5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_
.pdf
160 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ны шли к этой цели разными путями. Даже в сложных условиях политической и административной децентрализации Боснии и Герцеговины стали возможными некоторые шаги по уменьшению фрагментации путем создания в ФФС регионального страхового пула от катастрофических рисков. Опыт киргизских и молдавских реформ будет особенно полезен для других стран бывшего СССР, а также для любых других стран с низким и средним уровнем дохода, испытывающих дефицит средств и ищущих новые источники их поступлений. Опыт Эстонии более прямолинеен: сокращение фрагментации путем последовательной централизации децентрализованной системы пулов. Опыт Чешской Республики по последовательному улучшению системы выравнивания рисков между страховщиками интересен в качестве примера удачного решения проблемы фрагментации в контексте конкурирующих страховых компаний. Все эти примеры показывают, что странам необходимо осознавать причину фрагментации существующей системы и предпринимать целенаправленные меры по ее устранению. Хотя примеры, представленные в этой главе, и позволяют извлечь важные уроки, реформы невозможно просто перенести из одной страны в другую. Важнейшей задачей является определение шагов, которые необходимо предпринять в данном конкретном контексте для борьбы с фрагментацией системы объединения средств.
Литература
Albreht T et al. (2002). Health care systems in transition: Slovenia. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.
Bara A-C, van den Heuvel WJA, Maarse JAM (2002). Reforms of health care system in Romania. Croatian Medical Journal, 43(4):446–452.
Cashin C, Simidjiyski J (2000). National health insurance systems: a review of selected international experience. ZdravPlus Technical Report. Almaty, Abt Associates.
Couffinhal A, Evetovits T (2004). Comments on health financing draft laws: report of a WHO mission to Albania. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
Couffinhal A, Habicht T (2005). Health system financing in Estonia: situation and challenges in 2005. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who. int/Document/HSF/CaseStudyfinalEstonia2005.pdf, accessed 18 September 2008).
Ensor T, Thompson R (1998). Health insurance as a catalyst to change in former communist countries? Health Policy, 43:203–218.
Federal Solidarity Fund BiH (2004). Annual report 2003. Sarajevo, Federal Solidarity Fund BiH.
Gaal P (2004). Health care systems in transition: Hungary. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.
Gjorgjev D et al. (2006). The former Yugoslav Republic of Macedonia: health system review. Health Systems in Transition, 8(2):1–98.
Реформы в сфере объединения средств |
161 |
Government of Kazakhstan (2004). National Program of Health Sector Reform and Development in the Republic of Kazakhstan for 2005–2010. Presidential Edict No. 1438, approved 13 September. Astana, Government of Kazakhstan.
Government of Kyrgyzstan (2006). Financial management report on cash execution for the State Guaranteed Benefits Package. Annual report for 2005. Bishkek: Government of Kyrgyzstan.
Government of Kyrgyzstan (2007). Financial management report on cash execution for the state guaranteed benefits package. Annual report for 2006. Bishkek, Government of Kyrgyzstan.
Habicht J et al. (2006). Detecting changes in financial protection: creating evidence for policy in Estonia. Health Policy and Planning, 21(6):421–431.
Hroboň P (2003). Navrh funkční kompenzace rizika ve veřejnem zdravotním pojištění v ČR [Proposal for a functional compensation of risks in public health care insurance in the Czech Republic]. Seminař z ekonomiky zdravotnictví, Narodohospodařsky ustav AV ČR [Lectures in economics of healthcare, Economic Institute of the Czech Academy of Sciences], 22 January. Prague, Czech Academy of Sciences.
Hroboň P (2004). Zdravotnictví potřebuje novy model [Health care needs a new model]. Zdravotnicke noviny [Medical News], 29 January.
Hroboň P, Machacek T, Julinek T (2005). Health care reform for the Czech Republic in the 21st century Europe. Prague, Health Reform.cz.
Ibraimova A, Shishkin S (2003). WHO Euro Internal Report on Expert Mission to Turkmenistan. 28 June to 2 July 2003. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
Независимый институт социальной политики (2007). База данных механизмов системы финансирования и управления здравоохранением в российских регионах [онлайн база данных]. Москва, Независимый институт социальной политики (http://www.socpol.ru/baza/baza/about_baza.shtml, accessed 15 July 2007).
