3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_почки_Садаков_А_Е_,

Экстракорпоральные операции на почках

Почку удаляют. Производится необходимое оперативное пособие на временно удаленной почке — извлечение конкремента, проводится аутотрансплантация её в подвздошной области на той же стороне. Такие операции при уролитиазе еще очень редки (Acconcia A. Et al., 1977; Gil Vernet G., 1978, и др.), но по мере накопления опыта в трансплантации почек возможности их расширяются. Показаниями к таким оперативным вмешательствам могут быть фибромускулярная гиперплазия почечной артерии, аневризма ее, вызывающие почечную гипертензию, рецидивные гидронефрозы вследствие фиброза забрюшинного пространства и др. При уролитиазе показания к экстракорпоральным операциям могут возникнуть у больных с коралловидными рецидивными камнями и выраженным фиброзом забрюшинного пространства, Рубцовыми изменениями в лоханочно-мочеточниковом соустье. Однако операции на временно удаленной почке по поводу фрагментированных камней, по мнению Gil Vernet G. не намного легче, чем при обычном расположении органа.

Особенности методики заключаются в следующем. Выделение почечных сосудов должно быть бережным. После временной нефрэктомии в почечную артерию вводится канюля, почка перфузируется раствором Коллинза, находится в кювете при температуре до + 4 0С . После удаления коралловидного камня, всех его фрагментов и рентгеновского контроля проводится подготовка к аутотрансплантации. Выделяется внутренняя подвздошная артерия, анастомозируется с почечной артерией,

накладывается анастомоз конец в бок между почечной и наружной подвздошной веной. Производится антирефлюксная уретероцистонеостомия. В связи с появлением метода дистанционной литотрипсии при уролитиазе эта операция стала нереальна.

71

Глава 5. Эндоурология

Современная эндоурология включает в себя инструментальные диагностические и лечебные манипуляции (операции), выполняемые на органах мочеполовой системы и в забрюшинном пространстве под рентген-

телевизионным, ультразвуковым, эндоскопическим или смешанным контролем из трансуретрального или перкутанного доступов.

Внастоящее время наиболее интенсивно развивается суправезикальная эндоурология, которая основана на технике чрескожной пункционной нефростомии, предложенной Goodwin в 1955г., транскатетерной терапии и внутреннего дренирования почки (Hepperlen, Mardis, 1976) и совмещает достижения рентгенологии, ангиографии, ультрасонографии, хирургии и эндоскопии.

В30-50 годы эндоскопическая хирургия в СССР широко не применялась. Имеются лишь единичные сообщения о трансуретральной электрокоагуляции (А.Я. Дамский, Л.И. Дунаевский, 1934,1935 гг.) и

трансуретральной электрорезекции (П.З Пресайзен, 1951, 1959 гг.) при ДГП.

В1954 г. А.П. Фрумкин издает цистоскопический атлас, долгое время остававшийся единственным наглядным пособием по урологической эндоскопии на русском языке, а в 1955 г. выходит монография А.И.

Васильева "Уретроскопия и эндоуретральные операции".

В 1961г. во ВНИИМП были созданы первые образцы отечественных резектоскопов, в силу своих недостатков так и не получившие признания.

Зато первый в мире аппарат для контактного разрушения камней -

электрогидравлический цистолитотриптор "Урат-1" (авторы- Ю.Г.Единый ,

О.Г.Балаев и Н.А.Король; 1958-1960г.г.), стал одним из выдающихся технических решений, признанных во всём мире. Позднее появился аппарат

"Урат-1М", усовершенствованный для нефро- и уретеролитотрипсии. В 1985-

1987 гг. был разработан и внедрён в клиническую практику отечественный аппарат для дистанционной литотрипсии "Урат-П".

В 1993г под редакцией А.В. Морозова выходит в свет первая

72

монография по чрескожным методам диагностики и лечения в урологии. В том же году под редакцией В.Я. Симонова выходит монография "Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия", обобщившая материалы кафедры урологии 2 МОЛГМИ и НИИ урологии МЗ РФ по рентген-эндоскопическим методам лечения урологических заболеваний..

Огромную роль в популяризации и внедрении рентген-

эндоскопической урологии в России и СНГ сыграл НИИ урологии МЗ РФ (директор, академик РАМН - Н.А.Лопаткин) и организованная на его базе школа обучения по эндоурологии (руководитель - д.м.н. А.Г.Мартов), в которой подготовлены специалисты, работающие практически во всех крупных урологических клиниках России и СНГ.

Центрами, в которых в настоящее время выполняются те или иные эндоурологические вмешательства, являются МОНИКИ (рук. - член-корр. РАМН М.Ф. Трапезникова), кафедра РМАПО (рук.- проф. В.Н Степанов.), кафедра РГМУ (рук.- проф. Е.Б. Мазо), кафедра ММСИ (рук.-проф. О.Б. Лоран), а также ряд урологических отделений и военных госпиталей г. Москвы, урологические клиники и кафедры в Санкт-Петербурге, Ростове-на-

Дону, Казани, Курске, Челябинске, Новосибирске и др. Техническое обеспечение операций

Рис № 5.1 Телескопические бужи для дилятации

Рис № 5.2 Нефроскоп, с набором для перкутанной механической нефролитотрипсии

73

Рис № 5.7 Инструмент, для механической нефролитотрипсии

Рис № 5.8 Оптика 0 градусов

Рис № 5.9 Щипцы типа «Аллигатор»

Рис № 5.10 Щипцы для захвата камня

Рис № 5.11 Щипцы экстракционные

75

вмешательства;

б) такой доступ должен проходить трансренально, через почечную чашечку,

что обеспечивает его надежность и стабильность;

в) он должен иметь достаточный калибр, позволяющий произвести эндоскопический осмотр чашечно-лоханочной системы и манипулировать любым инструментом.

