спастичности, дозы препарата, правильной техники инъекции, последующей реабилитации, возраста пациента. Восстановление нервно-мышечной передачи после ботулинотерапии — еще один пример нейропластичности — того, как наша нервная система образует новые связи и структуры, когда это необходимо, и убирает ненужные.

88. Как проводится ботулинотерапия?

Для того чтобы ботулотоксин подействовал — заблокировал передачу между нервом и мышцей, его необходимо ввести непосредственно в ту мышцу, которую нужно расслабить. Количество инъекций зависит от числа мышцмишеней. В каждую мышцу делают один-два укола, в зависимости от ее размеров.

Проводить инъекции может врач любой специальности, обученный применению конкретного препарата ботулотоксина в своей области. Производители каждого варианта ботулотоксина проводят обучение специалистов работе с их препаратом, так как есть определенные нюансы расчета доз и действия препарата. После обучения врач получает соответствующий сертификат. Ботулинотерапия — врачебная манипуляция, требующая не только навыка введения препарата в разные мышцы, но и глубоких знаний в соответствующей медицинской области. Это необходимое условие для правильного определения показаний для инъекций, выбора мышц, точного расчета доз и интервалов между инъекциями. При ДЦП ботулинотерапию чаще всего проводят врачи-неврологи, ортопеды и реабилитологи.

На этапе подготовки к ботулинотерапии врач проводит осмотр, оценивая свободные движения ребенка, а также используя специальные тесты для выявления спастичных мышц и наличия или отсутствия контрактур в суставах. По результатам осмотра определяются мышцы-мишени для введения БТА. Необязательно все мышцы с повышенным тонусом будут инъецированы. Выбор мышц основывается на многих факторах: оценке биомеханики движений ребенка, приоритетах реабилитации на данный момент, ограничениях по максимальной допустимой дозе БТА для инъекций и др. Дополнительные методы наблюдения и обследования, например, запись видео, инструментальный анализ походки и др., могут помочь врачу более тщательно оценить стереотип движений ребенка, но никакая программа или методика не выберут и не рассчитают протокол ботулинотерапии за врача. Необходимости специально перед ботулинотерапией сдавать какие-то анализы крови или мочи нет.

Дозы препарата рассчитываются индивидуально, с учетом веса ребенка, степени спастичности каждой мышцы и числа мышц-мишеней. Выражаются дозы в абсолютных единицах препарата и в единицах на кг массы тела ребенка. Единицы разных препаратов БТА не идентичны друг другу по силе действия. Для каждого препарата ботулотоксина есть свои рекомендации по оптимальным диапазонам доз и максимальной суммарной дозировке.

Перед проведением инъекций все выбранные мышцы и рассчитанные дозы, а также другие необходимые данные о

пациенте врач заносит в протокол ботулинотерапии. Как правило, в нем указывают:

●Ф. И. О., возраст и вес ребенка;

●дату процедуры;

●диагноз (и уровень GMFCS);

●название препарата БТА, его серию / срок годности;

●каждую целевую мышцу и дозу БТА для каждой мышцы, причем как в абсолютных единицах, так и в единицах на массу тела пациента;

●суммарную дозу БТА на всю процедуру.

Это минимальная необходимая информация, которая может быть дополнена другими сведениями. Протокол ботулинотерапии должен оставаться не только в медицинской карте, но и на руках у родителей. На него ориентируются, рассчитывая дозы при повторных инъекциях, а также оценивая эффективность или неэффективность проведенного лечения.

Для точного введения ботулотоксина в выбранные мышцы врач использует как анатомические ориентиры (где мышца находится, к каким костям прикрепляется), так и разные методы инструментального контроля точности инъекций.

89. Зачем используют УЗ-контроль при ботулинотерапии?

Ботулотоксин может вводиться в разные мышцы тела. Часть из них крупные и расположены поверхностно. В них легко попасть. Другие — небольших размеров и залегают глубоко либо соседствуют с артериями, нервами, другими важными структурами, которые можно случайно задеть иглой. Кроме того,

ботулинического токсина типа А (БТА): Диспорт, Ботокс, Ксеомин и Релатокс. Во взрослой практике используется большее количество препаратов. Возможно, со временем часть из них также будут зарегистрированы для детей, но для этого должны быть проведены строгие исследования их эффективности и безопасности у несовершеннолетних.

Основное действующее вещество во всех вышеперечисленных препаратах одно и то же — ботулинический токсин типа А. Но в готовом препарате он может быть связан с дополнительными веществами, которые не участвуют в действии ботулотоксина, но обеспечивают сохранение стабильности его молекулы до момента попадания в организм. Дополнительные вещества отличаются у разных препаратов. Это зависит от технологии производства и определяет свойства:

—стабильность и температуру хранения: Диспорт, Ботокс, Релатокс можно хранить и перевозить при температуре не более 2–8°С; Ксеомин можно хранить при температуре до 25°С;

—активность. Дозу препаратов БТА измеряют в единицах.

Уразных препаратов единицы имеют разную силу, так как содержат разное количество активного токсина, и их нельзя пересчитывать напрямую. То есть, если ребенок первый раз получал, например, Ботокс, а планируется Диспорт, дозы рассчитываются заново, а не умножаются или делятся на какойто коэффициент.

У разных препаратов разное количество единиц во флаконе. Одному и тому же ребенку может потребоваться 1 флакон одного препарата или 2–3 флакона другого для