3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_
.pdfможет насчитываться в части случаев до 100 ядер. Прогноз при такой форме рака более благоприятный, чем при обычном протоковом раке. При обнаружении гигантских клеток в аспирационном биоптате необходима дифференциальная диагностика между туберкулезом, инородными телами, инфекционными гранулема ми, а также между саркоидозом, метастазами гигантоклеточного рака, рабдомиосаркомой, гепатоцеллюлярным раком, меланомой, трофобластической опухолью.
2.4.2.2. Опухоли из протокового эпителия поджелудочной железы
Доброкачественные опухоли. Ц и с т а д е н о м а . Простая и папиллярная цистаденома — это кистозная многокамерная опу холь с кистами от 0,5 до 5 —6 см в диаметре (рис. 5). Содержи мое кист прозрачное, бесцветное, имеет серозный или слизис тый характер. В случаях нагноения содержимого секрет гное видный. Локализуется чаще в хвосте в виде четко отграничен ного, инкапсулированного опухолевого узла до 15 см в диамет ре. Цистаденому следует отличать от врожденного поликистоза железы, для которого характерно наличие кистозных образова ний по всему длиннику органа с резкой атрофией других отде лов паренхимы. Эпителиальная выстилка представлена цилин дрическим или уплощенным эпителием, расположенным в один ряд, в редких случаях с пролиферацией клеток и образованием папиллярных разрастаний. Строма фиброзная. В капсуле можно обнаружить скопления отдельных групп ацинусов и ост ровки Лангерганса. Возможно озлокачествление цистаденомы, при этом просвет кист выполнен разрастаниями опухолевой ткани в виде цветной капусты мягкой консистенции, сероваторозового цвета. Опухолевая ткань часто подвергается некрозу.
Злокачественные опухоли. Рак поджелудочной железы за нимает в США 5-е место среди всех опухолей и 2-е место среди опухолей органов пищеварительной системы [Qiziebash A., 1981]. В 90 % случаев рак поджелудочной железы обнаружива ется у лиц старше 40 лет. Соотношение мужчин и женщин со ставляет 1,5:1. Головка поджелудочной железы поражается опухолью в 63,8 %, тело — в 23,1 %, хвост — в 7,2 % случаев. Остальные 5,9 % приходятся на сочетанные поражения двух или более отделов органа. При этом чаще речь идет о пораже нии тела и хвоста железы.
Единого мнения о месте и источниках возникновения рака поджелудочной железы до настоящего времени нет. Д.И.Голо вин (1975) считает, что рак может возникнуть в любом участке экзокринной части: в покровном эпителии протоков любого ка либра; в мелких слизистых железах, расположенных в их стен ках; в клетках ацинусов. По мнению автора, каждый из тка невых источников может дать начало любой гистологической
82
Рис. 5. Макропрепарат. Цистаденома хвоста поджелудочной железы.
форме рака поджелудочной железы. По мнению Е.Б.Медвецкого и Т.А.Кадощука (1980), развитие рака происходит преиму щественно на уровне генеративных (стволовых) клеток протокового эпителия, высокоспециализированные клетки этого ор гана не принимают участия в малигнизации.
Микроскопически опухоль имеет вид плотного узла непра вильной формы без четких границ, чаще волокнистого вида, белесовато-серого цвета. Опухоли могут достигать 10 см и более в диаметре. Нередко в центре опухоли можно обнару жить очаги распада с формированием полостей неправильной формы. Подразделение опухолей на узловую форму, которая чаще наблюдается в головке, и диффузно-инфильтративную, чаще описываемую в теле и хвосте органа, является условным, так как при изучении гистотопограмм в обоих случаях отмеча ется выраженный инфильтративный рост опухоли. Наиболь ших размеров опухоли достигают в теле и хвосте, это связано с тем, что они позднее диагностируются.
Распространение опухоли внутри железы идет путем ин фильтрации раковыми клетками межтканевых промежутков и лимфатических щелей, проходящих внутри железистых долек, и по соединительнотканным пространствам, окружающим про токи, сосуды и нервы. Нередкое прорастание опухолью стенок двенадцатиперстной кишки может явиться следствием не только длительного существования опухоли, но и возможного ее разви-
83
тия из элементов головки поджелудочной железы, расположен ных в толще ее стенок. Крайне редко опухоль локализуется в малом сосочке двенадцатиперстной кишки. Лимфогематогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, печень и другие органы в большей степени выражено при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Частота метастазирования воз растает с уменьшением степени дифференцировки опухоли. Ха рактер гистологической картины в метастазах может отличаться от первичного очага. В ряде случаев степень дифференцировки опухолевой ткани в метастазах может повышаться и иметь стро ение аденокарциномы с умеренно развитой стромой.
