Переломы в области голеностопного сустава и вывихи стопы

Переломы в области голеностопного сустава происходят часто (23 - 25% всех переломов). Так как нормальными физиологическими движениями в голеностопном суставе при фиксированной стопе являются только подошвенное и тыльное сгибание, в основном, повреждения возникают в результате подвертывания стопы кнутри или кнаружи.

Движения в голеностопном суставе происходят обычно не изолированно, а сочетанно с движениями в других суставах стопы.

Для обозначения сложных комплексных движений при подвертывани стопы кнутри или кнаружи лучше всего подходят термины супинация и пронация.

Термины "варусный" и "вальгусный" не могут означать направления движения в суставе, а относятся только к возникающим после травмы деформациям.

Предложено очень много классификаций переломов в области голеностопного сустава, зачастую очень сложных. В основном все классификации основаны на своеобразии различных механизмов травмы, с учетом положения и движения сегментов конечности в момент травмы, локализации переломов и разрыва связок.

По локализации переломы лодыжек различают следующим образом:

1. изолированный перелом наружной лодыжки;

2. изолированный перелом внутренней лодыжки;

3. переломы обеих лодыжек ;

4. переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости (так называемый "трехлодыжечный перелом");

5. перелом одной или обеих лодыжек и переднего края большеберцовой кости.

По механизму травмы выделяют:

1. Ротационные переломы;

2. Пронационные переломы (Дюпюитрена);

3. Супинационные переломы (Мальгеня);

Для понимания механизма непрямой травмы голеностопного сустава лучше всего пользоваться упрощенной схемой, предложенной Эдейкеным и Котлером (Edeiken and Cotler, 1978). Из этой концепции следует, что большинство повреждений голеностопного сустава возникает вследствие чрезмерного смещения и ротации (инверсии) таранной кости медиально, латерально (эверсии), кзади или кпереди по отношению к "вилке" голеностопного сустава.

Голеностопный сустав можно представить как костно-связочную целостную структуру в виде круга.

Установлено, что переломы лодыжек при подвертывании стопы могут происходить в результате отрывной тяги связок (авульсия) или давления таранной кости. Переломы, обусловленные давлением таранной кости на соответствующую лодыжку, характеризуются, как правило, косой плоскостью излома. Горизонтальная линия перелома лодыжки свидетельствует, как правило, об отрывном механизме.

При подвертывании стопы кнаружи (пронационный механизм перелома) таранная кость смещается и ротируется латерально (эверсия). Давление ее на латеральную лодыжку приводит к косому перелому малоберцовой кости или лодыжки на разной высоте. Тяга дельтовидной связки может привести к авульсионному перелому медиальной лодыжки или к отрыву кортикального слоя в месте прикрепления связки к таранной кости (происходит чрезвычайно редко). В случае, если нет отрывного перелома медиальной лодыжки или таранной кости, но есть косой перелом наружной лодыжки или диафиза малоберцовой кости и латеральное смещение таранной кости, логично предположить с очень высокой степенью достоверности, что дельтовидная связка полностью разорвана. Латеральная боковая связка прижата, но не теряет целости. Расширение в области дистального межберцового сочленения означает разрыв передней и задней нижних межберцовых связок и разрыв межкостной мембраны ниже уровня перелома дистальной части малоберцовой кости. Смещение блока таранной кости по отношению к суставной поверхности большеберцовой кости означает подвывих стопы кнаружи.

При смещении и ротации таранной кости медиально (инверсии), что может быть при подвертывании стопы кнутри (супинационный механизм перелома), происходит разрыв латеральной боковой связки или горизонтальный отрывной перелом латеральной лодыжки и косой перелом медиальной лодыжки.

Объем и характер повреждения связок и костей при этих травмах зависит от величины приложенной силы и может ограничиваться разрывом отдельных волокон одной из боковых связок (так называемое "растяжение" связок) или достигать степени тяжелой травмы с разрывом всех связок сустава, переломоми обеих лодыжек, подвывихом или вывихом стопы.

