Клиническоенаблюдение

ПациентП.,24года,госпитализированвклиникусдиагнозом:постинтуба-ционныйстенозгортаниишейногоотделатрахеивстадиисубкомпенсации.

Анамнез.Врезультатедорожно-транспортногопроисшествияполучилза-крытуючерепно-мозговуютравму,требовавшуюдлительнуюИВЛврезультатечегопроизошлоятрогенноеповреждениетрахеи(разрывприэкстреннойинтуба-ции).Поступилчерез1,5месяцавотделениеторакальнойхирургииОГАУЗ

ИОКБспризнакамиумереннойдыхательнойнедостаточностинафонепостинту-бационногостенозагортаниитрахеивстадиисубкомпенсации.

Жалуетсянанадсадныйкашель,болезненноеглотание,осиплыйголос.Прифизическойнагрузкепоявляютсяслабость,нехваткавоздуха,одышка.

Ванализахкровивсепоказателивпределахнормальныхвеличин,кромеумеренногоэритроцитозаилейкоцитозасосдвигомформулывлево.

Показателиспирографииотличаютсяотнормальных:меньшенижнейгра-ницы(60,0–79,0%).

Нарентгенографиигруднойклеткипаренхималегкихвоздушна,содержиттонкиетяживбазальныхотделах,сосудистыйилегочнойрисуноксохранен(ри-сунок12).

Рисунок12–РентгенограммапациентаП.,23года.Определяютсятяжистыебазаль-ные структуры(указано стрелкой).

Нафибробронхоскопии:надсвязочноепространствонесужено,связкиасимметричны,тугоподвижны,отечны;стенкагортанивподсвязочномпро-странствегиперемирована,отечна,сужениепросветадо0,72см.Тубусбронхо-скопа№6,5проведензасужение.Протяженностьизмененногоучасткатрахеиоколо3,10см.Взонестенозаслизистаяоболочкаотсутствует,рельефтрахе-альныхколецслабодифференцируется,поверхностьлегкоранимая,выполнена

грануляционнойтканью,отечна,слегкакровоточит.Дистальнее,доуровняка-рины,просветтрахеиобычный,кольцавыраженыхорошо.Впросвететрахеоб-ронхиальногодереваопределяетсянебольшоеколичествомокроты(100,0мл)(рисунок13).

Рисунок13–ФБСпациентаП.,23года.Определяетсясуженныйучастоктрахеисна-личиемминимальногоколичествагрануляционнойткани(указанострел-кой).

Примультиспиральнойкомпьютернойтомографии:легкиесниженнойвоз-душностидо–870HU,содержаттяжистыеструктуры(35HU),нафонекоторыхвапикальныхотделахопределяютсямелкиетонкостенныевоздушныеполости(980HU);бронхиальныеразветвленияпроходимы,стенкинеутолщены,просветынесужены,незначительнодеформированы;синусысвободны;медиастинальныеструктурырасположены обычно,лимфоузлынеувеличены,жироваяклетчатканеинфильтрирована.

Гортаньсровнымиконтурами,стенкитонкие,ровные.Размергортани1,59×1,48см,площадьпоперечногосечения1,67см²⁽рисунки14,15).Груше-видныесинусывполномобъеме.

Голосовыесвязкиасимметричны,умереннодеформированы,утолщены.Контурынеровные,нечеткие.

Рисунок14–МСКТпациентаП.,23года.Размернеизмененногоотделагортани

(1,59×1,48см),аксиальная проекция.

Рисунок15–МСКТпациентаП.,23года.Площадьнеизмененногоотделагортани

(1,67см²),аксиальнаяпроекция.

Подсвязочноепространствоишейныйотделтрахеисуженыдо0,65×1,45смнапротяжениипоправойстенке5,59см,полевойстенке–6,31см,площадьпоперечногосечения0,89см²,расстояниеверхнейграницысуженияотголосовыхсвязок1,09см,нижнейграницысуженияоткарины–5,53см(рисун-ки16,17,20,21,22).Внутренняястенкасволнистыми,четкимиконтурами,уп-лотнена(40HU).Дистальнеетрахеясчеткимировнымиконтурами,кольцауп-лотнены(286HU),сналичиемглыбчатыхобызвествлений.Размернеизмененныхотделовтрахеи2,20×1,61см,площадьпоперечногосечения2,41см²⁽рисунки18,

19).

Расчетстепенисужения:(1–0,89/2,41)×100%=63,1%.

