5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

С.Внедрение в отдельных странах реформ в сфере государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи: описание и анализ

Вэтом разделе мы сосредоточимся на более подробном анализе опыта проведения в отдельных странах реформ в сфере государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи. Мы рассмотрим процессы реформирования, чтобы лучше понять, что, почему и каким образом было изменено. Рассмотрение результатов и связей этих изменений с реформами в других сферах системы финансирования — объединения и закупок, — а также с другими изменениями в здравоохранении в целом помогает нам понять основные причины успехов и неудач.

i.Венгрия: правовые и политические проблемы на пути

к эффективному реформированию

Венгрия унаследовала обязательства по предоставлению практически комплексного набора медицинских услуг, в котором практически все услуги были бесплатными за исключением очень низких со-плате- жей за медикаменты, предметы медицинского назначения и протезы. В первые годы реформ здравоохранения, включая восстановление системы социального медицинского страхования, правительство разработало список включаемых в ОМС услуг, который охватывал практически все услуги, за исключением небольшого числа услуг, включаемых в негативный список (Government of Hungary 1992a). Со-платежи за отпускаемые по рецепту лекарства, предметы медицинского назначения, санатор- но-курортное лечение, процедуры для эстетических и рекреационных целей были значительно увеличены (Government of Hungary 1992b). Несмотря на это, государственные обязательства по предоставлению медицинской помощи не были сбалансированы с имеющимися ресурсами. Напряженность между возросшим спросом на медицинские услуги, обязательствами по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью и имеющимися ограниченными ресурсами требовала проведения дальнейших реформ. Однако вопросы этого дисбаланса решались косвенными путями, посредством введения листов ожидания, сокращения услуг и использования неформальных платежей.

К 1995 г. ФМС столкнулся с серьезным дефицитом, который в итоге вызвал уменьшение объема и дальнейшее снижение глубины государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи. В то же время правительство приняло пакет законов по стабилизации экономики, часть из которых ограничили натуральные и денежные льготы (Government of Hungary 1995). Эти усилия привели к тому, что оппозиционные партии попытались доказать неконституционность реформ набора гарантированных медицинских услуг. Однако эти попытки не увенчались успехом. Конституционный суд постановил, что право на

214 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

здоровье должно быть интерпретировано в рамках экономических показателей страны, и это не означает, что все медицинские услуги должны предоставляться бесплатно в рамках социального медицинского страхования. После этого в 1997 г. был введен закон и приняты соответствующие нормативные акты, которые послужили основой для определения существующей в настоящее время программы социального страхования. В этих документах определяются, какие медицинские услуги являются бесплатными, на какие услуги распространяются со-платежи и какие не включаются в программу ОМС. Однако, как и предыдущие попытки, эти изменения оказались недостаточными, так как по-прежнему применялись неформальные платежи (Gaál 2004).

Совсем недавно Венгрия столкнулась с проблемой дисбаланса между обязательствами системы ОМС и имеющимися ресурсами, связанными с дефицитом государственного бюджета, который в 2006 г. достиг почти 10 % ВВП. Основные направления реформ государственных гарантий в сфере предоставления медицинской помощи в 2006–2007 гг. заключаются в уменьшении глубины охвата путем расширения разделения затрат. Эти меры были обусловлены в основном финансовым кризисом, но МЗ предполагало, что увеличение официального разделения затрат также будет способствовать сокращению неформальных платежей. Новые реформы гарантированного набора медицинских услуг ввели «плату за посещение» (невысокий фиксированный со-платеж) для каждого пациента при посещении врача и фиксированную плату за каждый день пребывания в больнице. Если человек предпочитает идти в больницу или к врачу, к которому он не был направлен, он должен оплатить 30% от стоимости услуг по совместному страхованию. Совместное страхование для наиболее распространенных медикаментов было увеличено с 50 до 75%. Опять же, эти меры носили противоречивый характер и вызвали реакцию оппозиционных партий. По поводу вновь введенных со-платежей за врачебное посещение и за стационарное лечение был проведен референдум, на котором более 80 % поддержали отмену этих изменений (National Election Office 2008).