Травмирующая сила, смещающая стопу кзади, приводит к вклинению таранной кости между лодыжками. Блок таранной кости более широкий в передней части, чем в задней. Насильственное смещение стопы и таранной кости кзади может вызвать разрыв боковых связок и нижних межберцовых связок, а также перелом одной или обеих лодыжек и косой перелом заднего края дистального конца большеберцовой кости. Перелом заднего края большеберцовой кости может быть обусловлен и насильственным подошвенным сгибанием стопы в момент травмы.

При смещении стопы кпереди, или подвертывании стопы в положении полного тыльного сгибания, может произойти перелом переднего края дистального конца большеберцовой кости. Такой перелом встречается редко.

Чрезмерная насильственная ротация конечности при фиксированной стопе обычно приводит к винтообразному перелому берцовых костей. При определенном положении голени и стопы сочетаются два механизма травмы: скручивающая сила, воздействующая на дистальные концы костей голени; давление таранной кости на одну из лодыжек и тяговое разрывющее усилие на другую.

В большинстве случаев механизм переломов более сложный, чем описано в этой упрощенной схеме и повреждение возникает при сочетанном воздействии различных травмирующих сил в зависимости от положения и движений конечности и стопы в момент травмы, но какой-то определенный механизм травмы преобладает.

При анализе рентгенограмм пострадавших с травмой голеностопного сустава особое внимание следует обращать на состояние дистального межберцового синдесмоза. Полный разрыв передней и задней дистальных межберцовых связок и межкостной мембраны происходит обычно в результате пронационных переломов (эверсии таранной кости при подвертывании стопы кнаружи). Рентгенологическими косвенными признаками разрыва дистального межберцового синдесмоза являются: расширение межберцового расстояния, латеральное смещение блока таранной кости за линию наружного бокового контура суставной площадки большеберцовой кости, несимметричность рентгеновской суставной щели, боковое смещение или укорочение латеральной лодыжки, вследствие перелома малоберцовой кости. Все эти признаки лучше выявляются на снимках в косой проекции с внутренней ротацией конечности на 10 или 35 градусов.

Наиболее манифестирующим косвенным признаком разрыва синдесмоза является уровень перелома латеральной лодыжки или диафиза малоберцовой кости с латеральным смещением дистального отломка. Косой перелом латеральной лодыжки, когда медиальный край плоскости излома проходит ниже или на уровне суставной площадки большеберцовой кости, как правило, не приводит к повреждению синдесмоза. В случае, если линия перелома малоберцовой кости проходит выше, а дистальный отломок смещен латерально, синдесмоз обязательно разорван ниже линии перелома. Наиболее часто малоберцовая кость при пронационных переломах ломается на уровне 2-7 см выше лодыжки. Такой типичный перелом с подвывихом стопы кнаружи называют переломом Дюпюитрена (Dupuytren).

Редкий вариант, когда при пронационном механизме травмы, малоберцовая кость ломается в верхней трети, межберцовая мембра-на разрывается на большом протяжении, полностью разрываются дистальные межберцовые связки и происходит подвывих или полный латеральный вывих стопы, называют переломом Мэзонева (Maisonneuve). При высоком переломе малоберцовой кости, на стандартном снимке области голеностопного сустава перелом не виден. Следовательно, при значительном латеральном смещении дистального конца малоберцовой кости и вывихе стопы кнаружи, необходимо проводить рентгенологическое исследование малоберцовой кости на всем протяжении.

