3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_
.pdfДанная довольно редкая разновидность врожденного, или се мейного, хронического панкреатита генетически связана с из быточным выделением с мочой отдельных аминокислот: цистеина, лизина, обеих этих аминокислот, а в ряде случаев также с нарушением реабсорбции аргинина или орнитина. В целом механизм развития подобной формы панкреатита изучен еще недостаточно.
В заключение следует остановиться на так называемом идиопатическом панкреатите, частота которого различными автора ми оценивается по-разному. R.Munch и R.Amman (1989) из 258 больных хроническим панкреатитом у 70 % определили алко гольный и у 24 % — «идиопатический» панкреатит. Н.А.Скуя (1986) у 20 % наблюдавшихся им больных хроническим пан креатитом не смог при изучении анамнеза и при тщательном клиническом исследовании выяснить причину возникновения и хронизации заболевания, однако после выявления у ряда боль ных иммунологических нарушений и их коррекции с помощью делагила автору удалось сократить число случаев «идиопатического» панкреатита.
Следует подчеркнуть, что, хотя по мере совершенствования методов объективной диагностики процент больных, у которых вынужденно делается заключение о наличии «идиопатического» панкреатита, постепенно уменьшается. До сих пор далеко не в каждом конкретном случае удается составить достаточно полное представление о конкретной причине развития хрони ческого и острого панкреатита, что не может не отражаться на выборе тактики и проведении лечения.
1.2.ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Вопрос об этиологии рака поджелудочной железы и периампулярной зоны, как и злокачественных опухолей в целом, пред ставляется крайне сложным. Поэтому в этом разделе более уместно говорить о факторах риска возникновения рака данной локализации, при этом должны быть учтены и эпидемиологи ческие аспекты.
Суммируя данные современной литературы, В.М.Самойленко (1990) приводит следующие факторы риска возникновения рака поджелудочной железы: сахарный диабет, желчнокамен ная болезнь, хронический панкреатит, курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофе, мяса и животных жиров, а также генетическая предрасположенность к развитию опухолей, в том числе рассматриваемой локализации.
В приведенном списке отсутствуют различные эндогенные карциногены, в частности ряд химических агентов. На их роль обращают внимание W.Haubrich и J.Berk (1976), сообщая о
52
;
возможности экспериментального воспроизведения рака подже лудочной железы под действием таких соединений, как холантрен, нитрозамины. С этими данными сочетается факт значи тельного увеличения заболеваемости раком поджелудочной же лезы у промышленных рабочих, подвергавшихся воздействию сходных агентов. Это соответствует наблюдениям R.Lin и J.Kessler (1981) об учащении заболеваемости раком поджелу дочной железы среди лиц, работающих на бензоколонках, в химчистках и на подобных предприятиях. Недостаточно изуче но и влияние ионизирующего излучения на возникновение опу холей поджелудочной железы. L.Gordis и E.Gold (1984) вы явили, что подобное воздействие в эксперименте на крысах вдвое повышало частоту развития опухолей, исходящих из островковой ткани поджелудочной железы, не приводя к возраста нию частоты опухолей экзокринной части поджелудочной же лезы. Не было также доказано повышение заболеваемости раком поджелудочной железы у перенесших бомбардировку Хиросимы и Нагасаки [Angevine D., 1964; Beebl G., 1964], но подобный эффект был отмечен у лиц, подвергавшихся лучевой терапии по различным поводам.
Основное внимание в литературе уделяется зависимости час тоты возникновения рака поджелудочной железы от таких фак торов, как характер питания, употребление кофе, алкоголя, ку рение. Так, по данным Y.Manabe и T.Tobe (1989), наблюдав шийся после второй мировой войны быстрый переход с «япон ского образа жизни», характеризующегося «сельской диетой», на западный тип питания и жизни, которому свойственны зна чительно большее употребление в пищу мяса и курение, суще ственно повысил распространение рака поджелудочной железы в Японии. По данным T.Hiravama (1987), постоянное курение повышает риск возникновения рака поджелудочной железы на 27 %, ежедневное употребление в пищу мяса — на 11 %. Соче тание постоянного курения и ежедневного мясоедения повыша ет число случаев смерти больных от рака поджелудочной желе зы в 1,88 раза.
