3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

за пределы железы, вовлечении в опухолевый процесс крупных сосудистых стволов.

Как указывает В.М. Самойленко (1990), выявление прямых ангиографических признаков рака поджелудочной железы, как правило, свидетельствует о распространенном опухолевом про­ цессе, поэтому практическое значение ангиографии состоит не в уточненной диагностике новообразований поджелудочной же­ лезы, а в определении резектабельности. В ряде случаев при сомнениях в резектабельности обширных новообразований под­ желудочной железы мы прибегали дополнительно к нижней каваграфии, позволявшей исключить (или подтвердить) вовлече­ ние нижней полой вены в опухолевый процесс.

Не играя, к сожалению, большой роли в дифференциальной диагностике различных заболеваний поджелудочной железы, ангиографическое исследование позволяет с большей долей ве­ роятности определить точную локализацию патологического процесса, прежде всего опухолевых очагов. Она позволяет до­ статочно точно установить, имеет ли то или иное патологичес­ кое образование связь с поджелудочной железой или исходит из смежных органов и тканей. Ангиография позволяет диффе­ ренцировать крупные кисты и опухоли надпочечников, опухо­ ли селезенки от образований поджелудочной железы; нам, в частности, в 4 подобных наблюдениях только с помощью ангиографического метода удалось диагностировать внепанкреатические кистозные либо опухолевые образования и дифференци­ ровать их от очаговых поражений поджелудочной железы, что позволило выбрать до операции оптимальную лечебную так­ тику.

Таким образом, ангиография дает возможность выявить ряд важных диагностических признаков панкреатита, рака и добро­ качественных опухолей поджелудочной железы, определить де­ тали нарушения анатомии сосудистой системы панкреатодуоденальной области, дифференцировать поражения поджелудоч­ ной железы от патологических образований смежных органов.

В то же время метод ангиографии инвазивен, технически сложен и может сопровождаться серьезными осложнениями. Поэтому мы рекомендуем прибегать к нему лишь по специаль­ ным показаниям, в частности: 1) для уточнения резектабель­ ности опухолей поджелудочной железы; 2) для уточнения ло­ кализации ее гормонпродуцирующих опухолей; 3) для диффе­ ренциальной диагностики хронического панкреатита со стено­ зом или окклюзией чревного ствола; 4) для топической и диф­ ференциальной диагностики крупных объемных образований, предположительно исходящих из почки, селезенки, надпочеч­ ника, а также внеорганных забрюшинных опухолей от пораже­ ний поджелудочной железы; 5) при необходимости проведения одновременно с диагностической процедурой и лечебных транскатетерных манипуляций.

212

3.4.ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Характерной чертой разнообразных поражений поджелудочной железы является частое вовлечение в патологический процесс других органов и систем, что накладывает отпечаток на клини­ ческую картину заболеваний. Так, при разнообразных формах и в различных стадиях панкреатита в его клинической картине могут превалировать различные синдромы: болевой, холестатический, внешне- и внутрисекреторной панкреатической недоста­ точности, а в острой стадии заболевания — признаки пораже­ ния дыхательной системы, органов кровообращения, почек, а также синдром полиорганной недостаточности.

Преимущественное поражение тех или иных органов и сис­ тем и преобладание различных клинических синдромов позво­ ляют, в частности, выделить несколько клинических форм хро­ нического панкреатита.

1. Хронический рецидивирующий панкреатит — наиболее распространенная форма заболевания, которая может быть пос­ ледствием перенесенного острого панкреатита. Для рецидиви­ рующего панкреатита характерно в свою очередь периодичес­ кое возникновение приступов острого панкреатита. Приступы носят характер болевых кризов различной интенсивности, часто сопровождаются повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, а иногда и желтухой. В период ре­ цидива могут развиваться как отечный острый панкреатит, так и панкреонекроз с последующим нагноением поджелудочной железы, перитонитом, образованием псевдокист, панкреатичес­ ких свищей и развитием других осложнений. У больных, дли­ тельно страдающих рецидивирующим панкреатитом, несмотря на интенсивный болевой синдром, панкреонекроз развивается реже, что связано с атрофией функционирующей паренхимы железы и замещением ее фиброзной тканью.

