- •Кардиология в таблицах и схемах Учебное пособие
- •Глава 1.
- •Приложение 2.
- •Глава 1. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений
- •I. Классификации
- •II. Диагностика
- •III. Прогностические индексы и таблицы
- •IV. Лечение
- •Восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда
- •* Рутинный переход (без специальных показаний) на подкожное введение нфг в современных международных рекомендациях не рассматривается
- •V. Диагностика и лечение осложнений острых коронарных синдромов и инфаркта миокарда
- •1. Острая сердечная недостаточность
- •2. Внезапная остановка кровообращения
- •*Основные реанимационные мероприятия: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, ивл, непрямой массаж сердца тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 2. Современные принципы диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии и гипертензивных кризов
- •I. Классификации
- •88 Х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг
- •72 Х креатинин, мкмоль/л
- •II. Диагностика
- •III. Лечение
- •IV. Гипертонические кризы
- •I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
- •II. Экстренное снижение ад ( от 10 до 30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.
- •IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня ад:
- •V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня ад
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 3. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности
- •I. Определение и этиология
- •II. Классификации
- •III. Патогенез
- •IV. Диагностика
- •V. Лечение
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 4. Современные принципы диагностики и лечения стенокардии напряжения
- •I. Классификация
- •II. Диагностика и дифференциальный диагноз
- •III. Лечение
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 5. Тромбоэмболия лёгочной артерии (тэла). Диагностика. Лечение. Профилактика.
- •I. Этиология и факторы риска
- •II. Классификация
- •III. Диагностика
- •IV. Лечение
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Классификация уровней доказательности и классов рекомендаций, принятых в медицине, основанной на доказательствах
- •Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля
- •Глава 1.
- •Глава 2.
- •Глава 3.
- •Глава 4.
- •Глава 5.
V. Лечение
Таблица 16. Цели при лечении ХСН
№ |
Содержание |
1 |
Предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН); |
2 |
Устранение симптомов ХСН |
3 |
Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов - мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды) |
4 |
Улучшение качества жизни больных ХСН |
5 |
Уменьшение госпитализаций (и расходов, что немаловажно с экономической точки зрения); |
6 |
Улучшение прогноза |
Таблица 17. Диета больных с ХСН
|
Содержание рекомендации |
1 |
Ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления. I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl в день); II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день); III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (< 1,0 г NaCl в день) |
2 |
Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (максимум приема жидкости – 1,5 л/сутки) |
3 |
Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием белка, витаминов. |
4 |
У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива). |
5 |
Прирост веса > 2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации! |
Таблица 18. Основные* препараты для лечения ХСН
Лекарственная группа |
Характеристика |
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента |
Показаны всем больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. |
β-адреноблокаторы (БАБ) |
Нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху», дополнительно к ИАПФ |
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II |
Могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ, но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, при обязательном условии: отсутствии в лечении данного пациента антагонистов альдостерона |
Антагонисты рецепторов к альдостерону |
Применяются вместе с ИАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН. |
Диуретики |
Показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме |
Сердечные гликозиды |
При мерцательной аритмии остаются средством выбора, могут использоваться и при синусовой тахикардии у больных с низкой ФВ |
ω - полиненасыщенные жирные кислоты |
Процентное содержание их среди всех других типов ЖК в мембране эритроцитов определяет риск желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной смерти. Прием эфиров омега-3 ПНЖК (препарат Омакор®) внутрь теоретически может приводить к снижению риска желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной смерти. [GISSI-HF]. Рекомендуются всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации. |
* это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения СН (степень доказанности А)