В Венгрии право на здоровье не интерпретируется как безусловное право и правительство имеет право осуществлять реформы по сокращению своих гарантий в сфере здравоохранения, направленные на нахождение баланса между обязательствами и имеющимися ресурсами. Тем не менее значительное прямое сокращение страхового пакета было трудно реализовать. Хотя финансовые трудности заставили правительство рассмотреть реформирование гарантированного набора медицинских услуг, направленное на обеспечение баланса обязательств с ресурсами, конституционные, правовые и, главным образом, политические препятствия сдерживали реализацию реформы — ситуация, которая не ограничена Венгрией. Прямое сокращение гарантированного набора медицинских услуг оказалось непопулярным, так что не удивительно, что сокращение льгот и введение разделения затрат до сих пор было незначительным, за исключением лекарственных средств и товаров медицинского назначения.

ii. Словения: сочетание инструментов и управление компромиссами

Словения ввела механизмы разделения затрат для услуг, включенных

впрограмму ОМС, в 1992 г., в основном в форме совместного страхования (в диапазоне 15–95 % от расходов). Программа ОМС предусматривает бесплатное предоставление услуг (освобождение от совместного страхования) для отдельных социальных групп (например, дети и подростки (если они проходят дневную форму обучения), неимущие), в набор этих услуг включаются первичная, вторичная и третичная помощь, а также уход (в том числе уход на дому и уход в учреждениях социальной сферы). Кроме того, некоторые услуги, такие как пластическая хирургия и некоторые лекарства, были исключены из программы ОМС (Albreht et al. 2002).

Введение разделения затрат было связано с дополняющим частным медицинским страхованием для смягчения возможных негативных последствий повышения уровня частных платежей граждан в момент получения медицинской помощи73. В 2004 г. частное ДМС охватывало

примерно 94 % из тех, кому необходимо оплачивать совместное страхование в государственной системе74 (Tajnikar and Došenovič 2005). При этом на долю ДМС приходилось около 13 % общих расходов на здравоохранение, в то время как личные расходы пациентов в момент получения медицинской помощи составляли около 10 % (WHO 2008). 98 % расходов частных медицинских страховых компаний покрывали совместное страхование, осуществляемое в рамках государственной системы. В силу широкого распространения дополняющего ДМС этот комплекс мер оказался достаточно успешным в достижении высокой степени финансовой защиты в рамках ограниченных государственных расходов.

Хотя в Словении появились различные варианты охвата и политики обеспечения права на медицинскую помощь, оказалось, что правительство придерживалось исходного концептуального проекта реформ и выполнило необходимые корректировки, требуемые вследствие изменений финансового и политического контекста. В результате охват населения в Словении является всеобщим (100 % степень) и включает

всебя комплексный пакет услуг, но со значительным разделением затрат на медикаменты и большинство амбулаторных и стационарных услуг (Markota et al. 1999). Словения приступила к проведению реформ

всамом начале переходного периода, и с самого начала четко следовала стратегии значительного уменьшения глубины, наряду с политикой поддержки рынка частного добровольного страхования в целях обеспечения финансовой защиты от высокого уровня соучастия граждан в оплате медицинской помощи.

73В целом опыт Словении с реформами дополняющего ДМС рассматривается с точки зрения объема в главе 11; здесь мы акцентируем внимание конкретно на взаимодействии с разделением затрат.

74Это составило 76 % всего населения.

216 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Проект и подход к реализации реформ программы ОМС в Словении оказались успешными в сокращении глубины социального медицинского страхования тем, что оказали лишь незначительное воздействие на доступ к медицинской помощи и финансовой защите. Поскольку реформы означали переход от налогообложения заработной платы к дополняющим страховым премиям с фиксированной ставкой, они, вероятно, имели негативное влияние на равенство в финансировании. Но это оказалось политически приемлемым компромиссом, учитывая положительный эффект от реформ в контексте равного доступа и финансовой защиты и одновременно сдерживание роста государственных расходов на здравоохранение. Хотя эти реформы в Словении были политически сложными по нескольким причинам, уступки были незначительными, и правительство не отступило от изначального проекта.

