3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_почки_Садаков_А_Е_,

лоханки. Дальнейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше.

Рис № 3.9 Поперечная пиелотомия по Михайловскому, лоханка поперечно рассечена, камень захвачен зажимом (справа); лоханка ушита узловым швом (слева).

При продольном разрезе лоханки нередко возникает кровотечение в результате ранения сосудов, расположенных по задней почечной губе. Во избежание ранения этих сосудов Михайловский предложил производить не продольную, а поперечную пиелотомию. В случае необходимости разрез может быть продлен кверху или книзу.

Передняя пиелотомия Передняя поверхность лоханки покрыта сосудами, снабжающими

почку, поэтому оперативное вмешательство на ней представляет значительную трудность и опасность. Во избежание повреждений сосудов почечной ножки показания к этой операции должны быть ограничены. Почку обнажают и осторожно тупфером выделяют переднюю стенку лоханки. Если лоханка расположена несколько ниже сосудов, то их тупо отслаивают и

41

оттягивают кверху, открывая широкий доступ к стенке лоханки, которую рассекают продольно по направлению к мочеточнику и извлекают камень. Разрез лоханки ушивают наглухо. В забрюшинное пространство вводят дренажную трубку и рану зашивают. В том случае, когда сосуды лежат спереди лоханки, А. П. Цулукидзе рекомендует отслоить их и осторожно развести в стороны. Пиелотомию производят между сосудами.

Рис № 3.10 Передняя пиелотомия: а – сосуды отведены кверху, произведён разрез лоханки, извлечение камня; б – разрез лоханки произведён между разведенными сосудами (по А.П. Целукидзе).

Верхняя пиелотомия Верхняя пиелотомия разработана А. П. Фрумкиным для удаления

камней из верхней чашечки при внутрипочечном расположении лоханки. После обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от

окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу. При короткой ножке почку выпуклым краем поворачивают кпереди и кнаружи. Осторожно выделяют лоханку из жировой капсулы и раздвигают края паренхимы почки. Продольным разрезом рассекают освобожденный верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки. Рану лоханки ушивают наглухо. К месту вмешательства подводят дренажную трубку и рану

42

зашивают.

Рис № 3.11 Этапы верхней пиелотомии (пояснения в тексте).

Нижняя пиелотомия После выделения почки из окружающих тканей нижний ее полюс

отодвигают кверху и кнаружи. Мочеточник и лоханка при этом натягиваются.

Рис № 3.12 Этапы нижней пиелотомии (пояснения в тексте).

Осторожно, тупым путем от лоханки отделяют окололоханочный жир.

43

После этого тупыми крючками раздвигают губы почечной паренхимы, обнажая нижний рог лоханки. Продольным разрезом рассекают нижнюю стенку лоханки и извлекают камень, после чего лоханку зашивают наглухо. К нижнему полюсу почки подводят дренажную трубку и рану зашивают.

Каликотомия.

Для извлечения камней из внутрипочечной лоханки Бабич разработал внутрипочечное вскрытие чашечки (каликотомию).

Операция Бабича. После обнажения забрюшинного пространства из окружающих тканей выделяют почку, вывихивают в рану и поворачивают выпуклым ее краем кпереди и кнаружи, как при задней пиелотомии. Паренхиму почки осторожно тупым путем отделяют от наружной поверхности лоханки вплоть до шейки чашечек. Отслоенную заднюю губу паренхимы отводят кверху, вскрывают чашечку и удаляют камень.

Субкапсулярная пиелотомия При вторичных операциях на лоханке из-за обширных сращений не

всегда возможно произвести типичную пиелотомию. В таких случаях можно применить субкапсулярную пиелотомию, разработанную А. П. Фрумкиным.

Рис № 3.13 Этапы субкапсулярной пиелотомии по А.П. Фрумкину (пояснения в тексте).

44

окончании операции лоханку не ушивают, а прикрывают почечной паренхимой. Туннель между паренхимой и наружной стенкой лоханки тампонируют кусочком «разбитой» мышцы. Накладывают один - два шва между почечной губой и прилегающей жировой клетчаткой. Вводят дренажную трубку и рану зашивают.

После пиелотомии у больных нередко остается резко расширенная нижняя чашечка и рубцово измененный мочеточник в прилоханочном отделе, что способствует застою мочи, инфекции. Поэтому при пиелотомии после удаления камней необходимо восстановить отток мочи. В таких случаях целесообразнее производить пиело-калико-уретеротомию, разработанную Михаловским и Модельским.

Операция Михаловского—Модельского.

Почку вывихивают в рану. Производят нижнюю пиелонефротомию. Если имеется в прилоханочном отделе стеноз мочеточника, то его рассекают в пределах здоровых тканей и приступают к образованию анастомоза между нижней чашечкой и мочеточником. С этой целью внутренний край чашечки сшивают с наружным краем мочеточника, а затем шов продолжают на лоханку.

