3 курс / Патологическая физиология / ТИПОВЫЕ_НАРУШЕНИЯ_ОБМЕНА_ВЕЩЕСТВ

У пациентов с ИНСД предрасположенность к диабету имеет полигенный характер. При наличии СД у одного из родителей соотношение их больных детей к здоровым может составлять 1:1.

Женский пол.

Повторные стресс-реакции. Они сопровождаются стойким повышением в крови уровней контринсулярных гормонов.

Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность возникновения диабета в

20-30 раз.

Патогенез сахарного диабета при дефиците инсулина

При дефиците инсулина развивается ИЗСД. Основные звенья патогенеза инсулиновой недостаточности приведены на рисунке 6

Патогенные факторы

Повреждение β-клеток поджелудочной железы

Подавление процессов

Рис. 6. Основные звенья патогенеза инсулиновой недостаточности.

При дефиците инсулина происходит:

повреждение и гибель β-клеток островков Лангерганса,

уменьшение суммарной массы β-клеток,

подавление синтеза и выделения в кровь инсулина из повреждённых β-клеток.

Вбольшинстве случаев (возможно, даже во всех) патогенез инсулиновой недостаточности имеет общее звено: развитие иммуноагрессивного процесса. Этот процесс обычно длится несколько лет и сопровождается постепенной деструкцией β-клеток.

Симптомы диабета, как правило, появляются при разрушении примерно 75-80% β-клеток. Они могут проявляться и ранее на фоне различных «провоцирующих» состояний (болезней, интоксикаций, стрессов, расстройств углеводного обмена, переедания, других эндокринопатий). Оставшиеся 20-25% клеток разрушаются обычно в течение следующих 2-3 лет.

Упогибших от сахарного диабета пациентов масса поджелудочной железы составляет в среднем 40 г (при 80-85 г в норме). При этом масса β-клеток ничтожно мала либо не определяется (у здоровых лиц около 850 мг).

Главные этапы механизма развития иммуноагрессивного варианта СД приведены на рис. 7.

21

Внедрение в организм чужеродного антигена

Процессинг и презентация Аг лимфоцитам

Образование Ат и цитотоксических лимфоцитов

Рис. 7. Главные этапы механизма развития иммуноагрессивного варианта СД

Внедрение в организм генетически предрасположенных к сахарному диабету лиц носителя чужеродного Аг. Наиболее часто это вирусы, реже – другие микроорганизмы.

Поглощение чужеродного Аг антигенпредставляющими клетками, процессинг Аг и представление его в сочетании с Аг HLA (презентация) хелперным Т-лимфоцитам.

Образование иммунных Aт и активированных специфических лимфоцитов против чужеродного Аг.

Действие Aт и активированных лимфоцитов на:

чужеродный Аг: разрушение его и элиминация из организма при участии фагоцитов;

антигенные структуры β-клетки, имеющие сходное строение с чужеродным Аг (допускают, что таким эндогенным Аг, похожим на чужеродный, может быть белок с Мг 64 кД);

клетки, содержащие такие Аг, подвергаются атаке со стороны системы иммунобиологического надзора организма, воспринимающей собственные Аг за чужеродные. Этот феномен обозначается как «перекрестная иммунная реакция». В ходе этой реакции β-клетки разрушаются, а отдельные белки денатурируются и становятся аутоантигенными.

Поглощение, процессинг и презентация лимфоцитам как чужеродных Аг, так и вновь образовавшихся аутоантигенов β-клеток моноцитами/макро-фагами.

Аг стимулируют хелперные Т-лимфоциты и как следствие – выработку специфических Ig и дифференцировку цитотоксических Т-лимфоцитов. Иммунная аутоагрессия против собственных β- клеток усиливается. Нарастает масштаб повреждения островкового аппарата.

Миграция в регионы повреждённых и разрушенных β-клеток ПЖ фагоцитов.