Jakab M et al. (2005). Evaluating the Manas health sector reform (1996–2005): focus on health financing. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 31. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www.hpac.kg/ MyFiles/EvaluationofHealth%20financing_E_PRP31.pdf, accessed 20 May 2009).
Jesse M et al. (2004). Health care systems in transition: Estonia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.
Katsaga A, Zues O (2006). Stewardship template, Republic of Kazakhstan. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
Kuszewski K, Gericke C (2005). Health Systems in Transition: Poland. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.
Kutzin J (2001). A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements. Health Policy 56:171–204.
Kutzin J (1997). Health insurance for the formal sector in Africa: ‘yes, but...’. Current Concerns series, ARA Paper No. 14. Geneva, World Health Organization, Division of Analysis, Research and Assessment (WHO/ARA/CC/97.4).
Kutzin J (2007). Myths, instruments and objectives in health financing and insurance. In: Holst J, Brandrup-Lukanow A, eds. Extending social protection in health.
162 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Developing countries’ experiences, lessons learnt, and recommendations. Eschborn, GTZ, International Labour Organization and World Health Organization.
Kutzin J, Murzalieva G (2001). A note on administrative costs and functions of the mandatory health insurance fund. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 9. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health.
Kutzin J et al. (2002). Innovations in resource allocation, pooling and purchasing in the Kyrgyz health system. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 21. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www. hpac.kg/images/pdf/RAPPRP21.E.pdf, accessed 6 June 2006).
Kutzin J, O’Dougherty S, Jakab M (2005). Fiscal decentralization and options for the Kyrgyz health financing system: reflections on three options. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 32. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www.hpac.kg/MyFiles/EvaluationofHealth%20 financing_E_PRP31.pdf, accessed 17 June 2009).
Lekhan V, Rudiy V, Shishkin S (2007). Health financing in Ukraine. Health financing policy paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who. int/document/E90754.pdf, accessed 17 June 2009).
Lloyd-Sherlock P (2006). When social health insurance goes wrong: lessons from Argentina and Mexico. Social Policy and Administration, 40(4):353–368.
Londoño J-L, Frenk J (1997). Structured pluralism: towards an innovative model for health system reform in Latin America. Health Policy, 41(1):1–36.
Massaro TA, Nemec J, Kalman I (1994). Health system reform in the Czech Republic. Policy lessons from the initial experience of the general health insurance company. JAMA, 271(23):1870–1874.
Mathivet B (2007). Health financing template, Russian Federation. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
NHIF (2007) [web site]. History of foundation. Sofia, National Health Insurance Fund Bulgaria (http://www.nhif.bg/eng/default.phtml, accessed 17 June 2009).
Nuri B, Tragakes E (2002). Health care systems in transition: Albania. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.
Routh S (2007). An update on the finance and management reforms of the primary health care sector in Uzbekistan. ZdravPlus Technical Report. Almaty, Abt Associates.
Savedoff WD (2004). Is there a case for social insurance? Health Policy and Planning, 19(3):183–184.
Sheiman I (1997). From Beveridge to Bismarck: health financing in the Russian Federation. In: Schieber G, ed. Innovations in health care financing. World Bank Discussion Paper No. 365. Washington, DC, World Bank:65–76.
Shishkin S (1999). Problems of transition from tax-based system of health care finance to mandatory health insurance model in Russia. Croatian Medical Journal, 40(2):195–201.
Шишкин С., ред. (2006). Системы финансирования и управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации. Москва, Поматур.
Shishkin S, Kacevicius G, Ciocanu M (2008). Evaluation of Moldova’s 2004 health financing reform. Health Financing Policy Paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/document/HSF/healthfin_moldova.pdf, accessed 20 May 2009).
Реформы в сфере объединения средств |
163 |
SPF (2007) [web site]. History of the health insurance in Lithuania. Vilnius, State Patient Fund under the Ministry of Health (http://www.vlk.lt/vlk/en/?l=history, accessed 15 January 2008).
Tragakes E et al. (2008). Latvia: health system review. Health Systems in Transition, 10(2):1–251.
VZP (2003). Annual report of the General Health Insurance Company 2002. Prague, VZP (General Health Insurance Company).
VZP (2005). Annual report of the General Health Insurance Company 2004. Prague, VZP (General Health Insurance Company).
Waters H et al. (2006). Health care modernization in central and eastern Europe. Washington, DC, Johns Hopkins University and the Center for Strategic and International Studies.
World Bank (2003). Poverty assessment, Bosnia and Herzegovina. Vol. 1. Report No. 25343-BIH. Washington, DC, World Bank.