Углубленное изучение отношения к возникновению рака различных компонентов мясопродуктов свидетельствует о том, что не протеин мяса, а животный жир может рассматриваться как канцерогенный фактор. Воздействие его может быть опос редованным в связи с повышенным выбросом холецистокинина (панкреозимина), приводящего к постепенной гиперплазии и метаплазии эпителия протоков поджелудочной железы.
Что касается табака, то из него до сих пор не выделено кон кретного вещества, ответственного за повышение заболеваемос ти раком поджелудочной железы. Е.Winder и соавт. (1973) по лагают, что метаболиты табака экскретируются печенью и с током желчи поступают в просвет панкреатических протоков; кроме того, наступающее повышение уровня липидов в крови и
53
содержания в ней нитрозаминов способствует возникновению рака поджелудочной железы. Суммарные данные L.Gordis и E.Gold (1984), касающиеся изучения летальности от рака под желудочной железы в шести странах, показывают, что соотно шение этого показателя у курящих и некурящих колеблется от 3,1 в Швеции до 1,6 в Англии, а в США — 2,69 у мужчин и 2,17 у женщин.
Употребление кофе, как показали исследования B.McMahon и соавт. (1981, 1982), также является фактором риска возник новения рака поджелудочной железы, причем авторами уста новлена зависимость заболеваемости и от количества чашек вы питого кофе. Какой из компонентов напитка ответствен за раз витие рака поджелудочной железы, до сих пор неясно, по скольку, как показали R.Lin и J.Kessler (1981), извлечение из кофе кофеина не приводит к снижению заболеваемости. То, что кофеин не является канцерогенным агентом, подтверждается и отсутствием повышения заболеваемости раком поджелудочной железы у лиц, регулярно потребляющих в больших количест вах крепкий чай.
Мнения о влиянии приема алкоголя на возникновение рака поджелудочной железы разноречивы, но, по данным многих авторов, суммированным в публикации L.Gordis и E.Gold, зло качественные опухоли этой локализации, так же как глотки, гортани, пищевода, печени, чаще возникают у лиц, страдаю щих алкоголизмом. Вместе с тем прием небольших доз алкого ля, в особенности виноградного вина, может в определенной степени рассматриваться даже как защитный фактор, так же как и при ишемической болезни сердца [Gold E., 1984].
Большинство авторов рассматривают регулярный прием ал коголя как фактор, ускоряющий сроки возникновения рака поджелудочной железы, по данным I.Heuch и соавт. (1983), в 5,4 раза. J.Durbec (1983) подчеркивает неблагоприятный эф фект воздействия комбинации ряда факторов: табакокурения, приема больших доз животного жира и алкоголя, причем воз действие последнего фактора оказалось самым негативным. Н.А.Скуя (1986) указывает, что воздействие алкоголя на под желудочную железу приводит в первую очередь к возникнове нию «автономного» хронического панкреатита, который автор рассматривает как предраковое заболевание.
Взаимоотношения между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы принадлежат к числу наиболее противоречивых вопросов панкреатологии. Эти противоречия обобщены в работах J.Alexandre и соавт. (1981), H.Worning (1984): рак может рассматриваться как осложнение прогресси рующего хронического панкреатита, хотя нельзя исключить и возможность того, что вторичный панкреатит развивается у больных, уже страдающих раком поджелудочной железы. Ре альность последнего предположения подтверждается сообщени-
54
ем H.Kohler и P.Lankisch (1987) о том, что среди больных раком поджелудочной железы у 14 % первым клиническим про явлением было развитие острого панкреатита. В свою очередь среди больных острым панкреатитом у 5 % он возникает на фо не уже имеющегося рака поджелудочной железы [Trapnell J., 1972; Warshaw A., Swanson R., 1988].