Рис № 3.15 Операция Михайловского – Модельского: а – линия разреза; б

46

– образование анастомоза между нижней чашкой и мочеточником; в – заключительный этап пиело – калико – уретеростомии.

Эта операция выполнима только в случае атрофии паренхимы нижнего полюса.

Пиелостомия

Рис № 3.16 Пиелостомия

Пиелостомию производят для отведения мочи из лоханки. Освобождают от жировой клетчатки заднюю стенку лоханки. По бокам от намеченного разреза накладывают две провизорные кетгутовые лигатуры, которые натягивают и продольно к оси мочеточника рассекают все слои лоханки. Вводят дренажную трубку и лоханку наглухо зашивают до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже шелковыми швами.

С. П. Федоров несколько видоизменил эту операцию.

Через разрез лоханки он рекомендует провести изогнутый корнцанг и пробуравить им паренхиму по выпуклому краю почки. После этого бранши корнцанга раскрывают, захватывают ими дренажную трубку и через паренхиму втягивают ее в полость лоханки. Чтобы не травмировать

47

корнцангом почку, его можно заменить изогнутым зондом, на который плотно натягивают дренажную трубку. Лоханку зашивают наглухо. Дренаж фиксируют кетгутом к фиброзной капсуле почки и шелком к коже. Рану зашивают обычным путем.

Рис № 3.17 Пиелостомия по С.П. Фёдорову. Этапы операции (пояснения в тексте).

Нефростомия После обнажения забрюшинного пространства тупым путем

расслаивают жировую капсулу и для предупреждения затека мочи в забрюшинное пространство подшивают ее к коже.

А. П. Цулукидзе вместо этого рекомендует по обе стороны предполагаемого разреза паренхимы почки накладывать 2—3 кетгутовых шва, которыми пришивают почку к мышцам. По выпуклому краю почки скальпелем рассекают ее ткань на протяжении до 2 см вплоть до лоханки, в которую вводит дренажную трубку и фиксируют ее кетгутовым швом к фиброзной капсуле почки. Дренажную трубку целесообразно выводить через дополнительный разрез ниже заднего угла поясничной раны. В околопочечной клетчатке на 2—3 дня оставляют такую же дренажную

48

трубку, которую выводят через задний угол поясничной раны. Поясничный разрез зашивают наглухо. Дренажные трубки фиксируют к коже. Нефростомическую трубку соединяют со стерильным сосудом, в который наливают антисептическую жидкость.

Рис № 3.18 Нефростомия (пояснения в тексте).

При длительном пребывании в почке дренажной трубки на ней начинают откладываться соли, поэтому ее время от времени надо заменять. Л. И. Кузменко рекомендует первую смену дренажа производить не ранее

6—7-го дня после операции. К этому времени уже оформляется канал. В дальнейшем смену трубки автор советует производить через 1—2 суток. При замене нельзя вводить дренажи меньшего диаметра. По истечении срока надобности трубку убирают, и свищ закрывается в течение 2—3,

реже 4 недель. После нефротомии даже самым тщательным образом выполненный шов раны почки не обеспечивает абсолютного гемостаза. Поэтому в послеоперационном периоде обычно наблюдается макрогематурия в течение 2—3 суток и микрогематурия еще в течение 5— 7, реже до 10 суток. Эта гематурия обычно прекращается самостоятельно. Если консервативное лечение гематурии эффекта не дает, необходимо обнажить почку и попытаться найти источник кровотечения. Осторожно,

49

без насилия из раны почки удаляют сгустки. Л. И. Кузменко рекомендует отмыть сгустки крови слабой струей подогретого до температуры тела физиологического раствора поваренной соли. Если удается отыскать кровоточащий сосуд, его прошивают и перевязывают тонким кетгутом. При паренхиматозном кровотечении почечную рану тампонируют гемостатической губкой или куском мышцы и почку над ней сшивают. С. П. Федоров для остановки паренхиматозного кровотечения рекомендует вводить в рану свободный или взятый на ножке лоскут жировой ткани. Для остановки кровотечения никогда не следует прибегать к тампонаде полостей и раны почки марлевыми тампонами. Околопочечный дренаж необходимо оставлять не только после пиелотомии и нефротомии, а после каждой операции на почке. Это вызвано тем, что в течение первых 2 суток после операции в ране накапливаются в значительном количестве кровь, лимфа, раневой экссудат. При зашитой ране это содержимое способствует нагноению. Извлекают дренажную трубку на 4—5-е сутки после операции.

Резекция почки

Рис № 3.19 Резекция почки. Надсечение и отслаивание фиброзной капсулы (слева); ушивание чашечки (справа).

50