5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

200 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

регионе в начале переходного периода, а затем рассмотрим описательное исследование реформ, проводимых в регионе и затрагивающих права на получение медицинской помощи и охват населения. Мы проведем более подробный анализ опыта реализации реформ в ряде стран, представляющих различные подходы и методики, и, наконец, мы объединим и обсудим тот опыт, который касается важнейших вопросов реформы гарантированного набора медицинских услуг и охвата населения, и их связи с другими функциями финансирования здравоохранения и системы в целом.

В.Обзор реформ в сфере прав на получение медицинской помощи в странах ЦЕ/ВЕКЦА

i.Финансовый переход и сокращение реального охвата населения

Реформы в сфере прав на получение медицинской помощи в странах ЦE/ВЕКЦА были вызваны большим разрывом в государственных обязательствах по обеспечению бесплатной медицинской помощи и теми имеющимися доходами, которые получали в период финансового кризиса в начале переходного периода. Хотя системы здравоохранения региона до переходного периода различались между собой (см. главу 2), с точки зрения охвата они имели общую черту: всеобщий доступ к комплексному набору бесплатных в момент получения помощи медицинских услуг. Официально платным было только приобретение медикаментов при амбулаторном лечении. Вместе с тем во многих странах были широко распространены неформальные платежи, которые, однако, не характеризовались высоким уровнем. Таким образом, унаследованные системы здравоохранения до начала переходного периода в обобщенном виде могут быть охарактеризованы как системы с широким и глубоким охватом, приводящим к высоким уровням финансовой защищенности населения и потребления медицинских услуг.

В течение 1990-х гг. уровень охвата снижался, хотя величина падения варьировала по странам региона в зависимости от финансовых последствий переходного периода. Сокращение возможностей правительств финансировать здравоохранение привело к недостатку средств для поддержания прежнего уровня имеющихся ресурсов и объемов деятельности медицинских учреждений, а также выполнения своих обязательств по обеспечению всеобщего доступа к бесплатному медицинскому обслуживанию. Как описано в главе 3, влияние перехода на уровень охвата населения было наиболее заметным в странах, где экономический кризис был наиболее тяжелым (таких как Кавказ, часть Центральной Азии и Албания), что приводило к возникновению финансовых барьеров в доступности к медицинской помощи и, в частности, высокому

уровню личных расходов граждан. Снижение уровня охвата было менее выраженным в странах, где экономический спад был менее серьезным и восстановление экономики происходило быстрее (например, большая часть ЦЕ), но также происходило повышение уровня частных расходов граждан, наличных платежей и снижение уровня потребления медицинских услуг.

Так, снижение уровня охвата в начале переходного периода происходило в значительной степени неявным образом и не было результатом прямых политических решений. Это было побочным результатом попыток населения справиться с ростом расходов на медицинские услуги и поставщиков — с сокращением финансирования. Эта ситуация была финансовым толчком для проведения в странах региона открытой политики реформирования государственных гарантий в сфере предоставления бесплатной медицинской помощи и охвата населения. Реформы были нацелены на сокращение растущего разрыва между формальными обязательствами государства и имеющимися ресурсами и в то же время на то, чтобы конкретным образом решить скрытую проблему снижения уровня охвата, приводящую к резкому сокращению потребления медицинских услуг и росту неудовлетворенности населения.

ii. Правовые реформы и политика реформирования гарантированного набора медицинских услуг

Безграничные обязательства на обеспечение бесплатного медицинского обслуживания в странах ЦE/ВЕКЦА в советский период были закреплены в конституции или законах об охране здоровья. Когда экономическое влияние переходного периода на ресурсы здравоохранения стало очевидным, большинство стран не смогли принять меры по корректировке обязательств с учетом имеющихся ресурсов вплоть до внесения поправок в конституцию или правовые положения. Основные отклонения от права на получение универсального бесплатного и комплексного медицинского обслуживания произошли в период 1989– 1998 гг., когда 24 из 27 стран ЦЕ/ВЕКЦА приняли новые конституции со специальными положениями о правах и обеспечении прав на здоровье и/или медицинское обслуживание. В некоторых странах поправки в конституции сохранили универсальные права на медицинскую помощь, но при этом открывали возможности для снижения объема и глубины охвата, создавая правовой механизм для реализации реформ в сфере охвата населения бесплатным медицинским обслуживанием. В других странах, однако, конституционные изменения ограничивали политиков и препятствовали реформам. Типология конституционных изменений в странах региона, связанных с правом на медицинское обслуживание, представлена в табл. 7.1. Во многих странах определение государственных гарантий в сфере предоставления бесплатной медицинской помощи было объектом политических баталий: в некоторых странах под финансовым давлением государственные обязательства сокращались, в других происходило их расширение, что объясня-