22

Цитолитический эффект лейкоцитов на β-клетки посредством ферментов лизосом, генерации

большого количества активных форм О2, свободных радикалов органических веществ, активации липопероксидного процесса, цитокинов (γ-ИФН, ФНОα, ИЛ-1).

Разрушение β-клеток сопровождается высвобождением из них «чужих» для иммунной системы белков (в норме они находятся только внутриклеточно и в кровь не попадают): теплового шока, цитоплазматических ганглиозидов, проинсулина.

Поглощение макрофагами указанных цитоплазматических белков β-клеток, процессинг их и представление лимфоцитам. Это вызывает следующий эпизод иммунной атаки с разрушением дополнительного числа β-клеток. При уменьшении их массы до 75-80% от нормальной «внезапно» появляются клинические признаки СД.

Признаки активации системы иммунного надзора по отношению к β-клеткам со временем могут исчезать. По мере гибели β-клеток уменьшается и стимул к реакции иммунной аутоагрессии. Так, уровень Aт к Аг β-клеток значительно снижается через 1-1,5 года после их первого обнаружения.

Патогенез СД при недостаточности эффектов инсулина

Реализация различных вариантов патогенеза сахарного диабета при недостаточности эффектов инсулина происходит при нормальном или даже повышенном его синтезе и инкреции в кровь (при этом развивается ИНСД).

Контринсулярные факторы

Инсулиназа. Механизмы активации инсулиназы:

увеличение содержания в крови глюкокортикоидов и/или СТГ (что нередко наблюдается у пациентов с СД);

дефицит ионов цинка и меди, в норме снижающих активность инсулиназы;

Поскольку инсулиназа начинает интенсивно синтезироваться гепатоцитами в пубертатном периоде, этот механизм является одним из важных звеньев патогенеза юношеского диабета.

Протеолитические ферменты. Они могут поступать из обширных очагов воспаления и разрушать инсулин (например, при флегмоне, перитоните, инфицировании ожоговой поверхности).

AT к инсулину крови.

Вещества, связывающие молекулы инсулина и тем самым блокирующие взаимодействие инсулина с рецепторами. К ним относятся:

Плазменные ингибиторы инсулина белковой природы (например, отдельные фракции α- и β- глобулинов).

Инсулин, связанный с плазменными белками, не проявляет активности во всех тканях, исключая жировую. В последней создаются условия для отщепления белковой молекулы и контакта инсулина со специфическими рецепторами.

β-Липопротеины (β -ЛП). Синтез β -ЛП в повышенном количестве отмечается у пациентов с гиперпродукцией СТГ.

β -ЛП образуют с инсулином крупномолекулярный комплекс, в составе которого инсулин не способен взаимодействовать с его рецептором.

Устранение или снижение эффектов инсулина на ткани-мишени

Устранение или снижение эффектов инсулина на ткани-мишени достигается благодаря ги-

пергликемизирующему эффекту избытка гормонов – метаболических антагонистов инсулина. К ним относятся катехоламины, глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ и йодсодержащие тиреоидные гормоны.

Длительная и значительная гипергликемия стимулирует повышенное образование инсулина β-клетками. Однако этого может быть недостаточно для нормализации глюкозы плазмы крови, так как продолжительная гиперактивация островков ПЖ ведёт к повреждению β-клеток.

Инсулинорезистентность

Нарушение реализации эффектов инсулина на уровне клеток-мишеней известно как инсулинорезистентность. Известны рецепторные и пострецепторные механизмы этого феномена.

23

Рецепторные механизмы:

«Экранирование» (закрытие) инсулиновых рецепторов Ig. Последние специфически реагируют с белками самих рецепторов и/или перирецепторной зоны. Молекулы Ig при этом делают невозможным взаимодействие инсулина и его рецептора. В этих условиях сам рецептор и мембраны клетки не повреждаются.

Гипосенситизация клеток-мишеней к инсулину. Она обусловлена длительным повышением концентрации инсулина в крови и в интерстиции.