Для подтверждения возможности развития рака поджелу дочной железы на фоне хронического панкреатита, помимо клинических наблюдений [Благовидов Д.Ф., 1973], были про ведены углубленные морфологические исследования, целью ко торых было подтвердить или отвергнуть наличие анатомичес кой картины хронического панкреатита, предшествующего раку поджелудочной железы. В частности, V.Becker (1981) выяснил методами морфологического исследования, что в 17 % случаев карцинома поджелудочной железы развивалась на фоне хрони ческого панкреатита; тем не менее автор не считает возможным сформулировать окончательное заключение о роли хроническо го панкреатита как заболевания, создающего почву для разви тия рака поджелудочной железы.
Более категорично высказываются Н.Н.Артемьева и соавт. (1988) на основании обширного личного опыта прямых опера ций на поджелудочной железе как по поводу хронического автономного панкреатита, так и рака панкреатодуоденальной зоны. Авторы провели морфологическое исследование ткани поджелудочной железы, взятой в ходе операции на этом органе
у63 больных, и выявили при этом предраковую пролиферацию
у17, рак in situ — у 4, инвазивный рак — у 7. На основании этих данных авторы сделали вывод, что первичный (автоном ный) хронический панкреатит создает благоприятный фон для возникновения рака поджелудочной железы, причем канцероге нез в этих случаях отличен от развития рака в первоначально интактной железе.
Впротивовес приведенным соображениям, по мнению K.Tytgat (1990), до сих пор нельзя с уверенностью сказать, развивается ли рак поджелудочной железы на фоне хроничес кого панкреатита либо оба эти заболевания имеют общую этио логию, в частности алкоголизм, а также желчнокаменную бо лезнь. Автор подчеркивает необходимость достоверных доказа тельств (в том числе морфологических) возникновения рака на фоне панкреатита. Большинство сообщений на эту тему не учи тывает того факта, что в ряде случаев высокодифференцированные аденокарциномы поджелудочной железы, как это не редко наблюдалось и нами, могут протекать в течение длитель ного времени, в ряде случаев свыше 5 лет с момента первых клинических проявлений заболевания. Поэтому, анализируя приводимые в литературе сообщения о возникновении рака спустя 1—2 года после оперативных вмешательств, выполнен ных по поводу хронического панкреатита, уместно предполо-
55
жить, что опухоль поджелудочной железы уже имела место во время первичной операции, но не была тогда диагностирована.
Еще менее определенным представляется вопрос о возмож ности развития рака поджелудочной железы на фоне предшест вующего сахарного диабета. По аналогии с приведенными выше соображениями, данные, сообщаемые J.Forrest и W.Longmire (1979), о том, что у 15 % больных раком поджелу дочной железы за 1 год до установления этого диагноза выяв ляется сахарный диабет, еще не могут служить доказательст вом того, что диабет был предшественником рака железы, а не первым клиническим проявлением опухолевого поражения ор гана.
Подробные эпидемиологические исследования, проведенные I.Kessler (1970), свидетельствуют о том, что смертность от рака 15 различных локализаций у больных диабетом обоего пола оказывается несколько ниже, чем в контрольной группе лиц аналогичного возраста, за исключением рака поджелудочной железы, частота которого у страдающих сахарным диабетом оказывается в 1,5 — 2 раза выше, чем у лиц без нарушений уг леводного обмена. В литературе преобладает мнение о необхо димости дальнейших исследований патогенетического взаимо действия сахарного диабета и рака поджелудочной железы.
Наконец, много спорного остается в проблеме роли наслед ственности и генетических факторов в возникновении рака под желудочной железы. В литературе имеются сообщения о воз никновении рака железы у нескольких членов одной семьи. Так, J.Friedman (1976) сообщал о развитии рака поджелудоч ной железы у 4 братьев в возрасте от 66 до 77 лет, все они были курильщиками, но злоупотреблений алкоголем и панкреа тита в анамнезе отмечено не было. Сходное наблюдение при надлежит W. McDermott и P.Kramer (1973) и касается 3 бра тьев и сестры, у которых аденокарциномы поджелудочной же лезы развились в возрасте 69 — 73 лет. При анализе подобных наблюдений L.Gordis и E.Gold (1984) подчеркивают, что пред расположенность к развитию рака поджелудочной железы реа лизуется обычно лишь в пожилом возрасте, но не проявляется у более молодых лиц.