World Bank (2004). Croatia health finance study. Report No. 27151-HR. Washington, DC, World Bank.
World Bank (2005). The Republic of Serbia: a policy agenda for a smaller and more efficient public sector. Washington, DC, World Bank.
World Bank (2006a). Bosnia and Herzegovina: addressing fiscal challenges and enhancing growth prospects. Report No. 36156-BiH. Washington, DC, World Bank.
World Bank (2006b). Armenia public expenditure review. Washington, DC, World Bank.
World Bank (2006c). Albania health sector note. Report No. 32612-AL. Washington, DC, World Bank.
World Bank (2009). Republic of Uzbekistan: assessment of the primary health care reform: transparency, accountability, and efficiency. Report No. 44530-UZ. Washington, DC, World Bank.
Глава 6
Закупка медицинских услуг
Hernan L. Fuenzalida-Puelma, Sheila O’Dougherty, Tamas Evetovits, Cheryl Cashin, Gintaras Kacevicius, Mark McEuen
A. Введение
Термин «закупка услуг» в системе здравоохранения относится к перераспределению финансовых ресурсов (собранных с помощью различных механизмов) в пользу поставщиков для оплаты оказанных застрахованным услуг, включенных в набор гарантированных медицинских услуг. Закупка медицинских услуг может служить важным инструментом для дальнейшего продвижения в достижении стратегических целей развития системы финансирования здравоохранения. К примеру, активные стратегии закупок могут: способствовать равноправию путем выплаты адекватной компенсации поставщикам услуг за более дорогостоящее лечение; стимулировать более качественное обслуживание, финансово поощряя тех поставщиков, которые заботятся о качестве своей деятельности и дают лучшие результаты; а также создавать стимулы для улучшения эффективности работы поставщиков и их отношения к клиентам (Kutzin 2001). Реформы системы закупок могут благоприятно отразиться на повышении прозрачности распределения ресурсов в сфере здравоохранения, а также являются тем механизмом, посредством которого реформы политики финансирования преобразуются в функциональные изменения в здравоохранении.
Опыт рассматриваемого региона показывает, что реформы системы закупок являются ключевыми для корректировки внутренних структурных дисбалансов унаследованной системы здравоохранения, а также для стимулирования модернизации клинической практики и мотивирования рабочей силы, вознаграждение которой исторически не зависело от производительности труда. Проблемы исторически сложившейся системы распределения ресурсов (или системы закупок) в
166 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
республиках бывшего СССР, а также некоторых странах ЦЕ показаны на рис. 6.1. Во-первых, система оказания услуг дублировалась по региональному признаку, так как на каждом административном уровне существовала и функционировала собственная система оказания медицинских услуг. На рис. 6.1 в черных рамках отражено дублирование между административными уровнями и географическими зонами. Возникновению регионального дублирования, а также дублирования вследствии вертикальной системы и чрезмерной специализации способствовала фрагментация системы объединения средств в сфере здравоохранения. Во-вторых, система оплаты производителей медицинских услуг усугубляла проблему избыточности мощностей. Оплата поставщикам производилась по принципу финансирования имеющихся ресурсов, например количества коек в стационаре, что предсказуемо вело к их избыточности. Как показано на рис. 6.1, поток средств, представленный в виде стрелок от мешков с деньгами к медицинским учреждениям, по большей части поглощался чрезмерно раздутой инфраструктурой (стрелки, идущие к учреждениям, гораздо больше тех, которые идут от учреждений к населению).
Изменения в системе закупок представляли реальную возможность разрешения проблем унаследованной системы путем создания стимулов и механизмов рационализации системы оказания медицинских услуг и перемещения ресурсов в пользу первичного звена, одновремен-
Старая система распределения ресурсов/система оплаты производителей медицинских услуг
Республика |
|
|
Область |
|
|
Город |
|
|
Район |
|
|
Село |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Республиканские |
Областные |
Городские |
Районные |
Сельские |
учреждения |
учреждения |
учреждения |
учреждения |
учреждения |
Население |
Население |
Население |
Население |
Население |
Рис. 6.1. Распределение ресурсов и оплата производителей медицинских услуг в системе здравоохранения до переходного периода
Закупка медицинских услуг 167
но сохраняя экономию от сокращения избыточных мощностей или от роста эффективности в здравоохранении в целом. Кроме того, переход от принципа финансирования по имеющимся ресурсам к принципу финансирования по результатам деятельности способствует повышению отзывчивости к запросам пациентов. В данной главе рассматривается реализация реформ системы закупок в системах здравоохранения в странах ЦЕ/ВЕКЦА. Данная глава сфокусируется, прежде всего, на медицинских услугах, предоставляемых на индивидуальном уровне, оставляя в стороне медицинские услуги, предоставляемые на популяционном уровне, или вопросы общественного здравоохранения.
