Глава 1

СО

jQ

I-О СО

т

10.48

подготовленному каналу в верхней трети бедра. Отме­рив необходимую длину протеза, край его срезают под углом 30-45° и типичным образом подшивают к отвер­стию общей бедренной артерии (см. 10.39). При ис­пользовании шовного материала из полипропилена требуется дополнительное время для герметизации мест прокола протеза. Снимают зажим с протеза у дис-тального анастомоза, пережимая артерию ниже его, восстанавливают кровоток в общей бедренной арте­рии. Ждут, когда выйдет воздух из дистального анасто­моза выше места пережатия рукой артерии, и восстанавливают кровообращение в конечности.

БЕДРЕННО-ТИБИАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Показания к операции. Бедренно-тибиаль-ное шунтирование выполняют при ишемии конечно­сти III стадии по Фонтену и более тяжелой, т.е. при наличии болей в покое и/или трофических язв, а так­же некрозов стопы. Ввиду того что функционирова­ние шунтов к столь малым артериям, какими являют­ся артерии голени, как правило, менее продолжи­тельно, чем проходимость шунтов к подколенной или бедренной артерии, выполнение операции при пере­межающейся хромоте нецелесообразно. У многих больных в анамнезе имеется симпатэктомия, а также сахарный диабет. Поэтому показания к реваскуляри зации голени должны ограничиваться хронической «критической» ишемией конечности.

Реваскуляризация голени может быть выполне на помимо включения в кровоток подколенной ар терии (что предпочтительнее) через заднюю, пе реднюю болыпеберцовые артерии, а также мало берцовую артерию. При этом могут применятьа различные варианты как одиночного, так и множе ственного шунтирования.

Анестезиологическое обеспечение Применяют эндотрахеальную сбалансированнуи анестезию или региональную (эпидуральную шл спинальную) анестезию.

Положение больного. Больного укладываю' на спину, нижняя конечность ротирована кнаружи,: подколенную ямку подложен валик.

Хирургические доступы к артериям голени и стопы

Доступ к задней болыпеберцовой ар терии в проксимальном отделе голени.

Выполняют типичный доступ к дистальному отд< лу подколенной артерии (см. 10.17-10.21), но с прс должением разреза и мобилизацией края икроноя ной мышцы еще ниже на 5 см. Начальный отдел за; ней болыпеберцовой артерии прикрыт венозны сплетением и как бы дугой из волокон камбалови, ной мышцы. При некротических изменениях стоп] вены вокруг артерии могут быть тромбированы. Мь шечную дугу камбаловидной мышцы пересекают эл< ктроножом или ножницами в дистальном направл< нии по ходу артерии. Вены над артерией либо пр< шивают, либо перевязывают, но не коагулирую' поскольку у них очень тонкая стенка.

Глава 10

10.49

10.49

После этого открывается хороший обзор как зад­ней большеберцовой артерии, так и устья отходящей от нее латерально малоберцовой артерии. Выполня­ют визуальную ревизию артерий, а также с помощью пальцев и сжатием их пинцетом, после чего оконча­тельно определяют место будущего анастомоза.

Доступ к задней большеберцовой арте­рии в среднем отделе голени.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхност­ной фасции ведут, отступя 10 см от медиальной ло­дыжки большеберцовой кости вверх по проекцион­ной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверху и к середине расстояния между пяточным (ахилловым) сухожилием и медиальной лодыжкой внизу (см. 10.1, Д).

10.50, 10.51

10.50

Большую подкожную вену отводят в сторону и рас­секают собственную фасцию продольно, отступя от медиального края большеберцовой кости 5-10 мм. Разрез углубляют между длинным сгибателем пальцев и камбаловидной мышцей (10.50, А). Пространство между мышцами расширяют тупым и острым путями, после чего край камбаловидной мышцы отводят рет-рактором кзади. Рассекают листок глубокой фасции голени над просвечивающимся через нее сосудисто-нервным пучком. Артерию диаметром 2-4 мм моби­лизуют на протяжении 4-5 см от окружающих ее вен и выбирают место для будущего анастомоза.

^

»;.

10.51