Г Л А В А 2
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
2.1.ЭМБРИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Особенности положения и топографии поджелудочной железы и ее выводных протоков находят свое объяснение в ее эмбрио генезе. Этапы развития поджелудочной железы представлены в книге О.В.Волковой и М.И.Пекарского «Эмбриогенез и воз растная гистология внутренних органов человека» (1976). Источником развития паренхимы поджелудочной железы слу жат три закладки: одна дорсальная и две вентральные панкреа тические почки, представляющие собой выросты энтодермы первичной кишки, причем один из вентральных зачатков либо сливается с другим, либо регрессирует .[Кнорре А.Г., 1959; Lewie F., 1911]. Часть авторов говорят только о двух зачатках железы: вентральном и дорсальном [Пэттон Б.М., 1958].
Дорсальный зачаток развивается раньше вентрального; у эмбрионов человека длиной 3 мм (3-я неделя развития) он опи сывается в виде выроста энтодермы дорсальной стенки двенад цатиперстной кишки в так называемой гепатопанкреатической зоне. В процессе роста этот зачаток врастает в ту часть mesogastrium dorsale, которая составляет при образовании сальни ковой сумки заднюю стенку, сращенную с пристеночной брю шиной. Обе эти закладки обнаруживаются у эмбрионов длиной 4 — 5 мм (4-я неделя развития). Они образуются в качестве лево- и правостороннего выпячиваний общего желчного прото ка непосредственно перед его впадением в двенадцатиперстную кишку; эти закладки увеличиваются путем образования вторич ных выростов. Левосторонняя вентральная закладка поджелу дочной железы очень рано теряет связь с общим желчным про током, срастается с правосторонней вентральной и образует с ней железистую массу, растущую в дорсальном направлении и примыкающую к дорсальной закладке железы. Позднее в ре зультате вращения кишки и неравномерности роста кишечной стенки зачатки сближаются (эмбрион длиной 8 мм) и сливают ся (эмбрион длиной 12 мм).
Закладки органа представлены скоплениями эпителиальных клеток, окруженных мезенхимой. В дальнейшем в клеточных тяжах появляются просветы, в результате чего образуется сис тема трубочек, сообщающаяся через проток с полостью кишки.
57
По мере слияния зачатков происходит образование единой протоковой системы органа [Гвоздухин А.П., 1973]. Выводной проток проксимального отдела дорсальной закладки за счет об литерации у 8-недельного эмбриона теряет свою связь с двенад цатиперстной кишкой, его функцию заменяет выводной проток правосторонней вентральной закладки, который, соединившись с общим желчным протоком, впадает в двенадцатиперстную кишку ее большим сосочком. Главный панкреатический проток образуется, следовательно, как анастомоз дистальной части протока дорсальной закладки с протоком вентральной заклад ки. Часто встречающийся добавочный проток поджелудочной железы, впадающий в двенадцатиперстную кишку проксимальнее главного панкреатического протока, представляет собой со хранившийся проксимальный отдел протока дорсальной за кладки, которая сохраняет первоначальное отношение и впада ет непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Реже доба вочный панкреатический проток оказывается единственным вы водным протоком железы либо превосходит по длине и диамет ру главный проток поджелудочной железы. Таким образом, поджелудочная железа образуется из материала дорсальной за кладки; исключение составляет головка железы, большая часть которой развивается из вентрального зачатка.
Ранние стадии развития поджелудочной железы характери зуются интенсивным ростом энтодермального зачатка. Железа эмбриона 5 — 8 нед представлена системой ветвящихся в мезен химе эпителиальных трубочек. Диаметр трубочек достигает 10 — 20 мкм, выстилающий их высокий призматический эпите лий в отдельных участках имеет характер многорядного. При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что эпителий трубочек представлен индифферентными клетками с очень крупным, неправильной формы ядром и слабым развити ем внутриклеточных органелл при обилии свободных рибосом и полисом и при относительном постоянстве выявления центриолей и формирующихся ресничек. Эпителий энтодермальных трубочек сохраняет свой индифферентный характер вплоть до 3-го месяца развития. Далее начинается формирование экзокринной и эндокринной частей железы с последующей цитодифференцировкой составляющих их элементов.
