывно текущей вялой шизофрении и являются как бы пе­ реходными между формами с шубообразным и| непрерывным вялым тече­ нием.

С другой стороны, описаны переходные варианты приступообразно­ прогредиентной шизофрении, приближающиеся по своим клиническим особенностям к периодической шизофрении (В. М. Лупандин, В. М. Шаманина, Т. Ф. Пападопулос и др.).

Последние исследования В. М. Лупандина, связанные с сопоставлением

105

Несмотря на возросший интерес к гериатрическим аспектам шизофрении, вызванный значительным увеличением численности больных с психозами позднего возраста, и несмотря на увеличивающееся число соответствующих исследований, изложение особенностей клиники шизофрении в позднем возрасте остается и в настоящее время сложной и трудной задачей. Воз­ никающие при этом трудности касаются не только фактической стороны вопроса, т. е. связаны не только с незавершенностью соответствующих исследований или неполнотой наших знаний в этой области, но и зависят от необходимости осуществления особого научного подхода к исследованию этой проблемы — подхода, адекватного в методологическом отношении и вместе с тем во многом отличающегося от приемов клинического изуче­ ния шизофрении среднего возраста.

К кругу общих вопросов, без обсуждения и учета которых, по нашему мнению, изложение клиники шизофрении в позднем возрасте вряд ли представляется возможным, относятся: 1) общий вопрос о роли возрастного фактора в клинике психических заболеваний, вопрос о предпочтительно­ сти различных клинических проявлений (синдромов) для психозов разных возрастных периодов и о клинико-психопатологическом характере обще­ возрастных особенностей психических расстройств в позднзм возра­ сте; 2) тесно связанный с этими проблемами вопрос о клинических воз­ можностях проведения нозологических разграничений внутри группы психических расстройств позднего возраста и, в частности, вопрос об оп­ ределении взаимоотношений между шизофреническими и другими психо­ зами этого возрастного периода.

Сказанное означает, что изучение клиники шизофрении в позднем во З -

расте неразрывно связано не только с общим учением об этом заболевании, но в равной мере и с основной проблематикой геронтологической пси­ хиатрии и сравнительного исследования психических заболеваний в возраст­ ном аспекте. История изучения гериатрического аспекта шизофрении пока­ зывает, что в основе многочисленных противоречий и разногласий, сущест­ вовавших и существующих в этой области и, в частности, по вопросу об оп­ ределении границ эндогенных психозов в позднем возрасте, лежит прежде всего недостаточный учет взаимосвязанности этих частных клинических вопросов с общей проблематикой геронтологической психиатрии. На со­ временном уровне наших клинических знаний о возрастных психозах ввиду недостаточной очерченяости и систематизации предмета геронтоло­ гической психиатрии всякое клиническое исследование в этой области, в том числе и исследование шизофрении, может проводиться только в срав­ нительном плане путем сопоставления и сравнения проявлений и законо­ мерностей течения как различных функциональных и органических психо­ зов определенного возрастного периода, так и клинических особенностей

107

отдельных заболеваний в зависимости от их манифестации или обострения в разные возрастные периоды. Весь этот комплекс вопросов в какой-то степени должен быть затронут и в данной главе.

Следует, кроме того, заранее напомнить о том, что в соответствии с обшими демографическими сдвигами менялась и продолжает меняться также и проблема шизофрении в позднем возрасте. Если еще 20—30 лет назад, например в период появления известного исследования М. Bleuler (1943), о поздней шизофрении речь шла в основном о клинике шизофренических заболеваний, начинающихся в 40—50 лет, то в настоящее время предметом обсуждения должна являться возможность манифестации или обострения шизофренических психозов в еще более позднем, т. е. старческом, возра­ сте.

К тому же в связи с тем, что процесс удлинения средней продолжитель­ ности жизни и так называемое постарение населения распространяются также и на психически больных (в том числе на популяцию больных шизо­ френией), не менее актуальное значение в настоящее время приобретает вопрос о клинических особенностях шизофрении, начавшейся в среднем возрасте и продолжающейся до старости.