Гипосенситизация клеток является результатом увеличения на поверхности клеток числа низкоаффинных рецепторов к инсулину и/или уменьшения общего числа инсулиновых рецепторов.

Гипосенситизация наблюдается у лиц, страдающих перееданием, что вызывает гиперпродукцию инсулина.

Деструкция и/или изменение конформации рецепторов инсулина обусловливаются:

o противорецепторными Aт, синтезирующимися при изменении структуры рецептора (например, в результате присоединения к нему в виде гаптена лекарственных средств или токсина);

o избытком свободных радикалов и продуктов липопероксидного процесса при гипоксии, дефиците антиоксидантов – токоферолов, аскорбиновой кислоты и др.;

o дефектами генов, кодирующих синтез полипептидов инсулиновых рецепторов.

Пострецепторные механизмы:

Нарушения фосфорилирования протеинкиназ клеток-мишеней, что нарушает внутриклеточные процессы «утилизации» глюкозы.

Дефекты в клетках-мишенях трансмембранных переносчиков глюкозы. Они мобилизуются в момент взаимодействия инсулина с его рецептором на мембране клетки. Недостаточность трансмембранных переносчиков глюкозы выявляется у пациентов с СД в сочетании с ожирением.

Проявления сахарного диабета

СД проявляется двумя группами взаимосвязанных расстройств: 1) нарушениями обмена веществ и 2) патологией тканей, органов, их систем. Это приводит к расстройству жизнедеятельности организма в целом. У пациентов с СД выявляются признаки нарушений всех видов метаболизма, а не только углеводного, как следует из его названия.

Нарушения обмена веществ при сахарном диабете

Нарушения обмена веществ при СД приведены на рисунке 8.

Углеводный обмен

Нарушения углеводного обмена клинически проявляются гипергликемией, глюкозурией и гиперлактатацидемией.

Гипергликемия. Глюкоза плазмы крови у пациентов с СД превышает норму. Если содержание глюкозы натощак постоянно выше 7,7 ммоль/л, то это считают признаком снижения толерантности к глюкозе; выше 11 ммоль/л – возможным симптомом СД. У нелеченых пациентов глюкоза плазмы крови может повышаться в среднем до 22 ммоль/л, а в прекоматозных состояниях – до 44

ммоль/л и более. Причины гипергликемии:

Недостаточность или отсутствие эффектов инсулина в клетках-мишенях как стимулирующих (транспорт глюкозы в клетки, синтез гликогена из глюкозы, окисление глюкозы в циклах трикарбоновых кислот и пентозомонофосфатном, липонеогенез из углеводов), так и тормозящих (глюконеогенез и гликогенолиз).

Нарушение экскреторной функции почек, в том числе выведения глюкозы (как результат диабетической нефропатии).

Глюкозурия. В норме глюкоза в моче не определяется. Она появляется только после превышения её физиологического почечного порога, составляющего около 9,9 ммоль/л. Этот порог под-

24

вержен индивидуальным вариациям, с возрастом он повышается. В связи с этим тест на глюкозурию является лишь ориентиром для допущения гипергликемии. Причины глюкозурии:

гипергликемия, превышающая порог для глюкозы;

нарушение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах.

Основные проявления нарушений обмена веществ при СД

Рис. 8. Нарушения обмена веществ при сахарном диабете.

Гиперлактатацидемия. Гиперлактатацидемия – увеличение концентрации молочной кислоты в крови выше нормы (более 1,3 ммоль/л). Причины:

торможение окислительного катаболизма лактата в цикле Кребса,

нарушение ресинтеза гликогена из лактата.

Обмен белков

Нарушения белкового обмена при СД характеризуются гиперазотемией, повышением уровня остаточного азота в крови, азотурией.

Гиперазотемия. Гиперазотемия – увеличение содержания в крови азотистых соединений (продуктов метаболизма белка) выше нормы. Азот белка в норме составляет 0,86 ммоль/л, общий азот – 0,87 ммоль/л. Причины:

усиление катаболизма белка,

активация процесса дезаминирования аминокислот в печени в связи с интенсификацией глюконеогенеза.