2.Хронический болевой панкреатит отличается от предыду­ щей формы заболевания тем, что боли носят не приступообраз­ ный, а постоянный характер. Это тупые, сверлящие боли, иногда усиливаются до малых приступов. В анамнезе заболева­ ния у этих больных также нередко имеются указания на пере­ несенный панкреонекроз. Помимо болей, пациенты отмечают также диспепсические расстройства и снижение массы тела.

3.Латентная форма хронического панкреатита. Этот вари­ ант течения заболевания было бы неправильно обозначить как бессимптомную или безболевую форму панкреатита, поскольку болевой синдром в той или иной форме почти всегда имеет место при данном поражении поджелудочной железы. Однако на первый план в клинической картине у больных описываемой группы выходят проявления функциональных нарушений под­ желудочной железы, причем преобладать могут как нарушения

213

внешней, так и внутренней секреции железы (с пониженной или повышенной секрецией инсулина).

4. Псевдотуморозный панкреатит, основным клиническим признаком которого является интенсивная механическая желту­ ха, имеющая стойкий и затяжной характер, что дает основание заподозрить рак головки поджелудочной железы. Наряду с желтухой у больных обычно отмечаются также внешне- и внут­ рисекреторные функциональные расстройства, а у большинства имеются боли в животе, обычно небольшой интенсивности. Точный диагноз у больных данной группы зачастую затрудни­ тельно установить не только до, но и во время операции, и лишь при длительном, иногда многолетнем, наблюдении за больным, а также при скрупулезном морфологическом исследо­ вании множественных фрагментов поджелудочной железы либо удаленного панкреатодуоденального комплекса можно выяс­ нить истинный характер поражения поджелудочной железы.

Приведенные формы хронического панкреатита представля­ ют собой чисто клинические варианты течения воспалительнодистрофического процесса в поджелудочной железе. Мы не счи­ таем целесообразным вводить в данную клиническую классифи­ кацию панкреатита, как это делают ряд авторов [Милонов О.Б., Соколов В.И., 1976], особенности морфологии и осложнения за­ болевания, выделяя склерозирующий, калькулезный, псевдокистозный панкреатит. Нецелесообразно также противопоставлять описанным клиническим формам панкреатита холецистопанкреатит, поскольку как при наличии, так и при отсутствии сопутст­ вующего калькулезного холецистита патологический процесс в поджелудочной железе может протекать в форме рецидивов, а также приобретать безрецидивное и латентное течение.

Необходимо подчеркнуть условность выделения клиничес­ ких форм хронического панкреатита. Течение заболевания да­ леко не всегда сохраняет свой изначальный характер. В зависи­ мости от образа жизни и питания больного, присоединения других заболеваний, характера и интенсивности проводимого лечения, а также по мере прогрессирования атрофии паренхи­ мы и склероза железы клиническое течение панкреатита может изменяться: болевые приступы могут сменяться длительными периодами постоянных болей; у пациентов с болевым панкреа­ титом на первый план могут с течением времени выступать симптомы внешне- и внутрисекреторной недостаточности; нако­ нец, появлению симптомов псевдотуморозного панкреатита может предшествовать длительный болевой синдром. Описан­ ные варианты клинического течения панкреатита редко сохра­ няются неизменными на протяжении всего течения заболевания у длительно страдающих больных. Этот факт должен быть учтен при пользовании клинической классификацией форм панкреатита, которая в целом значительно облегчает распозна­ вание заболевания и выработку плана лечения.

214

Клинические симптомы опухолей панкреатодуоденальной зоны во многом определяются их локализацией и распростра­ ненностью опухолевого процесса. По мере вовлечения в опухо­ левый процесс окружающих органов, нервных сплетений, маги­ стральных сосудов появляются симптомы, обусловленные самой опухолью и вторичными изменениями окружающих тка­ ней. Как указывает В.М.Самойленко (1990), к числу первых относятся боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, похудание, анорексия, анемия, общая слабость. Вторая группа симптомов зависит от степени вовлечения в опухолевый процесс общего желчного и главного панкреатического прото­ ков, двенадцатиперстной кишки, желудка [Блохин Н.Н., 1982; Касумьян С.А., 1985].