Стадийность рака поджелудочной железы Н.Н.Блохин и соавт. (1982) описывают следующим образом:
I стадия — опухоль не превышает 3 см в диаметре;
II стадия — опухоль более 3 см в диаметре, но не выходит за пределы органа;
III стадия: а) инфильтративный рост опухоли в окружаю щие ткани (двенадцатиперстная кишка, желчный проток, бры жеечные сосуды, воротная вена), б) метастазы опухоли в реги онарные лимфатические узлы;
IV стадия — имеются отдаленные метастазы.
В поджелудочной железе, как ни в каком другом органе, резко бросается в глаза несоответствие между структурной и клеточной дифференцировкой раковой опухоли, а именно спо собностью к формированию железистых структур и степенью дифференцировки выстилающих их клеток. Это обстоятельство усложняет выделение гистологических форм рака. Основной гистологической формой рака поджелудочной железы является светлоклеточная аденокарцинома с разной степенью тканевой и клеточной дифференцировки и характера выраженности и раз вития стромы.
А д е н о к а р ц и н о м а . Наиболее часто встречающимися формами этой разновидности рака поджелудочной железы яв ляются следующие.
1. Светлоклеточная аденокарцинома с фиброзной стромой, высокой степенью дифференцировки эпителиальных клеток (рис. 6). Раковые железы имеют различную величину, форма их может быть овальной, округлой, вытянутой, неправильной. Не редко форма и строение желез напоминают строение протоков. Эпителиальная выстилка представлена цилиндрическим, куби ческим, уплощенным эпителием. Цитоплазма клеток светлая, го могенная, окраска эозином разной степени выраженности: от слабой до интенсивной. Ядра клеток гиперхромные, могут распо лагаться на разном уровне, полиморфизм выражен не всегда. Эпителиальные клетки могут пролитерировать, образовывать многоядерные структуры или сосочковые выросты. В апикаль ных отделах клеток и просвете раковых желез содержится боль шое количество слизи (окраска муцикармином), нейтральных и
84
Рис. 6. Микропрепарат. Светлоклеточная аденокарцинома с фибразной стромой, высокой степенью дифференцировки эпителиальных клеток.- Ок раска гематоксилином и эозином, х 160.
кислых гликозаминогликанов, преимущественно несульфатированных, т.е. опухолевые клетки способны к выработке и выде лению секрета. Гранулы зимогена не выявляются.
2.Светлоклеточная аденокарцинома с фиброзной стромой, высокой степенью дифференцировки эпителиальных клеток, выраженным слизеобразованием. Раковые железы имеют вид кист, содержащих секрет светло-розового цвета, резко положи тельна PAS-реакция; также отмечается большое содержание кислых гликозаминогликанов, слизи. Эпителиальная выстилка преимущественно из цилиндрического эпителия с базально рас положенным ядром, местами клетки уплощаются. Эпителиаль ные клетки часто пролиферируют, образуя сосочковые вырос ты, а также формируют в толще эпителиального пласта допол нительные железистые структуры. В результате разрыва кист и слияния их образуются видимые на глаз крупные кистозные образования, заполненные слизью с плавающими в ней ком плексами раковых клеток.
3.Низкодифференцированная аденокарцинома — опухоль с выраженной фиброзной стромой, наличием разных величины и формы солидно-альвеолярных скоплений клеток. Опухолевые клетки полиморфны, с эозинофильной цитоплазмой, резко ги-
85
перхромными овальными и округлыми ядрами. Митозы в клет ках встречаются чаще. Отмечается формирование железистоподобных и железистых структур, форма клеток последних при ближается к цилиндрической, ядро расположено базально. Продукция слизи и накопление ее в железах неравномерные. Содержание нейтральных и кислых гликозаминогликанов зави сит от степени клеточной дифференцировки.
4.Скиррозная аденокарцинома: в опухолевой ткани наряду
сдифференцированными участками с наличием хорошо сфор мированных раковых желез имеются поля с замурованными в фиброзной строме отдельными раковыми клетками или их группами, образующими цепочки. Формы и размеры клеток самые разнообразные. Цитоплазма эозинофильная, ядра круп ные, неправильной формы, резко гиперхромные, часто занима ют большую часть клетки, возможно образование нескольких ядер. Клетки иногда могут напоминать саркоматозные. Способ ность клеток к слизеобразованию, а также продукции кислых и нейтральных гликозаминогликанов утрачивается.