Остаточный азот. При СД в крови повышен уровень небелкового азота (остаточного азота) выше нормы (более 30 ммоль/л). Небелковый азот представлен азотом мочевины, аминокислот, мочевой кислоты, креатинина, аммиака. Причина: усиление деструкции белков, главным образом в мышцах и печени.

Азотурия. Причина: повышение концентрации азотсодержащих продуктов в крови и экскреции их с мочой.

25

Жировой обмен

Нарушения жирового обмена проявляются гиперлипидемией, кетонемией, кетонурией.

Гиперлипидемия. Для СД характерна гиперлипидемия – увеличение содержания в крови уровня общих липидов выше нормы (более 8 г/л).

Причины гиперлипидемии:

активация липолиза в тканях,

торможение утилизации липидов клетками,

интенсификация синтеза холестерина из кетоновых тел,

торможение транспорта высших жирных кислот в клетки,

снижение активности ЛПЛазы.

Кетонемия. Кетонемия – повышение концентрации в крови кетоновых тел выше нор-мы (более 2,5 мг%). К кетоновым телам относят ацетон, ацетоуксусную и β-оксимасляную кислоты. Кетонемия, как правило, развивается при СД 1 типа. Суммарное содержание кетоновых тел в крови может превышать 30-50 мг%. Причины:

активация липолиза,

интенсификация окисления высших жирных кислот в клетках,

торможение синтеза липидов,

подавление окисления ацетил-КоА в гепатоцитах (в цикле Кребса) с образованием кетоновых тел.

Кетонурия. Кетонурия – выделение кетоновых тел из организма с мочой – считается симптомом неблагоприятного течения СД. Причина кетонурии – высокая концентрация в крови кетоновых тел, которые хорошо фильтруются в почках.

Водный обмен

Нарушения обмена воды при СД проявляются полиурией и полидипсией.

Полиурия. Полиурия – образование и выделение мочи в количестве, превышающем норму (в обычных условиях 1000-1200 мл в сутки). При СД суточный диурез достигает 4000-10 000 мл. При-

чины:

Гиперосмия мочи, обусловленная выведением избытка глюкозы, азотистых соединений, кетоновых тел, ионов и других осмотически активных веществ. Это стимулирует фильтрацию жидкости в клубочках и тормозит её реабсорбцию в канальцах почек.

Нарушение экскреции и реабсорбции жидкости в почках, вызванное диабетической невропатией.

Полидипсия. Полидипсия – повышенное потребление жидкости как результат патологической жажды. Причины:

Гипогидратация организма в результате полиурии.

Гиперосмия крови в связи с гипергликемией, азотемией, кетонемией, гиперлактатацидурией, повышением содержания отдельных ионов. Осмоляльность сыворотки крови превышает норму. Обычно она более 300 мосмоль/кг.

Сухость слизистой оболочки рта и глотки, вызванная подавлением функции слюнных желёз.

Клинические симптомы диабета: o Сухость кожи.

o Постоянное ощущение жажды.

o Частое мочеиспускание при условии отсутствия заболеваний почек и мочевыводящих путей. o Кратковременные или длительные периоды снижения остроты зрения.

o Резкое снижение массы тела.

o Периодический зуд кожи и слизистых.

Однако по одним этим симптомам выставить диагноз сахарный диабет невозможно, необходимо проведение лабораторных анализов.

26

Лабораторные симптомы диабета

Первичная диагностика основывается на двух анализах: определение уровня глюкозы крови натощак и определение уровня глюкозы в моче.

Анализ крови на глюкозу – норма и патология. В норме уровень сахара в крови может варьировать в пределах 3,3-6,6 ммоль/л. После приема пищи уровень сахара может временно повышаться, но его нормализация происходит в течение 2-х часов после приёма пищи. Потому, выявление уровня сахара крови выше 6,6 ммоль/л может свидетельствовать о сахарном диабете или о лабораторной ошибке – других вариантов быть не может.