A. Mossa и В. Levin (1981) выделяют две группы клиничес­ ких симптомов рака поджелудочной железы: «большие» — ме­ ханическая желтуха, потеря массы тела более чем ца 10 %, боли в эпигастральной области или пояснице неясной природы,

10 % массы тела, внезапное начало сахарного диабета без се­ мейной предрасположенности к нему, тромбофлебит, появле­ ние стеатореи. Учитывая сложность дифференциальной диа­ гностики, авторы рекомендуют выполнять диагностическую лапаротомию уже в случае выявления одного «большого» или двух «малых» клинических симптомов, при этом у 50 % опери­ рованных удавалось подтвердить наличие рака поджелудочной железы.

В самой общей форме можно выделить два основных вари­ анта клинического течения рака поджелудочной железы. Для первого из них характерен прежде всего синдром холестаза, при этом появление желтухи обычно служит первым поводом для обращения больного за медицинской помощью. Для второ­ го варианта характерен прежде всего выраженный болевой син­ дром, а также наличие уже в момент первого обращения к врачу симптомов интоксикации и потери массы тела. Первый вариант обычно отмечается у больных с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы, при этом можно вы­ делить дожелтушный и желтушный периоды заболевания. Вто­ рой вариант течения заболевания наблюдается при раке корпорокаудального отдела поджелудочной железы; при опухолях данной локализации появление желтухи обычно оказывается поздним симптомом, свидетельствующим о сдавлении общего желчного протока метастатическими лимфатическими узлами в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки и ворот печени.

В клинике заболеваний поджелудочной железы приходится решать значительное число спорных диагностических задач, в связи с чем процесс диагностики приобретает ступенчатый ха­ рактер. Он включает в себя следующие этапы: определение

215

связи имеющихся у больного симптомов с поражением подже­ лудочной железы; установление доброкачественного или опухо­ левого характера этого поражения; определение клинической формы и стадии заболевания (например, панкреатита), уточне­ ние его этиологии, морфологических особенностей, выяснение состояния протоковой системы, экзокринной паренхимы и островкового аппарата поджелудочной железы; оценка состояния смежных и отдаленных органов. На этой основе, помимо фор­ мулировки максимально точного диагноза, обязанностью кли­ нициста является выработка обоснованного плана лечения, в частности, установление показаний к операции и выбор наибо­ лее подходящего ее варианта, наконец, объективная оценка эф­ фективности лечения.

Опорным пунктом в распознавании, в частности, хроничес­ кого панкреатита служит прежде всего характер болевого син­ дрома. Отсутствие болей хотя и не исключает панкреатит, но встречается при этом заболевании редко.

Подтверждает диагноз хронического панкреатита и выявле­ ние клинических симптомов, свидетельствующих о нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы: прогрес­ сирующего похудания при сохраненном аппетите, учащенного обильного стула с примесью к каловым массам непереваренной пищи. О наличии внешнесекреторной панкреатической недоста­ точности свидетельствуют и результаты лабораторного и радионуклидного исследования — обнаружение стеатореи (по дан­ ным копрограммы, химического определения количества не­ переваренного жира, триолеатного теста) и креатореи. При хроническом панкреатите нарушения ферментативной деятель­ ности поджелудочной железы могут быть выявлены и в виде изменения объема базальной и стимулированной панкреатичес­ кой секреции, концентрации бикарбонатов и ферментов в дуо­ денальном содержимом и в чистом панкреатическом соке. Сле­ дует, однако, иметь в виду, что указанные изменения лабора­ торных тестов необязательно свидетельствуют о первичном по­ ражении поджелудочной железы, но могут быть связаны с уг­ нетением ее функции при других заболеваниях пищеваритель­ ной системы, а в ряде случаев суммарно отражают нарушение перевариваемости пищи в желудочно-кишечном тракте, завися­ щее также от недостатка желудочных и кишечных ферментов, недостаточности всасывания в тонкой кишке. Важным при­ знаком обострения и осложнений панкреатита может быть зна­ чительное повышение панкреатических ферментов в крови и моче.