Внутрисуставные переломы дистального конца большеберцовой кости, возникающие под воздействием травмирующей силы направленной по оси конечности, называют пилонными переломами (пилон - строительная конструкция). Они встречаются нечасто - лишь в 5-7% переломов большеберцовой кости. Такие переломы происходят при падении с высоты на выпрямленные конечности, когда блок таранной кости упирается в суставную площадку дистального конца большеберцовой кости. Плоскость перелома может иметь Y- или V-образный вид. Перелом может быть многооскольчатым. Часто повреждаются обе нижние конечности. Характерным является наличие вертикальных изломов, достигающих суставной поверхности большеберцовой кости. Эти переломы часто приводят к развитию тяжелых артрозов. Широкое распространение получила классификация пилонных переломов Мюллера (Muller,1979), основанная на градации переломов по степени смещения отломков и нарушения конгруентности суставной поверхности. Для выявления и адекватной характеристики пилонных переломов часто приходится выполнять рентгенограммы в прямой, боковой, косых проекциях и томограммы. Наиболее эффективным методом оценки нарушения конгруентности суставной поверхности и вида смещения осколков большеберцовой кости является КТ, особенно при сочетанных переломах таранной или пяточной кости, что встречается нередко.

У детей все описанные механизмы травмы голеностопного сустава могут приводить к повреждениям эпифизарной зоны, особенно в области дистального конца большеберцовой кости.

Эпифизарные повреждения 1 типа (по классификации Сальтерс-Харрис) встречаются нечасто, в основном у детей дошкольного возраста, и наиболее трудны для диагностики. Оторванный в момент травмы эпифиз, если нет полного разрыва надкостницы (надхрящницы), возвращается в почти нормальное анатомическое положение. Единственным прямым признаком эпифизеолиза является незначительная асимметрия ростковой зоны, а косвенным признаком - внутрисуставное кровоизлияние и отек внесуставных мягких тканей.

Повреждения 2 типа состоят из косого перелома края метафиза, достигающего ростковой зоны, и отрыва остальной части эпифи-а с небольшим угловым смещением. Эти переломы встречаются у более старших детей. При адекватном консервативном лечении прогноз благоприятный.

При повреждениях 3 типа определяется вертикальный перелом эпифиза, когда плоскость перелома проходит между ростковой зоной и суставной поверхностью, и отрыва фрагмента эпифиза по ростковой зоне. Этот тип перелома встречается нечасто и у маленьких детей обычно происходит без существенного смещения отломков. Прогноз благоприятный, так как оторвавшийся фрагмент эпифиза имеет хорошее кровоснабжение.

Вариантом этого повреждения (3 типа) является классический бипланарный (двухплоскостный) перелом Тилло (Tillaux), когда оторванный фрагмент эпифиза смещается в латеральную сторону. Такой перелом может происходить у детей 12-14 лет при подвертыва-нии стопы кнаружи. В этом возрасте медиальная часть ростковой зоны уже синостозирована. Латеральное смещение фрагмента эпифиза объясняется тем, что при эверсии и латеральном подвывихе таранной кости происходит разрыв межкостной мембраны, но сохраняется целость передней и задней межберцовых связок, тяга которых и смещает фрагмент латерально вместе с малоберцовой костью.

4 тип и, редко встречающийся, 5 тип повреждений эпифиза имеют два существенных отличия от других вариантов. Во первых, эти повреждения, как правило, обусловлены давлением, направленным вертикально, сместившейся в момент травмы таранной костью, а не авульсией или ротацией; во вторых - есть высокая вероятность нарушения роста кости, вследствие преждевременного или патологического синостозирования эпифиза.

4 тип повреждения эпифиза представляет собой косой или вертикальный перелом медиальной лодыжки, когда линия перелома пересекает ростковую зону. Даже незначительное смещение отломанного фрагмента вверх, при вертикальном воздействии травмирующей силы, приводит к тому, что при неустраненном смещении, эпифиз консолидируется с метафизом, что обусловливает в дальнейшем укорочение медиальной лодыжки и нестабильность в суставе.

Трипланарный перелом Тилло - это вариант повреждения 4 типа. При этом переломе эпифиз ломается в сагиттальной плоскости, ростковая зона разрывается в аксиальной плоскости, а метафиз отламывается во фронтальной (корональной) плоскости.