iii. Украина: ориентированные на конституцию и декларативные реформы

Украина изначально сохранила советскую налоговую систему, обещая всеобъемлющий набор бесплатных общедоступных услуг, предоставляемый в государственных учреждениях здравоохранения, которыегарантируютсяКонституцией1996г.(статья49):«В государственных и муниципальных медицинских учреждениях медицинская помощь оказывается бесплатно». Экономический кризис после обретения независимости привел к несоответствию имеющихся ресурсов и конституционных обязательств по предоставлению бесплатной помощи (UNICEF 2003). Это заставило правительство искать пути для сокращения государственных гарантий. Поэтому в 1996 г. Кабинет министров ввел официальную плату за ряд услуг, предоставляемых в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, но регулирование этих платежей было нечетким. Медицинские учреждения использовали предоставленное право взимать плату за услуги конъюнктурно, что привело к снижению прозрачности и увеличению финансовых барьеров в доступности к медицинской помощи (Lekhan, Rudiy and Nolte 2004).

Ограниченная доступность и отсутствие четких границ между бесплатными и платными услугами вызвали большое недовольство среди населения. В 1998 г. решением Конституционного суда постановление правительства 1996 г. было признано неконституционным. Решение суда также требовало разработки «государственных гарантий», отражающих набор бесплатных медицинских услуг, предоставляемых в государственных и муниципальных учреждениях. Позже в 2001 г. действия правительства были ограничены принятым парламентом Бюджетным кодексом, который определял учреждения здравоохранения как «бюджетные учреждения». Это положение возлагало на местные и региональные органы управления ответственность за финансирование по постатейной смете расходов сети го-

сударственных учреждений здравоохранения, находящихся под их юрисдикцией75.

Пытаясь пересмотреть государственные обязательства в сфере предоставления бесплатных медицинских услуг с учетом бюджетных и конституционных ограничений, правительство разделило все медицинские услуги на два списка. В одном списке определяются те услуги, которые оплачиваются за счет государства и должны предоставляться бесплатно в государственных медицинских учреждениях (Government of Ukraine 2002). Во втором списке указываются все услуги, которые не могут финансироваться из бюджета (государственного или муниципального) и должны оплачиваться либо пациентом, либо третьей стороной. Правительство определило категории населения, которые были освобождены от платежей. Однако это решение не сопровождалось соответствующим выделением бюджетных средств, и, таким образом, были даны не обеспеченные финансированием обязательства, которые смещали финансовую ответственность за эти услуги на поставщиков. По сути, эти меры были попыткой предложить универсальную широту охвата для набора услуг с ограниченным объемом, 100 % глубины этих застрахованных услуг и 100 % глубины для услуг из «второго списка» для льготных групп.

На бумаге правительство сократило свои обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи, но границы между бесплатными и платными услугами остаются размытыми и непонятными для населения. Выполнение государственных обязательств является проблемой, поскольку медицинские учреждения государственной формы собственности финансируются по постатейной смете расходов, а обязательства государства определяются в терминах предоставляемых услуг. Таким образом, отсутствует связь между механизмами оплаты медицинских учреждений и гарантиями государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи. При этом система все еще остается непрозрачной, поскольку, как и ранее, решение о том, какие из услуг могут быть платными, принимается на уровне медицинского учреждения. Конечным результатом является то, что услуги, предоставляемые государственными и муниципальными учреждениями, фактически уже не являются бесплатными для потребителей (Lekhan, Rudiy and Nolte 2004). Отсутствие четких связей между бесплатными или субсидируемыми медицинскими услугами и метод оплаты медицинских учреждений по статьям бюджетной сметы превращают права в декларативную форму без эффективных методов предоставления их населению.

Украинский опыт показывает, что, как и в Венгрии, правовые и политические ограничения значительно снижают возможности правительства по нахождению баланса между государственными гарантиями и имеющимися ресурсами. Кроме того, отсутствие реформ в государст-

75Аналогичные правовые проблемы наблюдались в Кыргызстане (см. раздел IV, государственные гарантии в Кыргызстане), которые были решены путем пересмотра закона о правовом статусе большинства поставщиков таким образом, чтобы не ограничить возможные варианты финансирования и методов оплаты медицинских учреждений.