Анализ мочи на глюкозу – является достоверным диагностическим лабораторным методом выявления сахарного диабета. Однако отсутствие сахара в моче не может быть свидетельством отсутствия заболевания. В то же время наличие сахара в моче свидетельствует о достаточно тяжёлом течении заболевания с уровнем сахара в крови не менее 8,8 ммоль/л. Дело в том, что почки, проводя фильтрацию крови, имеют способность возвращать глюкозу из первичной мочи обратно – в кровеносное русло. Однако в том случае если концентрация глюкозы в крови превышает определенные значения (почечный порог), глюкоза частично остается в составе мочи. Именно с этим явлением связано большинство симптомов диабета – повышенная жажда, повышение мочевыделения, сухость кожи, потеря резкая в весе в результате обезвоживания организма. Всё дело в том, что растворенная в моче глюкоза благодаря осмотическому давлению тянет за собой воду, приводя к описанный выше симптомам.

Дополнительные методы диагностики сахарного диабета и динамики забо-

левания. В ряде случае выявление повышенного уровня сахара в крови или обнаружение сахара в моче не даёт достаточно оснований врачу для выставления диагноза и назначения адекватного лечения. Для того чтобы представить более полную картину всего происходящего в организме пациента необходимо проведение дополнительных исследований. Эти обследования помогут выявить длительность повышенного уровня глюкозы крови, уровень инсулина, при котором наблюдается нарушение углеводного обмена, своевременно выявить образование ацетона и принять своевременные меры для лечения данного состояния.

Дополнительные исследования, проводимые при СД:

1.Теста на толерантность к глюкозе.

2.Определение уровня инсулина крови

3.Определение уровня ацетона в моче.

4.Определение уровня гликозилированного гемоглобина крови.

5.Определение уровня фруктозамина крови.

Тест на толерантность к глюкозе производится для того, чтобы выявить, как работает поджелудочная железа в условиях нагрузки, каковы её резервы. Это обследование позволяет уточнить тип сахарного диабета, выявить скрытые формы сахарного диабета (или так называемый предиабет) и помогает в назначении оптимальной схемы лечения.

Исследование производится в несколько этапов:

Подготовка к обследованию требует обращения в медицинский кабинет с утра натощак (последний прием пищи быть не менее чем за 10 часов перед обследованием). Применение препаратов влияющих на уровень глюкозы крови должно быть прекращено заблаговременно. Режим труда и отдыха, питания, сна и бодрствования должен оставаться прежним. В день обследования потреблять пищу, жидкости, содержащие сахара и любые органические соединения запрещено. Позавтракать можно поле окончания теста.

1.Забор крови для определения уровня глюкозы перед проведением глюкозной нагрузки. В том случае, если уровень глюкозы крови превышает 6,7 ммоль/л, тест не производится – в этом нет необходимости. В этом случае нарушение обменных процессов очевидно.

2.Пациенту предлагается в течение 10 минут выпить стакан (300 мл) жидкости с растворенными в них 75 гр. глюкозы.

3.Производится серия заборов крови для определения уровня сахара крови через час после приёма глюкозы и повторное обследование спустя 2 часа. В ряде случаев производится исследование крови на глюкозу спустя 30, 60, 90 и 120 минут после приёма глюкозы.

27

4.Интерпретация результатов – для этого можно построить график изменения концентрации глю-

козы при тестировании.

В норме показатель уровня глюкозы крови перед приемом жидкости должен быть менее 6,7 ммоль/л, а спустя 30-90 минут после приема уровень не должен превышать 11,1 ммоль/л, спустя 120 минут значения лабораторных показателей должны нормализоваться на отметках ниже 7,8 ммоль/л.

Если показатель уровня сахара крови перед тестированием был ниже 6,7 ммоль/л, спустя 3090 минут показатель был выше 11,1 ммоль/л, а через 120 минут снизился до значений менее 7,8 ммоль/л, то это свидетельствует о снижении толерантности глюкозе. Такие пациенты нуждаются в дополнительных обследованиях.

