Клиническоенаблюдение

ПациентБ.,28лет,госпитализированвклиникусдиагнозом:постинту-бационныйстенозшейногоиверхнегрудногоотделовтрахеивстадиидеком-пенсации.

Анамнез.Отравлениепарамикаустика.Находилсяналечениивстациона-репоместужительства,гдепроводиласьИВЛчерезоротрахеальнуюинтубаци-оннуютрубкуитрахеостомическуюканюлю,котораяудаленачерез2месяца.ПоступилвотделениеторакальнойхирургииОГАУЗИОКБвапаллическомсиндромеспризнакамидыхательнойнедостаточностинафонепостинтубацион-ногостенозашейногоиверхнегрудногоотделовтрахеивстадиидекомпенсации.Поэкстреннымпоказаниямвыполненаподнаркознаятрахеоскопия,бужирова-ниетрахеи.

Припроведениирентгенографии грудной клеткиишеивыявлено:легочныеполярасправлены,содержаттонкиетяжистыеструктуры,преимущественновба-зальныхотделах,корниструктурны,несколькорасширены,сосудистыйрисунокусилен;средостениенесмещено,нерасширено;вбоковойпроекцииопределяетсяумеренноесужениепросветатрахеи(рисунки24,25).

Рисунок24–ПациентБ.,28лет.Определяетсядиффузныйпневмосклерозобоихлег-ких(указанстрелками)прямая проекция.

Рисунок25–ПациентБ.,28лет.Определяетсясужениетрахеи(указанострелкой),боковаяпроекция.

ПриФБСвыявленаследующаякартина.Подсвязочноепространствонесужено,стенкагортанигиперемирована,отечна.На0,5смнижеголосовыхсвя-зокпросветтрахеисужендо0,35см.Тубусбронхоскопа№4,5проведензасу-

жение.Протяженностьизмененногоучасткатрахеиоколо4,0см.Взонестенозаопределялисьрубцоваяткань,грануляции,умеренновыраженныевоспалитель-ныеизменения.Дистальнеепросветтрахеиобычный,кольцахорошовыражены.Впросвететрахеобронхиальногодеревабольшоеколичествомокроты(до150,0мл)(рисунок26).

Рисунок26–ФБСпациентаБ.,28лет.Определяетсясужениеучасткатрахеиснали-чиемрубцовойткании грануляций(указанострелкой).

Примультиспиральнойкомпьютернойтомографиитрахеивизуализированыследующиеизменения.Легкиесниженнойвоздушностизасчеттяжистыхструк-тур(40HU)вбазальныхотделах,нафонеальвеолярнойинфильтрации(–300HU)различнойинтенсивности иобъема,локализованнойпреимущественнопериброн-хиально.Бронхипроходимы,сналичиемпристеночногосодержимого(15HU)впросветеглавныхбронхов(рисунок27).

Рисунок27–МСКТпациентаБ.,28лет.Определяютсябазальныетяжистыеструктурына фонеминимальнойальвеолярнойинфильтрации(указанострелкой).

Хрящишеисровнымиконтурами,недеформированы,обычнойструктурыиплотности.

Гортаньсровнымиконтурами,стенкитонкие,ровные.Размергортани1,24×2,06см,площадьпоперечногосечения1,76см²⁽рисунки28,29).Груше-видныесинусывполномобъеме.

Голосовыесвязкиасимметричны,контурынеровные,четкие,деформирова-ны,утолщены.

Вверхнихотделахтрахеядеформирована,суженадо0,30×3,01см,пло-щадьпоперечногосечения0,53см²,расстояниеверхнейграницысуженияотго-лосовыхсвязок0,75см,нижнейграницысуженияоткарины–13,43см(рисун-ки30,31,34,35).Протяженностьстеноза2,01см(рисунок36).Контурысужениянеровные,нечеткие,формастриктурынеправильная.Дистальнеетрахеясчетки-мировнымиконтурами,кольцауплотнены,частичнообызвествлены.Размерне-измененных отделовтрахеи2,59×1,88см,площадьпоперечногосечения4,35см²⁽рисунки32,33).

Расчетстепенисужения:(1–0,53/4,35)×100%=87,8%.

Степеньсужениятрахеи–87,8%.

Заключение:стенозшейногоиверхнегрудногоотделовтрахеи(тяжелаястепень)протяженностью2,01см.

Рисунок28–МСКТпациентаБ.,28лет.Размернеизмененногоотделагортани

(1,24×2,06см),аксиальная проекция.

Рисунок29–МСКТпациентаБ.,28лет.Площадьнеизмененногоотделагортани

(1,76см²),аксиальнаяпроекция.