5 тип повреждения эпифиза возникает обычно при падении с высоты, когда травмирующая сила воздействует по оси конечности вертикально. При этом могут сочетанно повреждаться ростковые зоны большеберцовой кости и бедра в области коленного сустава. Происходит непосредственное повреждение ростковой зоны (размозжение) и вдавленный перелом метафиза. Часто это повреждение не диагностируется при первичном исследовании. Только при выявлении в последующем преждевременного синостозирования эпифиза и нарушения роста кости, ретроспективно выявляют повреждение эпифиза.

СТОПА

Стопа разделяется на предплюсну, плюсну и пальцы. В то же время с точки зрения кинетики стопу удобно подразделять на заднюю (пяточная и таранная кости), среднюю (ладьевидная, кубовидная и три клиновидных кости) и переднюю части (плюсневые кости и фаланги пальцев). Такое подразделение удобно и для рентгенологов, так как заднюю часть стопы (пяточную и таранные кости и их сочленения) часто исследуют вместе с голеностопным суставом или отдельно от передней части стопы в специальных укладках. Кости стопы прочно связаны между собой малоподвижными суставами, которые укреплены прочными связками. Суставы стопы представляют собой сложный комбинированный комплекс, состоящий из верхнего (надтаранного, голеностопного) и нижнего (подтаранного) отделов, между которыми располагается таранная кость. При движениях в голеностопном суставе таранная кость составляет одно целое со стопой. При движениях в подтаранном суставе, стопа движется по отношению к таранной кости, которая составляет в таком случае единое целое с голенью.

Сводчатое строение стопы приспособлено для выполнения опорной и рессорной функции. Свод создается формой костей и фиксируется продольными и поперечными пассивными и активными стяжками. Пассивные стяжки - это мощные связки, располагающиеся в несколько слоев, и крепкий эластичный подошвенный апоневроз. Активные стяжки - это многочисленные мышцы, которые прикрепляются на разных уровнях стопы, перебрасываясь через ее суставы. Свод стопы со стороны подошвы вогнут спереди назад - продольный свод и от внутреннего к наружному краю - поперечный свод. Ключом сводов стопы является таранная кость, которая передает падающую на нее силовую нагрузку на остальные точки опоры.

Большинство повреждений стопы могут быть эффективно выявлены при стандартном рентгенологическом исследовании стопы, которое включает рентгенограммы в прямой, боковой и косой проекциях. В некоторых случаях выполняют специальные тангенциальные снимки. Стандартное рентгенологическое исследование пяточной кости состоит из рентгенографии в боковой и аксиальной проекциях.

На прямой рентгенограмме стопы хорошо визуализируются все кости и суставы среднего и переднего отделов стопы.

На боковой рентгенограмме стопы изображения костей частично накладываются друг на друга, но хорошо определяются многие анатомические детали, некоторые важнейшие соотношения в суставах, а также продольный свод стопы. Особое внимание следует обратить на соотношение пяточной и таранной кости, в том числе, измеряя угол Белера (Boehler). Проводится линия от задне-верхнего края бугра пяточной кости, через верхне-задний край задней таранной суставной фасетки пяточной кости, продолженная вперед до переднего края блока таранной кости. Вторая линия проводится от верхне-заднего края задней суставной фасетки до верхнего края переднего отростка пяточной кости. В норме угол между этими линиями составляет от 25 до 40 градусов, в большинстве случаев около 35 градусов.

Косой снимок стопы позволяет изучить большинство костей стопы без наложения их изображений друг на друга. Снимок выполняется с приподнятым от стола наружным краем стопы на 40 - 45 градусов. На этом снимке хорошо визуализируются передняя часть таранно-пяточного сустава, таранно-ладьевидный, ладьевидно-клиновидный и пяточно-кубовидный суставы.