Подтверждать диагноз хронического панкреатита может присоединение к перечисленным выше симптомам сахарного диабета или, реже, гипогликемических кризов. Выявляемые расстройства экзокринной и эндокринной панкреатической функции отражают лишь факт прогрессирующего повреждения

216

ее паренхимы и могут быть обнаружены не только при панкре­ атите, но и при опухолях поджелудочной железы.

В литературе по-разному оценивают те или иные комбина­ ции клинических признаков, лабораторных тестов и симпто­ мов, позволяющих говорить о поражении поджелудочной желе­ зы и устанавливать диагноз, например, хронического панкреа­ тита. Так, J. Marks и S. Bank (1976) указывают, что панкреа­ тит должен быть заподозрен у больных, страдающих приступо­ образными болями в верхней половине живота либо постоян­ ными болями той же локализации, возникающими после еди­ ничного болевого приступа. Этот диагноз становится более до­ стоверным в следующих случаях: 1) если характерный болевой синдром у лиц, страдающих алкоголизмом, сопровождается развитием выраженных нарушений функции поджелудочной железы; 2) при развитии у больного, страдающего сахарным диабетом и болями в эпигастральной области, стеатореи; 3) при появлении болей в верхней половине живота в сочетании с внешне- и внутрисекреторными функциональными нарушения­ ми у лиц, имеющих в анамнезе приступ острого панкреатита. Однако абсолютными доказательствами наличия хронического панкреатита, по мнению авторов, являются только выявление панкреатолитиаза и данные гистологического исследования поджелудочной железы.

Одним из доказательств наличия у больного хронического панкреатита может служить развитие характерных осложнений этого заболевания: панкреонекроза, панкреатических кист и свищей и др. W. Hess (1969) считает, что диагноз хроническо­ го панкреатита с уверенностью может быть установлен в следу­ ющих случаях: 1) при наличии рентгенологических признаков панкреолитиаза, который встречается примерно у 10 % боль­ ных; 2) при обнаружении на холангиограммах стеноза интрапанкреатической части общего желчного протока — у 8 % боль­ ных; 3) при повторном обнаружении гиперферментемии при болевых приступах — у 26 % больных; 4) при значительных нарушениях внешней панкреатической секреции по данным панкреозимин-секретинового теста — примерно у 40 % боль­ ных; 5) при выявлении кисты после болевого приступа; 6) при возникновении выпота в плевральной полости, когда в пунктате определяется повышенное содержание панкреатических фер­ ментов.

Как видно, на основании данных общеклинического и лабора­ торного исследований далеко не всегда удается выявить и кон­ кретизировать поражение поджелудочной железы, еще более сложна дифференциальная диагностика поражений этого органа. К. Warren (1980) приводит далеко не полный перечень заболева­ ний, с которыми приходится дифференцировать, в частности, хронический панкреатит: калькулезный холецистит и холангиолитиаз; опухоли различных отделов поджелудочной железы, пе-

217

риампулярной зоны, желудка, толстой кишки и забрюшинного пространства; пенетрирующие гастродуоденальные язвы; анев­ ризмы аорты; атеросклеротические поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; атеросклероз венечных артерий с развитием стенокардии и другие, часть которых, как указано выше, могут сосуществовать с панкреатитом.

3.4.1. Сравнительная оценка методов инструментального исследования поджелудочной железы

Для решения задач диагностики различных поражений подже­ лудочной железы в большинстве приходится прибегать к ис­ пользованию специальных методов инструментального исследо­ вания. При этом перед клиницистом возникает сложная про­ блема выбора подходящего для каждого случая наиболее ин­ формативного диагностического метода. При оценке значения и возможностей каждого из методов необходимо исходить из ряда критериев: 1) диагностической эффективности метода; 2) степени риска создаваемого проведением исследования для обследуемого и персонала; 3) доступности необходимых для выполнения исследования аппаратуры, оборудования и медика­ ментов; 4) стоимости диагностической аппаратуры и расходных материалов. По мнению G. Fontana (1981), лучшим диагности­ ческим тестом при поражениях поджелудочной железы будет тот, который имеет наименьшее число технических неудач при выполнении исследования, низкую степень ложноположительных и ложноотрицательных результатов, низкую стоимость, быстроту выполнения и неинвазивность диагностической про­ цедуры, возможность без труда ее повторить. Ни один из пред­ ложенных в настоящее время диагностических методов не отве­ чает в полной мере подобным требованиям, в связи с чем обыч­ но используют подбор нескольких наиболее подходящих для каждого случая диагностических тестов.