202 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

лось необходимостью повышения избирательной популярности среди населения.

iii. Элементы реформирования государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи и основные стратегии

Вбольшинстве стран использовались смешанные стратегии для определения государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи, предусматривающие снижение прав на ее получение с целью обеспечения баланса с доступными ресурсами. Страны региона обычно выбирали в качестве основного направления реформы

всфере охвата и прав на получение медицинской помощи одно из трех ранее описанных измерений. Хотя некоторые страны ограничили широту охвата, связывая набор медицинских услуг с правом на его получение с помощью новых систем медицинского страхования, ни одна из стран не выбрала в качестве своей основной стратегии существенное сокращение широты охвата. Опыт реализации показывает, что различные стратегии реформы в сфере определения государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи могут быть сгруппированы на основе трех подходов, которые кратко представлены в табл. 7.2, с более подробным описанием реформ для каждой страны, представленным в табл. 7.369.

Вцелом более богатые страны сохранили или расширили универсальный и комплексный охват, но ввели механизмы разделения затрат (уменьшение глубины). Цели разделения затрат были различными для разных стран: стимулом для введения разделения затрат в Польше, Эстонии, Хорватии и Латвии в первую очередь было достижение финансового баланса. Словакия ввела фиксированные со-платежи на врачебные посещения и лекарства, выписанные врачом при амбулаторном

лечении, в качестве меры для рационализации структуры потребления медицинской помощи (Pažitný 2006). Сокращение объема в качестве основного (явного или неявного) направления реформы государственных гарантий наблюдается в странах, где конституция гарантирует бесплатный доступ к медицинским услугам, финансируемым государством (Беларусь, Казахстан, Российская Федерация, Украина, Узбекистан). В странах с наиболее существенным экономическим спадом и без наличия таких правовых препятствий (Грузия и Армения) в качестве основного подхода к реформированию государственных гарантий использовался смешанный подход, использующий элементы всех трех ранее описанных подходов (сокращение объема, глубины и широты).

Хотя большинство реформ в сфере государственных гарантий и охвата населения было направлено на сокращение прав на получение медицинской помощи, в некоторых случаях гарантии государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи были расшире-

69Некоторые страны не внедряли прозрачные методы регулирования, и они не отражены в таблице.

204 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

рые не считаются необходимыми по медицинским показаниям, ку- рортно-санаторное лечение, косметическая хирургия и др., — Чешская Республика, Эстония, Латвия), либо «позитивные списки» (т.е. списки услуг, включаемых в гарантированный список—Болгария). Некоторые страны заменили услуги с низким приоритетом (например, курортносанаторное лечение, медицинский аборт, акупунктура и т. д.) на услуги с более высоким приоритетом. В этих странах основное направление реформ было поддержание всеобщего охвата для почти всеобъемлющего набора медицинских услуг за счет повышения эффективности использования ресурсов. Например, долгосрочная и реабилитационная помощь была добавлена в Эстонии; Польша и Литва снизили доступность санаторно-курортного лечения70, повысив со-платежи пациентов и снизив государственные расходы на эти услуги (Waters et al. 2006), что позволило выделить средства на финансирование других услуг, включаемых в гарантированный список (хотя эти изменения в объеме — увеличение числа услуг в гарантированном наборе — были незначительными).