5.Светлоклеточная аденокарцинома с низкой степенью диф ференцировки эпителиальных клеток. Характерно наличие крупных, неправильной формы желез, местами с кистевидным расширением просветов. Эпителиальные клетки округлой, полигональной, местами неправильно вытянутой формы с «пус той» светлой цитоплазмой, мелкими круглыми, часто пикноморфными ядрами. Эпителиальные клетки располагаются в один слой, местами многорядно, местами формируя пролифераты в просвете желез. Такие участки по строению напоминают гипернефроидный рак почки (рис. 7). Реакция на слизь и жир отрицательная. В отдельных клетках выявляется гликоген. Строма опухоли в отличие от предыдущих форм богата клеточ ными элементами. Среди раковых желез можно обнаружить и железы, выстланные высокодифференцированными клетками.
Итолько в единичных железах можно выявить разную степень дифференцировки эпителиальных клеток — от очень низкой до высокой. Таким образом, по мере снижения клеточной диффе ренцировки способность к слизеобразованию, продукции кис лых и нейтральных гликозаминогликанов падает.
П л о с к о к л е т о ч н ы й р а к . В чистом виде встречается в 3,1 % случаев рака поджелудочной железы. Структуры, напо минающие плоскоклеточный рак, можно обнаружить в виде ком понента при низкодифференцированных формах карциноидов.
А н а п л а с т и ч е с к и й р а к (недифференцированный полиморфно-клеточный). Может наблюдаться как самостоя тельная форма, а также в виде компонента при других формах рака. Опухоль состоит из полиморфных, разной величины кле ток с выраженными признаками анаплазии. Преобладают круп ные клетки неправильной формы с уродливыми ядрами, нали чием большого числа глыбок хроматина, нередки многоядерные
86
Рис. 7. Микропрепарат. Светлоклеточная аденокарцинома с низкой степе нью дифференцировки эпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.
гиганты. Встречаются клетки со сморщенными ядрами. Цито плазма большинства клеток светлая, эозинофильная, нередко вакуолизированная. В ядрах опухолевых клеток большое коли чество фигур атипических митозов. Реакция на слизь, ней тральные и кислые гликозаминогликаны выражена слабо и не равномерно.
2.4.2.3- Опухоли из эндокринных клеток поджелудочной железы
Мнения о гистогенезе эндокринных опухолей поджелудочной железы разноречивы. Одни авторы говорят о возможном разви тии инсулином, глюкагоном, соматостатином, випом из специа лизированных эпителиальных клеток панкреатических остров ков. При этом строение таких опухолей напоминает строение панкреатических островков (так называемые островково-кле- точные опухоли). Другие авторы указывают на происхождение эндокринных опухолей поджелудочной железы из недифферен цированных клеток протокового эпителия — незидиобластов, являющихся стволовыми клетками и обладающих мультипотентными свойствами. Такой путь развития предписывают гастриномам, серотониномам. Результаты изучения собственного
87
Рис. 8. Эндокринная опухоль, растущая из эпителия протока крупного ка либра (указано стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, х 63.
операционного материала, полученного в результате резекций поджелудочной железы у больных преимущественно с клини кой гипергастринемии, дают возможность с уверенностью со гласиться с точкой зрения о преимущественном развитии эндо кринных опухолей поджелудочной железы из эпителия прото ков крупного, среднего и мелкого калибра.
Прежде чем подтвердить данное положение документально, следует подчеркнуть, что важным при исследовании оператив но удаленных участков поджелудочной железы любого разме ра, а особенно при исследовании материала, полученного на вскрытии, является приготовление гистотопографических сре зов. Это позволяет одновременно обозревать большую площадь органа и правильно оценить взаимоотношения различных его структур по отношению друг к другу. Следует напомнить, что наибольшая часть панкреатических островков локализуется в хвосте органа, размеры их колеблются у взрослого человека от 20 до 533 мкм. Они не имеют связи с протоками. При исследо вании гистотопографических срезов оказалось, что по ходу протоков крупного и среднего калибра имеется выраженная пролиферация эндокринных клеток с формированием узлов, а по ходу протоков более мелкого калибра можно отметить кле точные пролифераты с группировкой в островки, окруженные
88
Рис. 9. Гистотопограмма. Срез фрагмента поджелудочной железы, удален ного у больного с гипергастринемией. Видны 7 опухолевых узлов (указано стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, х 5.
тонкой соединительнотканной капсулой, и формированием так называемой струмы островковой ткани. Таким образом, оказа лось, что новообразованные опухоли нанизаны на протоки, как гроздья винограда (рис. 8). Степень выраженности пролифера ции протокового эпителия различна в каждом конкретном на блюдении. Интересно, что, несмотря на одновременное наличие нескольких узлов опухоли в поджелудочной железе, ни одна из них не повторяет строения другой и в одном гистотопографическом срезе можно увидеть, как правило, все морфологичес кие типы их строения. Четкую взаимосвязь с протоковой систе мой можно выявить только на ранних стадиях их развития. Предсуществующие панкреатические островки имеют при этом нормальное строение.
