Другие осложнения переломов и вывихов

Кроме возможных осложнений, связанных с процессом срастания перелома, рентгенолог должен учитывать возможность осложнений, не связанных с этим процессом. Рентгенологические признаки этих осложнений могут не проявиться на контрольных рентгенограммах, так как они могут возникать через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы и иногда на отдалении от места травмы. Следовательно, обследуя пациента с переломом или вывихом в анамнезе, рентгенолог должен направить свои усилия на выявление признаков возможных осложнений и должен знать их рентгенологическую симптоматику.

Инактивационный остеопороз.

Незначительный или умеренный остеопороз, который можно в общем определить как уменьшение массы кости , часто развивается после перелома или вывиха, как результат бездействия конечности вследствие боли и иммобилизации гипсовой повязкой. Часто используют и другие термины для описания этого состояния: деминерализация, деоссификация, атрофия кости, остеопения. Последний термин наиболее широко распространен, так как лучше всего соответствует природе этого осложнения. Рентгенологически это состояние определяется как рентгенопрозрачные зоны пониженной костной плотности вследствие истончения кортикальной пластинки и атрофии костныx трабекул. Этот процесс может сопровождать как и хорошо срастающийся, так и несрастающийся перелом. Объективные данные о минерализации кости можно получить при КТ исследовании с применением специальных математических программ.

Атрофия Зудека.

Этот процесс называют также посттравматическим болевым остеопорозом или рефлекторным симпатическим дистрофическим синдромом. Эта тяжелая форма остеопороза может развиваться после перелома или даже после не очень значительной травмы. Считается, что это может быть результатом нарушения нервной симпатической регуляции или расстройств кровоснабжения. На рентгенограммах этот патологический процесс проявляется утолщением мягких тканей и выраженным пятнистым остеопорозом, который быстро прогрессирует.

Ишемическая контрактура Волькманна.

Развивается обычно после надмыщелковых переломов плеча вследствие ишемии мышц и заканчивается фиброзом. Клинически характеризуется как синдром " пять П" : отсутствие пульса, боль, бледность, парестезия и паралич. Рентгенологическое исследование обычно выявляет сгибательную контрактуру в межфаланговых суставах пальцев, разгибательную (реже сгибательную) контрактуру в пястнофаланговых суставах и атрофию мягких тканей.

Посттравматический оссифицирующий миозит.

Иногда после переломов, вывихов или даже ушибов мягких тканей, в месте травмы образуется увеличивающееся, болезненное образование. Характерной особенностью этого образования является хорошо определяемая эволюция структуры в зависимости от времени, прошедшем после травмы. Так, на третьей или четвертой неделе начинает развиваться кальцификация и оссификация этого образования. На 7 или 8 неделе на периферии образования проявляется отчетливая, хорошо организованная кортикальная пластинка. Основным рентгенологическим признаком этого осложнения является наличие, так называемого "зонального феномена". На рентгенограммах этот феномен проявляется наличием просветления в центре образования, означающем формирование незрелой костной ткани и плотным ободком зрелой оссификации на периферии. Кроме того, как правило, определяется полоска просветления между образованием и прилежащей костью. Эти важные признаки позволяют дифференцировать это состояние с юкстакортикальной остеосаркомой, которая в некоторых случаях может выглядеть очень похоже. При подозрении на наличие формирующейся гематомы цлесообразно проводить контрольные УЗ исследования, а при необходимости пункцию или дренирование области гематомы под контролем УЗИ.

Остеонекроз (ишемический или аваскулярный некроз).

Остеонекроз - гибель костных клеток - происходит после травмы вследствие нарушения артериального кровоснабжения. Посттравматический остеонекроз чаще всего развивается в головке бедра, в ладьевидной косточке запястья и в головке плеча из-за своеобразия кровоснабжения этих костей.