Экзокринная часть поджелудочной железы. Ацинусы экзокринной паренхимы обнаружены у плодов в возрасте 10—11 нед. Концевые отделы представлены комплексами клеток, рас тущих из стенки энтодермальных трубочек и сгруппированных по типу железистых ацинусов. Формирующиеся ацинусы сооб щаются с просветом протоков. Новообразование концевых от делов, ветвление и разрастание мелких протоков продолжаются с различной интенсивностью на протяжении всего периода внутриутробного развития. Дифференцировка секреторных клеток, выстилающих концевые отделы, сопровождается изме-
58
нением их цитохимических характеристик: усилением тинкториальных свойств цитоплазмы, активным накоплением в ней гликогена, повышением содержания белков и РНК. При этом на протяжении 1-й половины беременности отмечены количест венные изменения РНК и ее локализация в цитоплазме клеток: накопление РНК в базальных отделах клеток выявлено к 16,5— 17-й неделе, снижение — после 18-й недели с постепен ным нарастанием к концу 8-го месяца. Снижение РНК в цито плазме клеток сопровождается появлением в апикальной зоне клеток обильной мелкогранулярной зернистости с высокой кон центрацией белковых веществ, дающих положительную реак цию на СООН-, SH- и SS-группы, содержащих ШИК-положи- тельный материал, интактный к действию амилазы.
Таким образом, строение гранул секрета свидетельствует о его белково-слизистом характере. Секреция поджелудочной же лезы по белково-слизистому типу сохраняется практически на протяжении всего периода внутриутробного развития. Выделе ние секрета из клеток и появление его в просвете ацинусов на чинается с 18—19-й недели развития. Продукты секреции под желудочной железы участвуют в регуляции собственного пище варения плода. В.И.Файнберг (1971) отмечает, что собственное пищеварение возникает уже у 11 — 11,5-недельного плода, а за глатываемые плодом околоплодные воды можно рассматривать как питательное вещество — своеобразное «молоко». Особен ность состава панкреатического сока плода заключается в том, что вплоть до 24-й недели развития в нем не выявляется актив ность амилазы и липазы, а трипсиноген и химотрипсиноген вы являются у плода массой не менее 500 г.
У плода 5 — 6 мес выражен дольчатый характер строения железы. Дольки разделены широкими прослойками соедини тельной ткани, которая в значительном количестве содержится и в центральных отделах долек, и между ацинусами. Централь ные отделы долек занимают ветвящиеся протоки. Со 2-й поло вины беременности возрастает количество концевых отделов, имеющих типичную форму ацинусов. Ацинарные клетки имеют пирамидальную форму, высота их около 12 — 15 мкм. В процес се формирования органа изменяется соотношение стромы и эпителиальной ткани. У плода 6 нед на долю эпителиальной ткани приходится 50 % массы железы, в 8 нед — 60 %, далее вплоть до рождения — 70 %. В составе секреторной зернистос ти, сохраняющей белково-слизистый характер, с 6-го месяца определяются гранулы, подобные «зрелому зимогену». Фер ментные системы клеток перестраиваются: с появлением синте за зимогена в клетках обнаруживается слабая активность липа зы [Богомолова Н.А., Шапкина А.В., 1972].
Параллельно с морфофункциональным становлением конце вых отделов железы происходят формирование внутриорганных выводных протоков, дифференцировка эпителия протоков. По
59
мере формирования ацинусов появляются центрацинозные клет ки. Они представляют собой элементы терминальных отделов протоков, вклинивающихся в просвет концевого отдела. В дефи нитивной поджелудочной железе им отводят камбиальную роль, т.е. способность к дифференцировке в ацинарные и островковые клетки. По мере формирования долек обнаруживается градация протоков (вставочный, внутридольковый, междольковый и т.д.). Однослойный эпителий, выстилающий систему протоков, изме няет высоту клеток в зависимости от калибра протока (от куби ческого в мелких до высокого цилиндрического в крупных про токах). На поздних этапах развития в слизистой оболочке круп ных междольковых и главного панкреатических протоков обна руживаются бокаловидные клетки. Функциональная активность эпителия протоков проявляется поздно: у плодов 23 — 24 нед в апикальной зоне эпителия мелких выводных протоков определя ется незначительное количество ШИК-положительного секрета, с 28 —30-й недели клетки крупных выводных протоков обнару живают признаки слизистой секреции.