Степеньсужениятрахеи–63,1%.

Заключение:стенозподсвязочногоотделагортаниишейногоотделатра-хеи(средняястепень)протяженностью5,59–6,31см.

Рисунок16–МСКТ пациента П., 23года. Размер суженного отдела трахеи

(1,46×0,56см),аксиальная проекция.

Рисунок17–МСКТпациента П.,23года.Площадьсуженногоотделатрахеи(0,89см²),аксиальная проекция.

Рисунок18–МСКТпациентаП.,23года.Размернеизмененногоотделатрахеи

(1,61×2,20см),аксиальная проекция.

Рисунок19–МСКТпациентаП.,23года.Площадьнеизмененногоотделатрахеи

(2,41см²),аксиальнаяпроекция.

Рисунок20–МСКТпациентаП.,23года.Протяженностьсуженногоотделатрахеи

(5,59×6,31см),фронтальнаяпроекция.

Рисунок21–МСКТпациентаП.,23года.Расстояниеотголосовыхсвязокдоверхнегокрая суженногоотделатрахеи(1,09см)фронтальнаяпроекция.

Рисунок22–МСКТпациентаП.,23года.Расстояниеотнижнегокраясуженногоотде-латрахеидокарины(5,53см),фронтальная проекция.

Приняторешениеодвухэтапномоперативномлечении,котороевсвязиспротяженностьюстриктурыдо6,31сминаличиемобызвествленийколецтрахеивыполненоввидепервогоэтапа–трахеопластическоготрахеостомированияТ-образнымстентомдлядостижениякомпенсациисоматическогосостоянияпаци-ента(рисунок23).

Рисунок23–МСКТпациентаП.,23года.Т-образныйстент,сагиттальнаяпроекция.

На20-есуткипроведенаконтрольнаяМСКТсоследующимиданными.

Гортаньсровнымиконтурами,стенкитонкие,ровные.Размергортанипрежний–1,59×1,48см,площадьпоперечногосечения1,67см².Грушевидныесинусывполномобъеме.

Голосовыесвязкиасимметричны,умереннодеформированы,утолщены.Контурынеровные,нечеткие.

Подсвязочноепространствоишейныйотделтрахеинезначительносуже-ны–до1,89×1,67смнапротяжении5,7см,площадьпоперечногосечения1,96см²,расстояниеверхнейграницысуженияотголосовыхсвязок1,08см,ниж-нейграницысуженияоткарины–12,88см.Внутренняястенкасволнистыми,

четкимиконтурами,уплотнена(40HU).Дистальнеетрахеясчеткимировнымиконтурами,кольцаумеренноуплотнены,сналичиемглыбчатыхобызвествлений.Размернеизмененныхотделовтрахеи2,20×1,61см,площадьпоперечногосече-ния2,41см².

Расчетстепенисужения:(1–1,96/2,41)×100%=18,7%.

Степеньсужениятрахеи–18,7%(исходная63,1%).

Пациентвыписанскомпенсациейстриктурногопроцесса.Второйэтапв ва-риантезакрытиятрахеоларингофиссурыпланируетсячерез6месяцев.

Такимобразом,присужениипросветадо60%(диаметрсужения0,61–0,91см)сразличнойпротяженностьюнаблюдалисьумереннаяпотяжестисим-птоматика,незначительныеотклонениялабораторныхиспирографическихпока-зателей,минимальныерентгенологическиепатологическиеизмененияиболеевыраженнаяфибробронхоскопическаякартина.

ВзависимостиотизометрическихпоказателейМСКТ,рассчитаннойстепе-нистенозавыбираласьтактикахирургическойкоррекции.

При протяженностистриктуры до4,01смиминимальных измененияхстен-китрахеивыполняласьциркулярнаярезекциятрахеисмежтрахеальнымшвом–19случаев(47,5%).

В21случае(52,5%)проводиласьдвухэтапнаякоррекциястриктурывсвя-зисеепротяженностьюболее4,01смивыраженнымисклеротическимиизмене-ниямистенкитрахеисналичиемобызвествлений.Напервомэтапевосстанавли-валасьмеханикадыханияикорригировалосьсоматическоесостояниепациентапутем трахеопластического трахеостомированиясэндопротезированиемпросве-таТ-образнымстентом.Навторомэтапе(через3–12месяцев),послекупирова-ниякартиныстеноза,вплановомпорядкевыполнялосьзакрытиетрахеоларин-гофиссурыместнымитканями.