Если показатель уровня сахара крови перед тестированием был ниже 6,7 ммоль/л, спустя 3090 минут показатель был выше 11,1 ммоль/л, а через 120 минут не снизился до значений менее 7,8 ммоль/л, то эти показатели свидетельствуют о том, что у пациента имеется сахарный диабет и он нуждается в дополнительных обследованиях и наблюдении со стороны врача эндокринолога.

Определение уровня инсулина крови, норма инсулина. Инсулин крови определяется натощак. При этом необходимо исключить прием любых медикаментозных препаратов влияющих на уровень данного гормона, вести обычный образ жизни: питание, режим труда и отдыха. Нормальные значения уровня инсулина натощак – от 3 до 28 мкЕд/мл. Повышение этих значений может свиде-

тельствовать о наличии диабета или метаболического синдрома. Повышенный уровень инсулина при повышенном уровне глюкозы характерен для СД 2 типа. В его лечении наиболее хороший эффект имеют неинсулиновые препараты, диета и нормализация веса.

Определение уровня ацетона в моче. Нарушение обменных процессов глюкозы приводит к тому, что для восполнения энергетических потребностей организма включается механизм расщепления большого количества жиров, а это ведёт к повышению уровня кетоновых тел в крови. Ацетон оказывает токсическое действие на организм, потому почки отчаянно пытаются его вывести с мочой, лёгкие выводят его с выдыхаемым воздухом.

Для определения ацетона мочи необходимо воспользоваться специальными тест полосками, которые изменяют свой цвет при контакте с ацетоном мочи.

Выявление ацетона в моче свидетельствует о плохой динамике заболевания, что требует скорейшего обращения к врачу эндокринологу и принятия срочных мер.

Определение уровня гликозилированного гемоглобина крови. Гликозилирован-

ный гемоглобин – это одно из последствий длительного повышения уровня сахара крови. Дело в том, что кратковременное повышение уровня глюкозы крови не приводит к формированию стойкого соединения глюкозы и гемоглобина. В норме уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1) составляет 5,5-7,6 % от общего гемоглобина. Разрушение гликозилированного гемоглобина происходит одновременно с обновлением эритроцитов, которые разрушаются в селезенке каждые 3 месяца. Потому уровень гликозилированного гемоглобина отражает то, каким уровень глюкозы крови был не на момент обследования, а в трехмесячный промежуток времени, который предшествовал исследованию. Забор крови для обследования производится в произвольном порядке и никакой предварительной подготовки к обследованию не требует.

Нормой содержания этого вещества в крови будет: 4,5-6,5% от содержания обычного гемоглобина.

Повышение уровня гликозилированного гемоглобина указывают на:

1)сахарный диабет

2)дефицит железа.

28

Понижение уровня гликозилированного гемоглобина указывает на:

1)гипогликемию

2)гемолитическую анемию

3)кровотечения или переливание крови.

Интерпретация результатов исследования гликозилированного гемоглобина:

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 5,5-7,6% свидетельствует о том, что предшествовавшие обследованию 3 месяца уровень глюкозы крови был в пределах нормы.

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 7,0-9,0% свидетельствует, что в течение 3-х месяцев была хорошая компенсация сахарного диабета.

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 9,0-10,5% свидетельствует об удовлетворительной компенсации диабета.

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 10,5-13,0% свидетельствует о неудовлетворительной компенсации – это требует внесение коррекции в схему лечения.

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 13,0-15% - декомпенсированный обмен веществ. Это неблагоприятный признак заболевания. Потому врач-эндокринолог должен оставить пациента под наблюдением и после 3-х месячного лечения согласно измененной схеме повторить обследование.