Рисунок30–МСКТ пациента Б., 28лет. Размер суженного отдела трахеи

(0,30×3,01см),аксиальная проекция.

Рисунок31–МСКТпациентаБ.,28лет.Площадьсуженногоотделатрахеи(0,53см²),аксиальнаяпроекция

Рисунок32–МСКТ пациента Б., 28лет. Размер неизмененного отдела трахеи

(2,59×1,88см),аксиальная проекция.

Рисунок33–МСКТпациентаБ.,28лет.Площадьнеизмененногоотделатрахеи

(4,35см²),аксиальнаяпроекция.

Рисунок34–МСКТпациентаБ.,28лет.Протяженностьсуженногоотделатрахеи

(2,01см),фронтальная проекция.

Рисунок35–МСКТпациентаБ.,28лет.Расстояниеотголосовыхсвязокдоверхнегокрая суженногоотделатрахеи(0,75см),фронтальная проекция.

Рисунок36–МСКТпациентаБ.,28лет.Расстояниеотнижнегокраясуженногоотделатрахеидокарины(13,43см),фронтальная проекция.

Приняторешениеобоперативномлечении.

Операция:трахеопластическаятрахеостомия,эндопротезированиетрахеиТ-образнымстентомвсвязисвегетативнымсостояниемпациентадлясанациитра-хеобронхиальногодерева.Послеоперационныйпериодпротекалбезосложнений.Пациентвкомпенсированномсостоянииподыхательнойнедостаточностивыпи-сандляпродолженияконсервативнойтерапиипоместужительства.

Поступилчерез6месяцевдляконтрольногообследования.

Приконтрольноймультиспиральнойкомпьютернойтомографиитрахеи,судалениемнамоментисследованияТ-образнымстентом,визуализированысле-дующиеизменения.Легкиесниженнойвоздушностизасчеттонкихтяжистыхструктур.Бронхипроходимы.Вплевральныхсинусахжидкостноесодержимоенеопределяется.

Хрящишеисровнымиконтурами,недеформированы,обычнойструктурыиплотности.

Гортаньсровнымиконтурами,стенкитонкие,ровные.Размергортанипрежний1,24×2,06см,площадьпоперечногосечения1,76см².Грушевидныеси-нусывполномобъеме.

Голосовыесвязкиасимметричны,контурынеровные,четкие,деформирова-ны,утолщены.

Вверхнихотделахтрахеядеформирована,суженадо1,98×3,21см,площадьпоперечногосечения2,83см²,расстояниеверхнейграницысуженияотголосовыхсвязок0,75см,нижнейграницысуженияоткарины–1,43см.Протяженностьсте-нозасохранена2,01см.Контурысужениянеровные,нечеткие,формастриктурынеправильная.Дистальнеетрахеясчеткимировнымиконтурами,кольцауплотне-ны,частичнообызвествлены.Размернеизмененныхотделовтрахеиостаются2,59×1,88см,площадьпоперечногосечения4,35см²⁽рисунки28,29).

Расчетстепенисужения:(1–2,83/4,35)×100%=34,9%.

Степеньсужениятрахеи–34,9%(исходная87,8%).

Такимобразом,присужениипросветадо90%(диаметрсужениядо0,11–0,61см)сразличнойпротяженностьюнаблюдалисьвыраженнаяпотяжестисим-птоматикаиотклонениелабораторныхиспирографическихпоказателей.ПоФБС-картинеу67(81,7%)человекневозможнобылооценить вполноймерепро-тяженностьстенозаинеизмененногоотделатрахеи,атакжесостояниеколецтра-хеи,которыедостовернонеопределялись.

Экстренноебужированиетрахеипотребовалось27(32,9%)пациентам.

ВзависимостиотизометрическихпоказателейМСКТ,рассчитаннойстепе-нистенозавыбираласьтактикахирургическойкоррекции.

У45(54,9%)пациентовпротяженностьстриктурысоставиладо4,01см,кольцатрахеибылиумеренноутолщеныичастичнообызвествлены,чтопозволи-ловыполнитьциркулярнуюрезекциитрахеисналожениеммежтрахеальногошва.Вдальнейшем,приконтрольныхобследованиях,увсехпациентовклиническихиаэродинамическихнарушенийневыявлено.

Спротяженностьюстриктурыболее4,01смивыраженнымисклеротиче-скимиизменениямидыхательнойтрубкиу37(45,1%)больныхпроводиласьтра-

хеопластическаятрахеостомиясэндопротезированиемТ-образнымстентом,гдечерез3–12месяцеввплановомпорядкепроизводиласьзакрытиетрахеоларинго-фиссурывсвязискупированиемкартиныстеноза.