Основным критерием диагностической ценности объектив­ ных (инструментальных) методов исследования является их эффективность, или, точнее, информативность. При каждом из применяемых методов инструментального исследования оцени­ вается поджелудочная железа в различных аспектах: при УЗИ и КТ - преимущественно состояние паренхимы железы, при ЭРПХГ — протоковая система поджелудочной железы и желч­ ные пути, ангиография дает представление о состоянии сосуди­ стой системы панкреатодуоденальной зоны, радионуклидное исследование позволяет оценить состояние функционирующей ткани железы. Применяемые методы инструментального иссле­ дования различаются не только тем, что по их данным анализи­ руются различные параметры морфологии и функции поджелу­ дочной железы, но и неодинаковой информативностью в полу­ чении диагностических заключений.

218

В клинической практике широко используется способ оцен­ ки информативности методов путем простого подсчета числа совпадений заключений Метода с окончательным диагнозом. Однако для объективного сравнения возможностей методов в установлении специфического диагноза такой расчет неприго­ ден, так как он не учитывает число ложноположительных за­ ключений. Необходимо также проводить сравнение заключений относительно конкретного заболевания (хронического панкреа­ тита, рака), а не всей совокупности заболеваний сразу. Наибо­ лее полно отвечают задачам оценки диагностических возмож­ ностей методов такие понятия, как чувствительность, специ­ фичность, достоверность положительных и отрицательных ре­ зультатов, общая доля правильных результатов [Двойрин В.В., 1985]. Совокупность этих показателей и отражает информатив­ ность метода.

Расчет критериев производится исходя из сравнения заклю­ чений каждого из диагностических методов с окончательным диагнозом. Если заболевание действительно есть у обследуемо­ го, то при используемом методе можно его установить (а — правильное положительное заключение) или отвергнуть (Ь — ложноотрицательное заключение). Если данное заболевание у больного отсутствует, то при любом методе можно правильно установить отсутствие данного заболевания (с — правильное отрицательное заключение) или ошибочно диагностировать его (d — ложноположительное заключение). Таким образом, чув­

Чувствительность численно отражает способность метода выявлять заболевание в тех случаях, когда оно действительно имеется. Специфичность — величина, характеризующая уве­ ренность в исключении заболевания в тех случаях, когда его действительно нет. Наряду с описанными могут быть также ис­ пользованы следующие критерии:

где a+d — сумма всех положительных результатов; с+b — сумма всех отрицательных результатов (как правильных, так и неправильных). Данные величины показывают, какова доля верных положительных или отрицательных заключений от всех установленных методом положительных или отрицательных от­ ветов. Критерии характеризуют достоверность при получении положительного или отрицательного заключения с указанием величины возможной ошибки. Последние две величины — до-

219

стоверность отрицательного результата и общая доля правиль­ ных результатов — можно применять только при сопоставимых величинах «а» и «с», так как при более редких заболеваниях, величина «с» будет значительно превышать величину «а», что может быть неправильно интерпретировано, поскольку величи­ ны А и Н будут ложно велики.

Таким образом, оценку информативности методов инстру­ ментального исследования и их сравнение целесообразно про­ изводить на основании сравнения совокупности критериев ин­ формативности, вычисленных для каждого отдельного метода, т.е. на основании их чувствительности и специфичности, а также достоверности положительного и достоверности отрица­ тельного результатов.

Характеризуя информативность инструментальных методов, следует особо подчеркнуть их значение в установлении неспе­ цифического диагноза, т.е. факта вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы. Чувствительность в отноше­ нии неспецифического диагноза поражения поджелудочной же­ лезы характеризует возможности метода в первичном выявле­ нии лиц с различными заболеваниями этого органа, которые в дальнейшем подвергаются специальному углубленному обсле­ дованию с применением технически более сложных методов. Согласно проведенным нами [Вихорев А.В., 1986; Данилов М.В. и др., 1986] исследованиям, чувствительность методов в установлении факта поражения поджелудочной железы соста­ вила для УЗИ - 92 %, для КТ - 98 %.