B. Обзор реформ системы закупок услуг в странах ЦЕ/ВЕКЦА
Функция по закупке услуг в сфере здравоохранения включает в себя два основных элемента: институциональную структуру и систему оплаты производителей услуг. Под институциональной структурой подразумевается организация, выбранная для осуществления соответствующей функции, и свод правил, где прописаны отношения между данной организацией и другими институтами, реализующими политику в области здравоохранения, регуляторами, а также поставщиками услуг. Системы оплаты производителей регламентируют, каким образом переводятся средства от организаций закупки медицинских услуг их производителям. В это понятие также входят поддерживающие системы, такие как информационные системы управления и механизмы отчетности в разрезе применяемых методов оплаты (Cashin et al. 2009). Системы оплаты медицинских учреждений могут вводиться в действие на основе контрактов, которые являются юридически обеспеченным механизмом распределения ресурсов квалифицированным организациям для поставки определенных медицинских товаров или оказания услуг населению.
Реформы системы закупок в данном регионе уделяли особое внимание изменению институциональной структуры путем отделения закупки услуг от их оказания (разделение покупатель-поставщик) и внедрению системы оплаты, ориентированной на оплату по результатам деятельности. Обзор данных реформ представлен в табл. 6.1.
i. Организация новой институциональной структуры для выполнения функции закупок
Для закупок услуг в сфере здравоохранения необходимо наличие покупателя. Без него нельзя разработать, усовершенствовать и реализовать изменение стратегий закупок. Осуществление закупок требует наличия операционных систем, политик и процедур. До переходного
168 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
периода в большинстве стран региона фактическим покупателем услуг здравоохранения было Министерство финансов, хотя официально покупателем и одновременно производителем было МЗ. Министерство финансов использовало правила строгого постатейного бюджетирования как для составления бюджета, так и для оплаты производителей. МЗ не могло привести выделение ресурсов в соответствие с приоритетами политики здравоохранения, поскольку выделение ресурсов находилось, по большому счету, вне его ведения и основывалось на финансировании физической инфраструктуры, а не целевых программ. В самом начале переходного периода стало очевидно, что сектору здравоохранения для согласования фактических затрат с приоритетами необходимо иметь больше контроля над системой закупок.
Организации, ответственные за закупку медицинских услуг в странах ЦЕ/ВЕКЦА, можно объединить в три категории: (1) МЗ без новой структуры осуществления закупок (Азербайджан, Беларусь, Казахстан, Таджикистан, Украина и Узбекистан); (2) МЗ с новой структурой осуществления закупок, которой не поступают отчисления от целевых налогов (Армения, Грузия и Латвия); (3) новые ФМС, созданные для управления поступлениями от новых целевых налогов в рамках реформы сбора средств (Албания, Босния и Герцеговина, Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Эстония, Венгрия, Кыргызстан, Литва, БЮР Македония, Республика Молдова, Польша, Румыния, Российская Федерация, Сербия и Черногория, Словакия и Словения).
Выбор системы объединения средств определяет возможные варианты институциональной структуры закупок. Можно выделить следующие виды институциональной структуры объединения средств и соответствующей структуры закупок: (1) без разделения, (2) с вертикальным разделением, (3) с горизонтальным разделением. Система «единого плательщика» подразумевает отсутствие разделения (единый пул и единый покупатель). В странах ЦЕ/ВЕКЦА наиболее часто встречается именно эта структура, она используется в 25 странах. Вертикальное разделение подразумевает децентрализацию функций по объединению средств/закупке услуг с передачей их на более низкие административные уровни (Босния и Герцеговина, Казахстан, Узбекистан).