218 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рис. 7.3. Источники финансирования государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи в киргизской системе «единого плательщика»

Ис точник : Kutzin et al. 2002.

Примечания : ФОМС — фонд обязательного медицинского страхования.

венном финансировании здравоохранения и системе оплаты медицинских услуг в Украине привели к тому, что права на получение медицинской помощи не являются прозрачными и решение вопроса о платности отдельных услуг отдано в большей степени на откуп медицинским учреждениям. В результате сложившийся дисбаланс между гарантиями государства и имеющимися ресурсами компенсируется пациентами, которые оплачивают за собственный счет услуги, не входящие в гарантируемый набор, и вынуждены оплачивать неформально те услуги, которые должны быть бесплатными, но пациенты не информированы об этом.

iv. Кыргызстан: государственные гарантии как часть комплексной программы реформирования

Как описано в предыдущих главах, Кыргызстан приступил к реформам сектора здравоохранения в 1997 г. в ответ на значительный экономический спад, снижение государственных расходов и быстрый рост неформальных платежей. В 2001 г. в двух областях была начата обширная реформа «единого плательщика» (и к 2005 г. она была распространена на всю страну). Эта реформа включала в себя: (1) объединение всех бюджетных средств на областном уровне территориальными отделениями ФОМС; (2) полное разделение покупатель-поставщик и заключение договоров с поставщиками, которые вызвали необходимость определения программы ОМС; (3) расширение сферы применения методов оплаты по результатам деятельности, которые стали применяться в рамках финансирования медицинских услуг за счет бюджетных

средств. ФОМС стал использовать эти методы взамен ранее применявшихся методов постатейного бюджетного финансирования. Включение всего населения в ОМС; и (4) обеспечение соответствия механизмов закупки «Программе государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи» для повышения прозрачности системы (Ibraimova 2005). Таким образом, программа государственных гарантий была разработана не как изолированный инструмент, а в контексте системы «единого плательщика» для обеспечение прозрачности прав на получение медицинской помощи и связи с источниками финансирования и методами оплаты поставщиков, как показано на рис. 7.3 (Kutzin et al. 2002).

Основная цель реформирования программы государственных гарантий заключается в повышении прозрачности путем обеспечения баланса между доступными ресурсами и предполагаемой стоимостью оказания услуг. Основным механизмом для этого стало внедрение механизмов разделения затрат, предполагавших введение фиксированных со-платежей за стационарную помощь и амбулаторную специализированную помощь по направлению врача первичного звена (уменьшение глубины).

Льготные группы населения, определяемые по социальным характеристикам и по имеющимся заболеваниям, были сохранены в неизменном виде. В рамках системы «единого плательщика» эти расширенные права были связаны с конкретной стратегией закупки — более высокий уровень оплаты за законченный случай стационарного лечения для пациентов из льготных категорий.

Хотя Кыргызстан сталкивался с аналогичными правовыми проблемами реформирования государственных гарантий, как это было в Украине, киргизское правительство смогло обойти эти ограничения путем изменения правового статуса поставщиков медицинских услуг с «бюджетных учреждений» на «учреждения здравоохранения», которые не получают гарантированный бюджет. Учреждения здравоохранения финансируются на основе контрактов, заключаемых с государственными организациями — покупателями медицинской помощи, что позволяет применять методы оплаты по результатам деятельности и взимать со-платежи. Эти изменения позволили ФОМС заключить договора с поставщиками на предоставление услуг, предоставляемых в рамках программы ОМС, и, следовательно, позволили связать финансирование непосредственно с услугами. Ставки возмещения для этих услуг устанавливаются и регулируются государством, так же как и уровень соплатежей для различных групп населения. Уровень со-платежей ниже для застрахованных граждан и еще ниже или полностью отменяется для лиц, входящих в состав льготных групп населения. И наоборот, уровень возмещения ФОМС за пролеченного стационарного больного выше в случае, если пациент застрахован или относится к льготным категориям (Jakab et al. 2005).

Важным достижением киргизского реформирования государственных гарантий было повышение прозрачности и уровня осведомленно-