Эндокринная часть поджелудочной железы. На долю пан креатических островков (островков Лангерганса) плода 13—15 нед приходится 2 % от массы железы, 16,5 нед — 3,7 %, 20 — 24,5 нед — 5,4 — 8 %, 28 — 30 нед — 4 %. Увеличение количест ва островков является следствием бурного их развития из эпи телия мелких протоков, о чем свидетельствует обилие остров ков, еще связанных клеточными тяжами с протоками. Присут ствие эндокринных клеток в центральных зонах ацинусов под тверждает возможность возникновения эндокринных элементов из центроацинозных клеток.
По данным P.Robb (1961), процесс развития и формирова ния островков в эмбриогенезе представлен пятью стадиями.
I стадия — возраст 10—13 нед. Островок, в составе которо го уже отчетливо выявляются А-клетки (ацидофильный инсулоцит, а-клетка) и В-клетки (базофильный инсулоцит, р-клет- ка), а также незернистые клетки, имеет вид узелка, растущего из стенки выводного протока и заворачивающегося вокруг кро веносного капилляра.
II стадия — возраст 13—15 нед. Происходят отшнуровка островка от стенки протока, увеличение его размера. В-клетки, окружающие капилляр, занимают центральную зону островка.
III стадия — возраст начиная с 4-го месяца развития; появ ляются «биполярные» островки с полюсным расположением комплексов А- и В-клеток.
IV стадия — с 5-го месяца преобладающим типом становит ся «плащевой островок»: А-клетки как бы обрастают централь ный комплекс В-клеток и преобладают количественно.
V стадия — с 7,5 мес появляются островки зрелого типа: А- и В-клетки, окружая синусоидные капилляры, равномерно рас пределены по всему островку.
60
Если панкреатические островки большинства млекопитаю щих построены по типу «плащевых», то у человека обнаруже ны также островки, в которых А-клетки и D-клетки (дефини тивный инсулоцит, а-клетка) могут образовывать скопления в центральных отделах островков.
Панкреатические островки поджелудочной железы плода яв ляются активно действующей эндокринной железой, тогда как функциональное становление экзокринной ткани является про цессом более длительным, завершающимся лишь в постнатальном периоде.
Свидетельствами ранней гормональной активности инсулярного аппарата во внутриутробном периоде являются:
1) ранее, почти с момента образования островков, появление секреторной зернистости в островковых клетках;
2)наличие цинка в клетках островков, начиная с самых ранних этапов развития;
3)смена преимущественно ядерной локализации синтеза белка на равномерную (начало процесса — 5-й месяц), что ха рактерно и для постнатального периода;
4)уменьшение к 14-й неделе содержания РНК в цитоплазме островковых клеток и нарастание концентрации белка;
5)периодическая грануляция островковых клеток и раннее обнаружение инсулина в ткани поджелудочной железы плода длиной 80 мм.
Обнаружение инсулина в ткани железы предшествует появ лению р-грануляции островковых клеток. Скорее всего, на ран них этапах развития секреция инсулина происходит минуя ста дию грануляции.
Кровеносная, лимфатическая системы, а также нервный ап парат железы развиваются параллельно с эпителиальными и стромальными элементами. Железа плода 3 мес богато снабже на нервами, а к концу 3-го месяца отмечено появление сформи рованных нервных узлов. Сосудистая система плода сформиро вана к 7-му месяцу эмбриогенеза.
Таким образом, к концу эмбрионального периода образует ся единый непарный орган, не связанный со стенками двенад цатиперстной кишки, покрытый тонкой фиброзной капсулой, со сформированными основными морфологическими компо нентами.
2.2.ГИСТОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ
В постнатальном периоде развития поджелудочной железы, со гласно данным Н.А.Жукова (1964), может быть выделено три периода: роста — от 0 до 24 лет, зрелости — от 25 до 49 лет, старости — после 50 лет. Масса железы увеличивается как за счет образования новых ацинусов, так и за счет увеличения
61