Горизонтальное разделение подразумевает наличие нескольких пулов, разделенных горизонтально (часто использующих разные источники средств), а также нескольких покупателей, т.е. система «нескольких плательщиков». Такие покупатели могут как конкурировать между собой (Чешская Республика, Словакия), так и не конкурировать (Туркменистан), или же система может быть смешанной в зависимости от региона (Грузия, Российская Федерация). Некоторые страны изначально приняли модель нескольких плательщиков, а затем перешли на систему «единого плательщика» (Эстония, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Польша). Другие страны продолжают использовать систему нескольких плательщиков, но пытаются заставить их конкурировать по цене и качеству, а не заниматься отбором рисков, путем корректировки перераспределяемых ресурсов с учетом половозрастных и иных фак-
Регион/
страна
ЕС
Болгария (Georgieva et al. 2007)
Чешская Республика (Szende and Mogyorosy 2004; Rokosová et al. 2005)
Эстония (Jesse et al. 2004; Szende and Mogyorosy 2004; собственные материалы авторов)
Венгрия (Gaál 2004; собственные материалы авторов)
Таблица 6.1. Реформы системы закупок медицинской помощи
Реформы институциональной структуры |
Реформы системы оплаты производителей медицинских услуг |
В 1999 г. создается НФМС, выступающий в роли единого агентства по закупкам и имеющий статус независимой публичной организации под трехсторонним руководством (работодатели, государство, застрахованные лица)
С 1992 г. покупателями услуг являются девять законодательно установленных страховых фондов. Каждый фонд возглавляется директором, ответственным перед наблюдательным комитетом и советом директоров (в состав которого входят представители застрахованных лиц и работодателей). Национальный страховой фонд управляется Ассамблеей представителей, советом директоров и наблюдательным комитетом, в состав которого входят представители министерств финансов, здравоохранения и социального обеспечения, представители застрахованных лиц и работодателей
В2001 г. создается ЭФМС, учрежденный в форме независимой публичной организации (пришедший на смену Центральной больничной кассе и 17 региональным больничным кассам), который становится единым покупателем услуг. ЭФМС управляется наблюдательным комитетом, в который входят представители государства, работодателей и застрахованных лиц
В1989 г. финансирование пенсионного и медицинского страхования перешло от центрального бюджета
кФСС. В 1992 г. медицинское страхование было выделено из зоны его ответственности и перешло в ведение НСФ, который стал единым покупателем. НСФ изначально был образован в форме саморегулируемой полугосударственной организации, отвечающей перед Парламентом, однако с 1998 г. он подчиняется правительству (во время написания данной главы — в подчинении МЗ)
Первичная помощь оплачивается НФМС по подушевому принципу с корректирующими повышающими коэффициентами для удаленных регионов. Амбулаторное специализированное лечение и услуги лабораторий оплачиваются по фактическому объему оказанных услуг. Оплата стационарных услуг осуществляется по законченному случаю лечения
Изначально первичная помощь оплачивалась исходя из объема заработной платы, затем по фактическому объему оказанных услуг. В настоящее время эти услуги оплачиваются по подушевым нормативам. При соблюдении установленных требований по снижению издержек в добавление к базовой подушевой ставке выплачивается бонус. Стационарные услуги оплачивались на основе балльной системы оплаты по количеству оказанных услуг, которая в 1997 г. была заменена бюджетной системой для контроля затрат с постепенным движением в направлении системы оплаты за законченный случай лечения
Первичная помощь оплачивается исходя из комбинации подушевой оплаты, системы оплаты за услуги (оплата профилактических и прочих приоритетных услуг), а также базового ежемесячного платежа. Стационарные услуги изначально оплачивались на базе контрактов ЭФМС, отражающих оплату фактических издержек и объемов, где стоимость рассчитывалась на основе максимальных тарифов, с движением в направлении системы оплаты за законченный случай лечения. По состоянию на 2008 г. больницы получают 50 % оплаты на базе КСГ и 50 % на базе системы оплаты за услуги Первичная помощь оплачивается исходя из комбинации подушевой оплаты и фиксированного ежемесячного платежа, профилактические и прочие приоритетные услуги оплачиваются по фактическому объему оказанных услуг. Уровень оплаты выше у высококвалифицированных семейных врачей, а также врачей, обслуживающих большое число сельских поселений. Для специализированных амбулаторных услуг используется балльная система на основе общего объема услуг. Стационарные услуги оплачиваются на базе системы оплаты за законченный случай лечения с использованием КСГ для больниц краткосрочного лечения и по количеству койко-дней для стационаров долгосрочного лечения. Бюджеты амбулаторных и стационарных услуг ограничены контролем объемов помощи на уровне производителей
услуг медицинских Закупка
169