О происшедших в последние десятилетия значительных изменениях в возрастном составе больных шизофренией свидетельствуют, например, данные, которые приводятся Ю. В. Зайко (1966). При сопоставлении про­ токолов вскрытий больных шизофренией в четырех московских психиат­ рических больницах за 1932—1940 гг. (564 протокола) и 1955—1963 гг. (601 протокол) было установлено, что в возрасте до 40 лет в первой серии умерло 72,7% больных, а во второй — только 24,5%; в 1932—1950 гг.

в возрасте старше 50 лет умерло 8,3% больных (47 из 564), а из 601 вскры­ тия в 1955—1963 гг. на возраст старше 50 лет падает 54% вскрытий (325 из 601), в том числе 27% — на возраст старше 60 лети 8,5% — на^возраст старше 70 лет.

Эпидемиологическое исследование популяции больных шизофренией, находящихся на учете в диспансерах трех районов Москвы (с населением почти 700 000 человек), показало, что 38,16% больных этих районов нахо­ дятся в возрасте старше 50 лет, а 12,73% — в возрасте старше 60 лет. Соот­ ветствующие цифры для общего населения Москвы равняются, по данным переписи населения от 15 января 1970 г., 27,1 и 15,2% соответственно. Таким образом, процент больных шизофренией пожилого и старческого возраста существенно не отличается от удельного веса этих возрастных групп в населении. При проведенной в 1970 г. сотрудниками Института психиатрии АМН СССР проверке возрастного состава больных шизофренией, зарегистрированных в диспансере Киевского района Моск­ вы, процент больных шизофренией в возрасте старше 60 лет оказался еще выше; в возрасте 60 лет и старше было 18% и общего числа больных шизо­ френией, находящихся на учете в диспансере.

Таким образом, данные, которыми мы располагаем в отношении сдвигов

ввозрастном составе больных шизофренией, позволяют сделать два вывода:

1)процесс постарения населения распространяется также и на популяцию больных шизофренией, при этом происходит увеличение числа больных старческого возраста, возможно, даже превосходящее удельный вес этих возрастных групп в общем населении; 2) ввиду значительной и, по-види­

мому, увеличивающейся численности больных шизофренией пожилого и старческого возраста приобретают большое значение для учения о шизо­

108

заболевания. Практически важно, что, говоря о клинике пшзофрении в позднем возрасте, мы имеем в виду как клинические свойства поздних манифестных психозов, так и видоизменения, проявляющиеся у соста­ рившихся, но рано заболевших больных.

В главе монографии «Шизофрения. Клиника и патогенез» (1969), посвя­ щенной возрастным изменениям клиники шизофрении, мы подробно остановились на развитии и современном состоянии учения о психозах позднего возраста и, в частности, на развитии учения о шизофрении в позд­ нем возрасте. Этот обзор литературы, который должен был ввести чита­ телей в проблемы, связанные с выделением и разграничением шизофрени­ ческих психозов позднего возраста, мы тогда составили в широком аспекте по тем соображениям, что и исторически, и по существу особенности кли­ ники шизофрении в позднем возрасте могли быть распознаны только путем анализа и сравнительного изучения с другими психическими расстрой­ ствами позднего возраста. В повторении этих данных, естественно, нет необходимости, так как фундаментальных работ, содержащих скольконибудь новые точки зрения пли существенные фактические данные, за это время опубликовано не было. Поэтому мы только кратко резюмируем те основные выводы, которые вытекают из анализа этой большой и противо­ речивой литературы. Вопрос о нозологической природе наблюдающихся в позднем возрасте так называемых функциональных (аффективных, бре­ довых, галлюцинаторно-бредовых и т. п.) психозов, их предположитель­ ных границах, месте шизофрении среди них и взаимоотношениях с други­ ми группами психозов остается нерешенным по сей день. Хотя в послед­ ние десятилетия во многих психиатрических школах заметно усиливается тенденция к отрицанию самостоятельности особых возрастных психозов и одновременно с этим к причислению их к существующим большим груп­ пам эндогенных или органических психозов, все же процесс окончатель­ ного определения клинико-нозологической сущности этих заболеваний еще далек от своего завершения, а различные высказанные по этому поводу мнения отражают скорее субъективную точку зрения, нежели научно обоснованные положения.

Вместе с тем мы убеждены в том, что, несмотря на невозможность окон­ чательного решения ряда клинико-нозологических вопросов психозов позднего возраста, и в этой области достигнуты определенные успехи, добыты новые факты, проливающие некоторый свет на эту проблему и по­ зволяющие смотреть на нее по-иному.

