Глава 10

10.29

После извлечения вены из раны в ее нижний (дис-тальный) конец вводят специальную металлическую канюлю с булавовидным утолщением на конце либо пластмассовую канюлю от системы для переливания крови, сделав на ней насечку. Вену перевязывают на ка­нюле лигатурой, прочно фиксировав ее. В канюлю вставляют шприц, наполненный холодным изотониче­ским раствором хлорида натрия с гепарином (2500 ЕД на 250 мл раствора). Пережав вену ближе к канюле, шприцем повышают давление в вене, тем самым рас­правляя ее стенки и проверяя наличие неперевязан­ных коллатералей. Неперевязанные в ране коллатера-ли поэтапно пережимают зажимами типа «москит» и лигируют лавсановыми нитями №3 или №0. Оторван­ные коллатерали прошивают атравматическим шов­ным материалом 6/0 П- или Z-образными швами. По­сле надежной перевязки и/ил и прошивания всех кол­латералей вену окончательно расправляют умеренным пульсирующим повышением давления в шприце и про­мывают изотоническим раствором хлорида натрия, удаляя кровь и тромбы из просвета вены. Вену помеща­ют в холодный изотонический раствор хлорида на­трия с гепарином или в аутокровь с гепарином.

Формирование туннеля для шунта Туннели лучше выполнить заранее, до введения гепарина больному, во избежание излишней крово-потери в момент неизбежной травмы мелких сосудов при проведении инструментов «вслепую» для созда­ния канала.

10.30

Мы предпочитаем подкожное проведение шунта, поэтому каналы формируем пальцами, проведенны­ми навстречу через отдельные разрезы при взятии вены, а также используем зажим Шамли или корн­цанг с влажными шариками на конце. Каналы долж­ны создаваться свободным проведением инструмен­та и пальцев в подкожной клетчатке.

СО

Л

о

Я

т

10.30

Глава

СО

л

о

го

Т

10.31

Методом выбора может быть проведение шунта вдоль естественного хода артерии, например вдоль гунтерового канала по передней стороне поверхно­стной бедренной артерии при бедренно-проксималь-но-подколенном или бедренно-бедренном шунтиро­вании. При бедренно-дистально-подколенном шун­тировании канал должен формироваться между головками икроножной мышцы и далее вверх по гун-теровому каналу. При таком проведении шунта нель­зя пользоваться зажимами ввиду большой опасности травмы сосудисто-нервного пучка с развитием крово­течения. Необходимо использовать специальные туннелизаторы фирмы «B\Braun-Aesculap», которые проводят без особого усилия через ткани по ходу ар­терии позади портняжной мышцы и медиальной го­ловки икроножной мышцы.

Глава 10 Анастомозы

Наложение дистального анастомоза.В первую очередь выполняют анастомоз с подколенной артерией, учитывая большие технические сложности при наложении этого более глубокого анастомоза, чем анастомоз с общей бедренной артерией. При этом имеется возможность свободной манипуляции веной в ране, что упрощает наложение анастомоза.

Перед наложением анастомоза подготавливают зону на венозном трансплантате, удаляя на протяже­нии 1-1,5 см адвентицию с участка вены, анастомози-руемого в подколенную артерию. Необходимо по­мнить, что вену нужно реверсировать!

10.32

Боковую стенку вены у ее конца иссекают на дли­ну, соответствующую диаметру вены. Таким образом, конец вены формируют по типу «голова кобры», что очень удобно для анастомозирования с артерией.

10.32

После системной гепаринизации больного (5000 ЕД внутривенно) мягкими сосудистыми за­жимами пережимают подколенную артерию у ее бифуркации и на 4 см выше. Можно не пользовать­ся зажимами, а подтянуть артерию из раны за дер­жалки в этих зонах, перекрыв кровоток в артерии и создав хорошие условия для шитья анастомоза.

10.33

10.33

При наличии стеноза, расположенного близко к бифуркации, необходимо пережать не саму подко­ленную артерию, а ее ветви, тем самым создав свобо­ду манипуляций в области бифуркации подколенной артерии и при необходимости — возможность про­дления разреза на одну из ветвей артерии. Просвет артерии вскрывают на уровне будущего проксималь­ного угла острым скальпелем №11 или лезвием брит­вы. При этом необходимо следить, чтобы не было от­слойки интимы артерии, особенно при ее атероскле-ротическом изменении.

СО

JQ h О Я

т