Для изучения подтаранного сустава и пяточной кости выполняют тангенциальные снимки по Харрису-Биту и Бродену. Рентгенографию пяточной кости по Харрису-Биту (Harris-Beath) выполняют в вертикальном положении пациента, стопа расположена в центре кассеты в положении подошвенного сгибания, луч центрируется на подтаранный сустав, трубка наклонена кпереди под углом 45 градусов. При рентгенографии заднего отдела стопы по Бродену (Broden) пациент лежит на боку, исследуемая конечность слегка согнута в коленном суставе, пятка в центре кассеты, передняя часть стопы приподнята под углом 45 градусов. Снимки можно производить, центрируя луч на подтаранный сустав, с наклоном трубки в крани-альную сторону под углами 10-20-30-40 градусов для изучения различных аспектов задней суставной площадки подтаранного сустава.

Рентгенологический анализ повреждений стопы зачастую осложняется наличием внекомплектных косточек и дополнительных сесамовидных косточек. В норме две сесамовидные косточки определяются по подошвенной стороне вблизи головки первой плюсневой кости. Каждая из них может развиваться из двух точек оссификации и оставаться двойной. Такой вариант иногда трудно различать от перелома сесамовидной косточки.

ТРАВМА СТОПЫ

Переломы и переломо-вывихи таранной кости

Вывихи стопы и подтаранные вывихи стопы без повреждения костей встречаются чрезвычайно редко. Вывихи стопы с разрывом связок и переломами лодыжек описаны в предыдущем разделе.

Подтаранные вывихи стопы

Подтаранные вывихи стопы (нарушения соотношений в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставе) обычно связаны с переломами костей и встречаются в 1% всех вывихов.

Обычно происходит медиальный вывих стопы в подтаранном суставе, очень редко - латеральный, но он вызывает более серьезные нарушения функции. Переднее или заднее смещение стопы при этих вывихах обычно небольшое.

Передний и задний переломо-вывихи тела таранной кости происходят при переломах шейки.

Различают следующие виды наиболее часто встречающихся переломов таранной кости:

1. Изолированные переломы заднего отростка.

2. Изолированный перелом латерального отростка.

3. Переломы шейки:

• без смещения;

• с подвывихом стопы;

• с вывихом тела таранной стопы.

4. Переломы блока таранной кости.

5. Компрессионные переломы тела таранной кости.

Тяжелое повреждение - переломо-вывих таранной кости, когда происходит перелом шейки таранной кости и медиальное смещение с ротацией кнутри медиального фрагмента вместе с остальными костями стопы.

При чрезмерном и форсированном тыльном сгибании стопы может происходить перелом шейки таранной кости с вывихом тела таранной кости кзади. Нижне-передний край большеберцовой кости упирается в шейку таранной кости, раскалывает ее и выдавливает тело таранной кости кзади. Головка таранной кости остается на своем месте, а задний отломок смещается кзади, разрывая связки и капсулу сустава. Происходит задний вывих тела таранной кости. При этом могут повреждаться питающие ее сосуды и развиваться асептический некроз тела таранной кости.

Однако в большинстве случаев переломы шейки таранной кости вызывают лишь минимальное смещение фрагментов и не всегда распознаются на рентгенограммах. Методом выбора в диагностике таких повреждений является СКТ с построением трехмерных изображений.

Переломы тела таранной кости с вовлечением блока обычно неотчетливо определяются в одной проекции и могут не визуализироваться в другой. Для полноценной характеристики таких переломов необходимо выполнять томографию или КТ.

Переломы латерального и заднего отростков могут происходить вследствие отрыва связок в результате повреждений голеностопного сустава. Перелом заднего отростка может произойти также при резком подошвенном сгибании стопы.

Компрессионные переломы тела таранной кости происходят при падении с высоты. Тело таранной кости раздавливается между суставной поверхностью большеберцовой и пяточной кости.

Вдавленные переломы блока таранной кости (костно-хрящевые повреждения) с латеральной или медиальной стороны обусловлены, как правило, эверсионной или инверсионной травмой голеностопного сустава. Эти повреждения могут быть невыраженными и для их выявления необходимо проводить томографию или МРТ.

Переломы таранной кости иногда сопровождаются переломами и вывихами ладьевидной и других костей предплюсны, а также повреждениями плюсневых костей.