Практически все страны ввели со-платежи или совместное страхование в ответ на разрыв, который возник между расходами на оказание медицинской помощи и доступными государственными ресурсами. Соответствующей целью введения новых механизмов разделения затрат было сокращение неформальных платежей. Другие цели заключались в целевом охвате социально уязвимых групп и рационализации струтуры потребляемой медицинской помощи за счет введения экономических санкций за получение помощи по собственной инициативе, без направления врача (Венгрия, Кыргызстан). Многие страны ЦЕ, которые в настоящее время являются новыми странами— членами ЕС, также установили верхний предел со-платежей, которые выплачивают пациенты в течение календарного года (Латвия) или за госпитализацию (Болгария, Латвия). Практически во всех странах также применяются механизмы разделения затрат при оказании медикаментозной помощи при амбулаторном лечении. Республика Молдова вместо механизмов разделения затрат полагается на листы ожидания, направленные на рационирование доступа к плановому стационарному лечению.

В основном снижение объема. Страны, которые полагаются на возможности снижения объема в качестве основного подхода к реформированию государственных гарантий, как правило, характеризуются конституционным положением о предоставлении бесплатного всеобщего и универсального права государственными и муниципальными учреждениями. Соучастие граждан в оплате медицинских услуг, входящих в гарантированный набор, является незаконным, поэтому единственным способом сокращения гарантий было ограничение списка бесплатных услуг (уменьшение объема), при этом услуги, не входящие в гарантированный набор, должны полностью оплачиваться потреби-

70Льготы на санаторно-курортное лечение по-прежнему предоставляются некоторыми странами и финансируются частично за счет объединения ресурсов и/или государственных средств (Российская Федерация, Украина).

206 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

щего право на большинство услуг, входящих в гарантированный государством список услуг.

Иск лючительные случаи. Некоторыестраны как часть политики реформ в сфере государственных гарантий предоставления медицинской помощи и охвата населения использовали в качестве подхода исключительные случаи. Некоторые категории населения отнесены к группам, которые имеют права на получение расширенного спектра медицинских услуг. Такие категории выделялись на основе «социальных» характеристик (доход, возраст, ветеран войны) или характеристик состояния здоровья — «болезнь/услуги» (туберкулез, рак). Исключения, определяемые по социальным характеристикам, можно рассматривать как расширение широты охвата степени, в то время как исключения на основании характеристики болезнь/услуги отражают больший объем72. Целью введения исключительных категорий граждан, формируемых по признаку социальных характеристик, как правило, является обеспечения справедливости и финансовой защиты для уязвимых групп или вознаграждение «привилегированных» групп населения, в то время как целью введения исключений, основанных на характеристиках здоровья, является содействие лечению социально-значимых заболеваний (например, важные с точки зрения внешних эффектов услуги, такие как лечение туберкулеза) или заболеваний, которые явным или неявным образом считаются важными по другим причинам (например, лечение рака). Все страны используют подход исключительных случаев.

В целях обеспечения справедливости посредством внедрения механизмов исключительных случаев, определяемых на основе социальных характеристик групп населения, некоторые страны ввели средства тестирования и предложили более широкий охват медицинскими услугами отдельных домохозяйств (например, Армения и Грузия). Чтобы такие меры были эффективными, необходимо решить несколько проблем. В частности, должен иметь место (1) эффективный и практически осуществимый с точки зрения управления процесс, позволяющий с достаточной степенью точности определять бедные слои населения, и (2) финансовый механизм для преобразования предполагаемых льгот в реальное медицинское обслуживание. Разработка механизмов проверки может быть технически и политически сложной, и если не существует механизма «закупки» этих льгот, предоставляемых в определенных учреждениях, то дополнительные льготы для уязвимых групп населения рискуют остаться без финансирования. В Грузии, Кыргызстане и многих других странах ЦЕ, которые сейчас входят в ЕС, определенные социально уязвимые группы населения освобождаются от со-платежей, и агентство по закупкам возмещает поставщикам стоимость лечения льготных групп населения (см. раздел С). Таким образом, для поставщиков были созданы стимулы для оказания медицинских услуг льготным категориям населения.

72Границы между тремя измерениями может быть трудно определить, так как любое расширение степени должно отражать увеличение числа лиц, имеющих право на большее число услуг (объем), а глубина относится к тому, освобождены ли они полностью или частично от разделения затрат в отношении этих дополнительных услуг.