Таким образом, КТ обладает наибольшей чувствительностью в выявлении различия между нормальной и патологически из­ мененной поджелудочной железой. УЗИ несколько уступает КТ в этом отношении, возможно, в связи с тем, что эффектив­ ность эхографического исследования дистального и прокси­ мального отделов железы неодинакова: хвост железы сложнее исследовать при УЗИ, чем головку и тело.

Нами было проведено сравнение информативности основ­ ных инструментальных методов, применяемых для диагностики заболеваний поджелудочной железы: УЗИ, КТ, рентгенологи­ ческого исследования, ФГДС, ЭРПХГ, ангиографии. Инфор­ мативность методов определяли в отношении установления спе­ цифического диагноза хронического панкреатита, кист подже­ лудочной железы, злокачественных опухолей железы и периампулярной зоны.

Наибольшей чувствительностью и специфичностью в уста­ новлении диагноза панкреатита, не осложненного образованием кист, обладают КТ, УЗИ и ЭРПХГ. При этом УЗИ уступает по чувствительности КТ, т.е. способность эхографии выявлять панкреатит оказалась ниже, чем у КТ. В диагностике хроничес­ кого панкреатита УЗИ допускает больше ложноотрицательных заключений, т.е. чаще не выявляет заболевание. КТ способна

220

выявить большее количество характерных и однозначно интер­ претируемых признаков панкреатита, а поэтому более уверенно обнаруживает его. Специфичность КТ также выше, чем УЗИ. Для КТ свойственно сравнительно небольшое количество ложноположительных заключений — метод не допускает гиперди­ агностики хронического панкреатита. УЗИ довольно часто ошибается в диагностике панкреатита, давая 37,5 % ошибочных положительных заключений, за которыми скрываются случаи нераспознанных опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны. КТ выявляет больше достоверных признаков хронического панкреатита, допуская ошибки в 20,6 % случаев,

восновном при дифференциальной диагностике между панкре­ атитом и раком поджелудочной железы. Совокупность величин чувствительности и достоверности положительного результата показывает, что КТ более уверенно устанавливает диагноз хро­ нического панкреатита, чем УЗИ, несколько уступая в инфор­ мативности только ЭРПХГ.

Вцелом, по нашим данным, метод УЗИ правильно устанав­ ливал диагноз хронического панкреатита в 76,2 % случаев, а в 23,8 % случаев было получено ложноотрицательное заключе­ ние; при КТ правильное заключение о диагнозе было сделано

в81,8 % случаев, а в 18,2 % — ложноотрицательное.

Использование КТ для выявления панкреатита, не ослож­ ненного кистами, характеризуется меньшим числом ложноположительных заключений, чем при УЗИ, при котором чаще отме­ чается гипердиагностика хронического панкреатита. Возможно, это обусловлено развитием при опухолях вторичного панкреа­ тита, признаки которого более уверенно выявляются при УЗИ, чем основной патологический процесс. Сопровождающий пан­ креатит калькулез поджелудочной железы с помощью КТ обна­ руживается в 100 % случаев, тогда как чувствительность УЗИ при выявлении панкреатолитиаза не превышает 44 %.

Для исключения диагноза хронического панкреатита воз­ можности УЗИ и КТ примерно одинаковы; оба метода позволя­ ют уверенно исключать панкреатит при его действительном от­ сутствии, что подтверждается величиной достоверности отрица­ тельного результата исследований.

ЭРПХГ, согласно нашим исследованиям, позволяет выявить характерные признаки хронического панкреатита, не осложнен­ ного кистами, в 92,1 % случаев и лишь в 7,9 % случаев сопро­ вождается ложноотрицательными заключениями. Метод реже дает ложноотрицательные, нежели ложноположительные за­ ключения в отношении хронического панкреатита, т.е. чувстви­ тельность данного метода превышает его специфичность. Сле­ дует указать, что при распознавании хронического панкреатита чувствительность ЭРПХГ превышает таковую всех других ме­ тодов, включая УЗИ и КТ, однако по специфичности данное исследование уступает КТ, поскольку методу ЭРПХГ свойст-

221