Пункционный канал создается только через чашечку сквозь латеральный край ("ребро") почки, т. е. через паренхиму, а не через стенку лоханки. Это обеспечивает стабильность пункционного канала, а также возможность безопасной смены дренажей.

Для создания правильного и безопасного пункционного доступа в почку немалое значение имеет положение больного на рентгеноурологическом столе. Определяющим при этом являются:

1)синтопия и скелетотопия почек, кпереди от которых в опасной близости располагается кишечник, а в верхних отделах - ребра с крупными межреберными сосудами и нервами, плевральные мешки, печень, селезенка;

2)особенность расположения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и

самих почек по отношению к фронтальной плоскости тела. Продольная

(фронтальная) плоскость правой почки в большинстве случаев находится под углом приблизительно 30° к фронтальной плоскости тела; задние чашечки отходят под углом около 20°, а передние - 70° от фронтальной плоскости почки. Левая почка обычно менее ротирована кзади, ее фронтальная плоскость составляет угол 20-25° с фронтальной плоскостью тела, а

взаимоотношение передних и задних чашечек с фронтальной плоскостью левой почки обратное, чем справа: передние чашечки отходят под углом 20°,

азадние - 70°.

3)крупные почечные сосуды располагаются преимущественно на вентральной поверхности чашечно-лоханочной системы (3-4 крупные ветви почечных артерий и вены) и лишь одна крупная ветвь идет дорсально.

Существует анатомическая зона пониженной васкуляризации по

78

фронту почки, проходящему обычно на 1-1,5 см кзади (реже кпереди) от наружного края органа - так называемая линия разреза "Brodel". У большинства людей задние группы почечных чашечек проецируются как раз на эту "аваскулярную" зону.

Пункцию почки производят, как правило, под ультразвуковым (УЗ), рентгентелевизионным или смешанным наведением в положении больного на животе, с подложенным под соответствующую сторону валиком; тем самым достигается наклон фронтальной оси тела на 10-40°. Такое косое задне-боковое положение пациента создает наиболее благоприятные условия для проникновения в ЧЛС пункцией латеральнее лопаточной линии (дальше от плевры и крупных почечных сосудов), т. е. через периферическую часть паренхимы почки, а не через стенку лоханки.

Рис № 5.19 Варианты пункции почки, в зависимости от локализации конкремента

При строго перпендикулярном расположении пункционной иглы к поверхности тела (имеющего, например, правый наклон на 25 - 30°) игла проходит в почку через шейку или форникс выбранной чашечки.

При выполнении "прикладной" (например, для удаления камня) пункции почки под УЗ - наведением вначале через поясничную область производят панорамное УЗ -сканирование почки, находят конкремент в виде

79

однородного гиперэхогенного очага с четкими контурами (дающего акустическую тень) и необходимую для пункции чашечку. Расстояние от нее до поверхности кожи переносится с помощью ограничителя на пункционную иглу, которая соединена адаптером с УЗ-датчиком.

Под постоянным контролем эхотомографа в сочетании с прерывистой уротелескопией производят пункцию выбранной чашечки. Проникновение в нее иглы характеризуется появлением яркого, отраженного от кончика иглы,

эхосигнала в проекции чашечки на экране дисплея и вытеканием жидкости из иглы после удаления мандрена.

Несмотря на определенные преимущества ультразвуковой пункции почки (простота, безопасность, меньшее облучение персонала и больного),

считается, что "фистулизацию" почки для создания чрескожного антеградного доступа к конкременту предпочтительней производить в комбинации с рентгеноскопическим контролем.

Рентгенотелевизионное изображение ЧЛС более объемно, чем ультразвуковой сектор-срез, точнее позволяет оценить ширину шеек чашечек и их пространственное взаиморасположение, а также точнее локализовать камень, что имеет немаловажное значение для чрескожной литоэкстракции и литотрипсии.

Чрескожную пункцию почки под рентген-телевизионным наведением выполняют в поясничной области, как правило, ниже XII ребра (реже -

межреберно), в точке, которую предварительно определяют, "нацеливаясь"

на конкремент в заполненной контрастным веществом ЧЛС и руководствуясь скелето-топическими ориентирами на экране рентгенотелевизионного монитора. Предшествующая визуализация ЧЛС, достигаемая тем или иным способом (экскреторной урографией, ретроградной уретеропиелографией,

поисковой пункцией) должна создать четкие очертания лоханки и чашечек и одновременно не заслонять тень конкремента. Для этих целей контрастное вещество разбавляют физиологическим раствором и индигокармином,

который, в свою очередь, играет роль дополнительного индикатора,

80