3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_почки_Садаков_А_Е_,

Глава 3. Операции на почках

Декапсуляция почки

Рис № 3.1 Декапсуляция почки: а – рассечение собственной капсулы почки; б – отделение капсулы от паренхимы; в – отсечение капсулы.

Поясничным разрезом обнажают почку и освобождают ее от жировой капсулы без вывихивания в рану. После этого по выпуклому краю рассекают собственную капсулу почки и тупо отделяют ее с обеих сторон от паренхимы до ворот почки. Подойдя к воротам, капсулу полностью отсекают. В забрюшинное пространство вводят дренажную трубку и рану послойно зашивают.

Операции при нефроптозе Предложено большое количество различных оперативных методов

фиксации почек. Все применяемые в настоящее время методы нефропексии можно разделить на три группы.

I. Автопластические методы нефропексии: а) с использованием капсулы почки;

б) путем укрепления фасциального влагалища почки;

32

в) фасциальным и мышечным лоскутом;

г) кожным лоскутом.

II. Аллопластические методы нефропексии.

III.Сочетанная нефропексия.

Ксочетанным методам нефропексии относятся те случаи, когда нефропексию приходится сочетать с устранением окклюзии почечной артерии, пиелолитотомией и др.

Из автопластических методов нефропексии с использованием капсулы почки наиболее распространенной является операция С. П. Федорова.

Операция С. П. Федорова.

Рис № 3.2 Нефропексия по С.П. Федорову: а – наложение обвивного кетгутового шва на фиброзную капсулу; б – нефропексия.

Почку обнажают и освобождают от жировой капсулы. По выпуклому краю продольно, не доходя 3—4 см до нижнего полюса, рассекают капсулу и тупым путем отслаивают от паренхимы. Отслоенный край, кроме верхнего, на всем его протяжении прошивают обвивным кетгутовым швом.

33

У нижнего отдела шов проводят через капсулу. Оба конца ниток проводят за XII ребро, затягивают и завязывают над ним. К нижнему полюсу почки, чтобы вызвать прочные рубцовые спайки, на 5—6 суток подводят марлевый тампон и рану зашивают обычным путем.

Метод В. А. Гораша.

Обычным косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство. Вскрывают общую почечную фасцию. Тупым путем почку освобождают от спаек, сращений и жировой капсулы, после чего ее поднимают в подреберье и удерживают в этом положении. Затем над мочеточником на передний и задний листки фасции сверху вниз накладывают сборчатые швы на расстоянии 3—4 см друг от друга. После этого швы затягивают и завязывают. Снизу вверх накладывают второй этаж сборчатых швов. Далее всю имеющуюся капсулу в виде жирового тампона укладывают под нижний полюс почки и накладывают 3—4 шва, стягивающих фасциальный мешок. Двумя швами ушитый фасциальный мешок фиксируют к надкостнице XII ребра. Рану послойно зашивают наглухо. Больной должен провести в постели 18—21 день.

Рис № 3.3 Нефропексия по В.А. Горашу: а – наложение первого ряда сборчатых швов на фасциальные листки; б – наложение второго ряда

34

сборчатых швов на фасциальные листки; в – фасциальный листок фиксирован к надкостнице XΙΙ ребра.

В тех случаях, когда фасциальные листки выражены слабо, В. А. Гораш рекомендует создать новый мешок, сшивая один из листков с брюшинной складкой или m. psoas minor. Указанную операцию невозможно произвести при плохо выраженных

фасциальных листках.

Для фиксации опущенной почки с помощью мышечного лоскута, фасций или кожного лоскута существует много способов и их модификаций.

Наиболее распространенным из них является метод Ривоира.

Метод Ривоира.

После обнажения забрюшинного пространства производят мобилизацию почки со всех сторон, за исключением верхнего полюса. Затем из латерального края m. psoas выделяют мышечный лоскут. Периферический конец его рассекают на уровне безымянной линии.

Рис № 3.4 Нефропексия по Ривоиру: а – образование субкапсуллярного туннеля; б – нефропексия

Несколько ниже ворот почки в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу и тупо отделяют ее от паренхимы в сторону нижнего полюса. По выпуклому краю почки на одном уровне или несколько выше предыдущего разреза капсулу рассекают в поперечном направлении.

35

В образовавшийся субкапсулярный туннель проводят мышечный лоскут. Конец мышечного лоскута проводят над краем XII или XI ребра, оборачивают вокруг него и фиксируют к тому же пучку m. psoas. Рану послойно зашивают наглухо.

А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин несколько видоизменили метод Ривоира. Мышечный лоскут, взятый из латерального края m. psoas, авторы рекомендуют фиксировать не к XII ребру, а заворачивают его по нижнему полюсу почки на ее переднюю поверхность, где и фиксируют к фиброзной капсуле. По мнению авторов, этим достигается восстановление продольной оси почки и ее физиологическая подвижность.

Нефротомия Обнажают почку, тщательно выделяя её из окружающих тканей, и

вывихивают в рану с целью мобилизации почечной ножки. На сосудистую ножку накладывают мягкий зажим Стюарта, зажим К. Т. Овнатаняна или другой жесткий зажим, на бранши которого надевают резиновые трубки. Следующим этапом операции является рассечение фиброзной капсулы и паренхимы почки.

Рис № 3.5 Нефротомические разрезы паренхимы почки: а – по линии Цондека; б, в – по Гассельбахеру.

36

Было предложено несколько разрезов:

1.Секционный разрез, идущий по выпуклому краю почки.

2.Продольный разрез на 0,5—1 см кзади от выпуклого края почки — разрез Цондека.

3.Поперечный (радиарный) разрез через почку по Рубашову — Марведелю,

Гассельбахеру.

После соответствующей манипуляции на почке (удаление камня,

инородного тела) приступают к ушиванию раны. С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют или обкалывают. Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы, выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов. Если рана небольших размеров, ее зашивают узловатыми швами. Помимо лигирования и наложения швов для остановки кровотечения, можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы или околопочечным жиром.

Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану.

Рану наглухо зашивают только в том случае, когда отсутствуют явные признаки инфекции (А. П. Цулукидзе). При наличии последней в лоханку необходимо ввести дренажную трубку.

Особо следует остановиться на частичной и субкапсулярной нефротомии.

Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать.

Если он не определяется, локализацию его устанавливают проколом иглы,

ориентируясь по урограммам. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают. Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами.

При необходимости вторичной операции оперативное вмешательство бывает очень трудным из-за большого количества плотных спаек. В таких случаях показана субкапсулярная нефротомия (И. П. Погорелко).

37

специальные щипчики и камень извлекают.

Рис № 3.8 Задняя пиелотомия. Извлечение камня (слева), ушивание лоханки (справа).

Иногда камень шероховат и тесно охвачен слизистой. Для извлечения такого камня необходимо предварительно отслоить его от слизистой лоханки. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточника. Введением зонда или мочеточникового катетера проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку. Обычно накладывают узловые кетгутовые швы, не прошивая слизистой оболочки лоханки.

Многие урологи лоханку не ушивают, производят «пиелотомию без шва». К месту разреза подводят дренажную трубку и рану послойно зашивают.

Для извлечения из лоханки камней С. П. Федоров предложил делать пиелотомию in situ.

Сущность этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку

40