К таким новым аспектам в изучении психических расстройств позднего возраста, имеющим существенное значение также и для учения о шизо­ френии в позднем возрасте, относятся исследования общевозрастных осо­ бенностей психических расстройств в позднем возрасте и сравнительное изучение влияния возрастного фактора на клинические проявления пси­ хических заболеваний. Результаты указанных исследований способствуют повышению уровня и достоверности клинического анализа, а также улуч­ шению возможности диагностической идентификации наблюдающихся клинических картин. По этой причине мы коротко приводим некоторые итоги этих исследований.

Клинические и психопатологические особенности психических рас­ стройств позднего возраста отмечались психиатрами еще во второй поло­ вине прошлого века. За это время были накоплены ^многочисленные наблюдения, касающиеся формы и предпочтительной тематики бреда в позднем возрасте, различных возрастных вариантов меланхолического синдрома, особого характера галлюцинозов позднего возраста и т. д.

109

Однако систематическое изучение особых возрастных свойств, так же как

ипопытки обобщающего осмысления этих данных, предпринимались лишь

впоследние годы и преимущественно советскими психиатрами (С. Г. Шислин, Э. Я. Штернберг и др.). Систематическому сравнительному изучению подвергались различные по своей природе, но сходные по синдромальным проявлениям формы заболевания, возникающие на определенном этапе

онтогенетического развития человека, а именно в инволюционном периоде или в старости. При этом выделялись общие, т. е. более или менее неза­ висимые от нозологической природы заболевания, особенности психопа­ тологической структуры различных синдромов, коюрые оказались харак­ терными именно для психических расстройств определенного возрастного периода. Эти особые свойства, рассматриваемые как общевозрастные, противопоставлялись частным особенностям, в той или другой степени типичным для нозологической природы заболевания. Приведем некоторые примеры таких общевозрастных особенностей, устанавливаемых на уровне синдромов.

Сравнительно хорошо изучены, например, общие особенности психопа­ тологической структуры депрессивных синдромов, возникающих в разные периоды позднего возраста. При этом было показано, что такие черты, как тревожный характер тоскливого настроения, малая выраженность заторможенности, наличие внутреннего беспокойства, ажитации, страхов или тревожных вербигераций, преобладание депрессивных идей отношения или диффузной параноидности над идеями самообвинения и виновности, склонность к тревожным опасениям и ипохондрическим ожиданиям и т.п ., могут наблюдаться в рамках различных заболеваний, манифестирующих в инволюционном возрасте.

При депрессиях старческого возраста — также в относительной неза­ висимости от природы заболевания, в рамках котороиГони развиваются — преобладают другие особенности структуры депрессивного синдрома: оттенки апатии, вялости, недовольства, раздражительности, ворчливости, чувства незаслуженной обиды и т. д. Депрессии позднего возраста обычно не сопровождаются депрессивной самооценкой или депрессивной пере­ оценкой прошлого; в самосознании больных они отражаются не как заслу­ женная кара, а скорее как незаслуженное несчастье, как печальный кон­ траст с прошлой жизнью. При мрачно-пессимистической оценке настоя­ щего, в особенности состояния здоровья и материального положения, прошлое представляется в положительном свете. С возрастом все реже встречаются идеи самоуничижения, самообвинения и нравственной винов­ ности, а чаще наблюдаются соматические жалобы, ипохондрические опа­ сения за собственное здоровье, идеи материальной неустроенности или обнищания. Имеется основание думать, что эти возрастные особенности, признаки «измельчания» депрессии, которая в меньшей степени, чем в мо­ лодости, затрагивает самосознание и самооценку больного, связаны с воз­ растными изменениями психической деятельности, детермнированными биологическими процессами возрастной инволюции, отражают своего рода «возрастную переоценку ценностей».

Общевозрастные особенности бредовых расстройств, отмечающиеся при разных заболеваниях позднего возраста, касаются развития, преоб­ ладающей формы и предпочтительной тематики бреда. В молодом возрасте кристаллизации бреда обычно предшествуют такие изменения психической деятельности, которые в разном виде затрагивают существование личности в целом, ее самосознание, чувство активности «Я» по от­ ношению к окружающему миру; в позднем же возрасте бредовые идеи

110