Определение уровня фруктозамина крови. Данная лабораторная диагностика позво-

ляет выявить количество альбумина крови связанного с глюкозой. Это исследование позволяет отслеживать динамику компенсации уровня глюкозы за последние 2-3 недели. Метод важен в деле определения эффективности назначенной схемы лечения. Плохие результаты свидетельствуют о том, что назначенное лечение не достигло поставленной задачи – нормализации уровня сахара крови, требуется его коррекция. Специальной подготовки для проведения исследования не требуется.

Нормальные значение фруктозамина крови составляют 205-285 мкмоль/л. В случае вы-

явления повышенного уровня фруктозамина крови врач эндокринолог должен изменить схему лечения или дозировку назначенных препаратов. Так же это может свидетельствовать о том, что пациент не соблюдает назначенных медицинских рекомендаций.

Осложнения сахарного диабета

При СД поражаются все ткани и органы, хотя и в разной степени. В наибольшей мере повреждаются сердце, сосуды, нервная система, почки, ткани глаза, система ИБН. Это проявляется кардиопатиями, ангиопатиями, нейро- и энцефалопатиями, нефропатиями, снижением остроты зрения и слепотой, комами и другими расстройствами. Их обозначают как осложнения сахарного диабета.

Осложнения сахарного диабета – патологические процессы и состояния, не обязательные для него, но обусловленные либо причинами диабета, либо расстройствами, развившимися при СД.

Осложнения сахарного диабета подразделяют на острые и хронические (рис. 9).

Остро протекающие («острые осложнения диабета»): диабетический кетоацидоз, чреватый развитием ацидотической комы; гиперосмолярная (некетоацидотическая) и гипогликемическая кома.

Длительно (хронически) протекающие («поздние осложнения диабета»): ангиопатии, невро-

патии, энцефалопатии, нефропатии, снижение активности факторов ИБН, другие осложнения (остео- и артропатии, катаракта).

Остро протекающие осложнения сахарного диабета

Эти осложнения СД обычно возникают под влиянием провоцирующих факторов. Наиболее частые причины – неправильная инсулинотерапия (нарушения расчёта необходимого количества вводимого инсулина), стресс-реакции, развитие других заболеваний.

Диабетический кетоацидоз, кетоацидотическая кома

Диабетический кетоацидоз характерен для СД 1 типа. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома относятся к числу основных причин смерти пациентов с диабетом. Не менее 27% больных с этими осложнениями погибают в коме.

29

Причины диабетического кетоацидоза

Недостаточное содержание в крови инсулина и/или его эффектов.

Повышение концентрации и/или выраженности эффектов контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов, СТГ, кортизола, тиреоидных).

Осложнения сахарного диабета

Энцефалопатии

Ретинопатии

Рис. 9. Осложнения сахарного диабета

Факторы риска развития диабетического кетоацидоза

Наиболее часто диабетический кетоацидоз наблюдается у пациентов при невозможности введения лечебной (заместительной) дозы инсулина или его недостаточной дозе, стресс-реакциях, хирургических вмешательствах, травмах, злоупотреблении алкоголем, беременности, возникновении других заболеваний.

Механизм развития диабетического кетоацидоза включает несколько звеньев:

1)существенная активация глюконеогенеза, протекающая на фоне стимуляции гликогенолиза, протеолиза и липолиза;

2)нарушение транспорта глюкозы в клетки, ведущее к нарастанию гипергликемии;

3)стимуляция кетогенеза с развитием ацидоза.

Активация глюконеогенеза является результатом: недостатка эффектов инсулина; избыт-

ка эффектов глюкагона. Последнее обусловливает: снижение содержания фруктозо-2,6-дифосфата и как следствие – торможение реакций гликолиза и активацию глюконеогенеза; увеличение глюкозы плазмы крови.

Нарушение транспорта глюкозы в клетки в результате гипоинсулинизма. Результатом активации глюконеогенеза и торможения усвоения глюкозы клетками является нарастающая гипергликемия.

Стимуляция кетогенеза. Этапы образования кетоновых тел (КТ) при СД представлены на рисунке 10.

30