Остеонекроз головки бедра частое осложнение интракапсулярных переломов шейки бедра (60-75%), вывихов бедра (25%) и соскальзываний эпифиза головки бедра (дисплазии) (15-40%). На самых ранних стадиях патологического процесса на рентгенограммах может не выявляться никаких изменений, в то же время радионуклидные исследования покажут сниженное накопление изотопа на месте поражения - ценный и чувствительный признак патологии. Наиболее ранний рентгенологический признак этого осложнения наличие (рентгенопрозрачного полумесяца-полукруга) серповидного просветления, которое может определяться примерно через четыре недели после первичной травмы. Этот феномен, как отметили Норман и Баллоу, возникает вследствие рассасывания субхондральных структур некротизирующего сегмента и виден в виде узкой линии просветления идущей параллельно суставной поверхности кости. Наиболее хорошо этот признак определяется на рентгенограммах с отведением бедра. Еще лучше выполнять томографию в этой укладке. Вследствие того, что некротический процесс не затрагивает суставной хрящ, ширина рентгеновской суставной щели остается неизменной (ширину рентгеновской суставной щели формируют рентгенопрозрачные суставные хрящи и собственно суставная полость). Сохранение суставной щели помогает дифференцировать этот процесс от артритов. В поздних стадиях остеонекроз легко определяется по уплощению суставной поверхности и уплотнению структуры кости. Повышение плотности объясняется компрессией костных трабекул вследствие микропереломов нежизнеспособной кости, кальцификации детрита костного мозга и восстановления некротической ткани откладыванием новой кости: так называемое "вялое восстановление". Томографическое исследование часто помогает уточнить отдельные детали этого состояния. Остеонекроз ладьевидной косточки запястья осложнение, которое встречается в 10-15% переломов этой косточки. Частота этого осложнения возрастает до 30-40% в случаях замедленного срастания. Некроз обычно захватывает проксимальный фрагмент, хотя иногда страдает и дистальный фрагмент. Наличие этого осложнения становится очевидным обычно на 4 - 6 месяце после повреждения, что рентгенологически проявляется в увеличении плотности костного фрагмента. Хотя это осложнение диагностируется и по обычным рентгенограммам, томографическое исследование обычно проводится когда данные рентгенографии неоднозначны. Остеонекроз может также развиваться в головке плеча, но это осложнение встречается относительно редко. Очень важно знать, что остеонекроз может развиться и

вследствие действия факторов не всегда напрямую связанных с травмой.

К ним относятся:

1. Эмболизация артерий. Это может произойти вследствие различных причин. Например, при различных гемоглобинопатиях, когда артерии закупориваются ненормальными эритроцитами, при кессонной болезни вследствие быстрой декомпрессии, когда эмболами являются пузырьки азота, при хроническом алкоголизме или панкреатите, когда жировые частицы закупоривают артерии.

2. Васкулиты. Воспалительное заболевание сосудов может приводить к нарушению кровоснабжения кости, например при системных коллагенозах, таких, как красная волчанка.

3. Патологические скопления клеток. При болезни Гоше, которая характеризуется патологическим скоплением липид-содержащих гистиоцитов в костном мозге, или после стероидной терапии, которая также может приводить к увеличению жировых клеток, синусоидальный кровоток может нарушаться, что приводит к уменьшению кровоснабжения кости.

4. Радиационное облучение. Может приводить к повреждению кровеносной сети костей.

5. Идиопатическое. Часто не выяснена определенная этиология в случаях спонтанного остеонекроза, который чаще всего поражает внутренний мыщелок бедра или в случаях некоторых остеохондропатий, таких как болезнь Легг-Кальве-Пертес захватывает головку бедра.

Повреждение крупных кровеносных сосудов.

Относительно нечастое осложнение травмы, перелома или вывиха повреждение крупных кровеносных сосудов, происходит когда костный фрагмент повреждает или полностью рассекает артерию или вену, вызывая кровотечение, формирование гематомы, артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы. При необходимости точно установить эту патологию необходимо выполнять ангиографию. Эту методика незаменима в визуализации места повреждения сосуда, уточнении протяженности повреждения сосуда и в оценке состояния коллатерального кровообращения. Ангиография может быть совмещена с эндоваскулярными лечебными процедурами, например эмболизацией для остановки кровотечения.

Нарушения роста конечности.

Обычными осложнениями неадекватно леченных эпифизарных переломов 4 - 5 типов являются нарушения роста кости. Патологическое развитие кости обусловлено повреждением ростковой зоны и формированием экзостального костного мостика между эпифизом и метафизом. В результате такого воздействия на ростковую площадку может произойти локальное замедление роста кости. Если полностью прекращается рост одной из длинных трубчатых костей, возникает укорочение конечности. Если нарушается рост только одной из параллельных костей (луч и локтевая кость или берцовые кости), неповрежденная кость продолжает расти до нормальной величины, приводя к значительной деформации соответствующего сустава.

Посттравматический артрит.

В случае, если линия перелома продолжается до сустава, суставная поверхность становится неровной и нарушается конгруентность суставных поверхностей. Такое нарушение конгруентности суставных поверхностей приводит к их патологической перегрузке и дегенеративным изменениям. Это проявляется на рентгенограммах уменьшением ширины суставной щели, субхондральным склерозом и формированием краевых остеофитов. Похожие изменения могут также выявляться после вывиха.