Характер роста эндокринных опухолей поджелудочной же лезы может быть очаговым (узловым) и диффузным. Для карциноидов высокой и средней степени дифференцировки харак терен узловой характер роста, для низкодифференцированных форм — диффузный.
Наиболее часто опухоли встречаются в теле и хвосте, неред ко они бывают множественными. Размеры опухолей колеблют ся от нескольких миллиметров до 3 — 6 см в диаметре, реже до 10 см и более. Количество узлов опухоли хорошо определяется
89
на гистотопографических срезах (рис. 9). Опухоли, как прави ло, имеют округлую форму, покрыты четко выраженной тон кой капсулой, плотность их различная: от плотной до мягкой за счет выраженности фиброзного или ангиоматозного компо нента, а также наличия или отсутствия некрозов. Иногда опу холи, независимо от их размеров, напоминают кистевидные об разования, выполненные кровянистым содержимым, паренхима их в таких случаях представлена наличием в подкапсульных участках пористых красноватых масс.
Учитывая однотипность строения опухолей из островковых клеток и элементов диффузной эндокринной системы, могут быть выделены следующие морфологические типы их строения:
1)паренхиматозный — солидный, трабекулярный, аденоматозный, криброзный, тубулярный, перицитарный типы стро ения;
2)фиброзный — с гиалинозом и амилоидозом стромы;
3)ангиоматозный;
4)смешанный.
Виды опухолей в зависимости от степени дифференцировки.
К а р ц и н о и д ы в ы с о к о й с т е п е н и д и ф ф е р е н ц и р о в к и . Для этих опухолей характерны мономорфный клеточный состав, отсутствие клеточного и ядерного поли морфизма, митозов и очагов некроза.
Опухоли солидного строения представлены скоплениями клеток полигональной формы с нечеткими границами, часто зернистой, вакуолизированной или компактной цитоплазмой. Ядра клеток крупные, округлой формы, хроматин распылен. Сосудистый компонент представлен капиллярами или сосудами синусоидного типа, плотно прилежащими к базальным мембра нам клеток. По своему строению такие опухоли напоминают крупные панкреатические островки. Как в центре, так и по их периферии можно видеть протоковые структуры, выстланные кубическим эпителием. Такие образования рассматриваются как островково-протоковые опухоли (рис. 10). При трабекулярном и аденоматозном типах строения клетки полигональ ной, кубической или цилиндрической формы располагаются в рыхлой соединительнотканной строме с обилием проходящих капилляров и синусоид ов. При аденоматозном типе кубические и цилиндрические клетки формируют железистые структуры. При постановке PAS-реакции в цитоплазме клеток в виде ка пель, а также между ними можно видеть PAS-положительный материал, который местами формирует крупные скопления. Строма таких опухолей рыхлая, отечная, местами уплотняется, в отдельных наблюдениях резко PAS-положительна. Местами между клетками можно также отметить скопление плотных го могенных масс, которые при окраске конго красным на амило ид дают ярко-оранжевую окраску. Амилоид синтезируется опу холевыми клетками и отличается от обычного амилоида отсут-
90
Рис. 10. Микропрепарат. Карциноид солидного строения с протоковой дифференцировкой (островково-протоковая опухоль). Окраска гематоксилином и эозином, х 90.
ствием аутофлюоресценции при постановке иммунных реакций. Он образуется из негормонального продукта метаболизма прогормонов. Опухоли криброзного строения характеризуются по явлением в солидных структурах множества вторичных полос тей, содержащих эозинофильный секрет, дающий PAS-полоЖи- тельную реакцию. Для опухолей перицитарного строения ха рактерны вытянутые овальные или цилиндрические клетки с плотным удлиненным ядром, закругленными краями; границы между клетками неотчетливые, клетки расположены перпенди кулярно к проходящим сосудам.
Фиброзные опухоли встречаются реже опухолей паренхима тозного строения. Они представлены плотной волокнистой фиброзной стромой, местами с выраженным гиалинозом и оча говым отложением амилоида. Клетки могут располагаться в виде небольших групп или цепочек, в таких участках они очень мелкие, полигональной формы, с округлым плотным ядром, за нимающим большую часть клеток. Местами они укрупняются в размерах, группируются в альвеолы, цитоплазма их светлая, пустая, ядро округлой формы с распыленным хроматином. Со судистый каркас опухоли представлен капиллярами, артери альными сосудами мышечного типа. Следует подчеркнуть, что формирование фиброзной стромы Идет не путем склероза
91