Таблица 19. Дополнительные * препараты для лечения ХСН
Лекарственная группа |
Характеристика |
Статины |
Рекомендованы к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН |
Непрямые антикоагулянты |
Показан к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии |
Комбинация периферических вазодилататоров (гидралазин и изосорбида динитрат |
добавление к базисной терапии комбинации гидралазина и изосорбида динитрата приводит к: - снижению риска смерти (IIа, В). - уменьшению количества госпитализаций (IIа, В) - улучшению функции миокарда (IIа, А) |
*лекарственные средства, эффективность и/или безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В)
Таблица 20. Вспомогательные* препараты для лечения ХСН
Лекарственная группа |
Характеристика |
блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) |
Длительнодействующие дигидропиридины применяются у больных ХСН при упорной стенокардии и стойкой АГ. Возможно применение верапамила и дилтиазема для контроля частоты сердечных сокращений в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны |
Антиаритмические средства (в основном III класса) |
Используются при опасных для жизни желудочковых аритмиях |
Аспирин (и другие антиагреганты) |
Применяются для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда |
Негликозидные инотропные стимуляторы |
Рекомендованы при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией |
* лекарственные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН неизвестны или не доказаны (уровень доказанности С)
Таблица 21. Показания к назначению лекарственных средств для лечения ХСН
Лекарственная группа |
Показания |
иАПФ* |
При отсутствии противопоказаний, иАПФ должны назначаться всем пациентам с симптомной ХСН и особенно при ФВ < 40% иАПФ улучшают функцию миокарда желудочков, увеличивают выживаемость пациентов с ХСН, уменьшают количество госпитализаций в результате дестабилизации ХСН, уменьшают риск развития инфаркта миокарда |
БАБ |
ХСН, особенно с ФВ менее 40% II-IV ФК ХСН |
Антагонисты альдостерона |
ФВ менее 35% III – IV ФК ХСН Должны быть подобраны оптимальные дозы иАПФ и бета-блокаторов |
Диуретики |
Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA). |
Сердечные гликозиды (дигоксин)** |
ФВ менее40% Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) II – IVФК ХСН |
Антагонисты рецепторов к АТII* |
Непереносимость иАПФ Добавление к терапии иАПФ и БАБ при сохранении симптомов ХСН |
Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата |
1.Альтернатива иАПФ и АРА II 2.Дополнение базисной терапии (иАПФ, БАБ, спиронолактон и пр.) при недостаточной её эффективности 3.Принадлежность пациента к черной расе (обязательное назначение) |
Примечание:
*Необходим контроль креатинина и калия
* *Дигоксин может быть применён для урежения ритма при синусовой тахикардии у больных со сниженной ФВ
Таблица 22. Нежелательные эффекты и их коррекция
Побочное действие |
Мероприятия |
Ухудшение почечной функции на фоне приёма ИАПФ |
1.Необходимо исключить все возможные нефротоксические лекарства (например, НПВС), после чего вновь провести мониторинг показателей 2.При повышении уровня креатинина более чем в 2 раза от базового, или если уровень креатинина составил от 265 мкмоль/л до 310 мкмоль/л, необходимо уменьшить дозу в 2 раза, после чего - мониторинг показателей. 3. Если уровень креатинина 310 мкмоль/л и более – немедленная отмена иАПФ с последующим контролем креатинина 4. При гиперкалиемии - по возможности отменить или снизить дозы препаратов, обладающих подобным эффектом (спиронолактон). 5.Калий более 5,5 ммоль/л – уменьшить дозу в 2 раза, мониторинг калия, если калий более 6 ммоль/л – немедленная отмена иАПФ |
Гипотензия на фоне приёма ИАПФ |
1) ИАПФ можно назначать больным с ХСН при уровне систолического АД (АД) выше 85 мм рт. ст. 2) При исходно низком АД (85-100 мм Hg) эффективность ИАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех ИАПФ). 3) Если выявляемая в процессе лечения иАПФ гипотония не сопровождается симптомами – доза не снижается. 4) При симптомной гипотензии следует вначале снизить дозы других гипотензивных препаратов (бета-блокаторов, диуретиков) |
Сухой кашель на фоне приёма ИАПФ |
Необходимо отменить иАПФ и перейти на АРАII
|
Ухудшение симптомов ХСН в процессе лечения БАБ
|
1.Необходимо увеличить дозу диуретиков, по возможности, продолжая лечение БАБ в небольших дозах. 2.При сохранении явлений декомпенсации кровообращения – временно отменить БАБ |
Гипотония в процессе лечения БАБ
|
При наличии симптомной гипотонии необходимо вначале уменьшить дозы других гипотензивных препаратов (например, нитратов, диуретиков). ИАПФ отменять не следует! |
Значимая брадикардия на фоне применения БАБ
|
1.Необходим ЭКГ-мониторинг для исключения АВ-блокады, синдрома слабости синусового узла. 2.Отмена дигоксина (исключение дигиталисного эффекта). 3. Уменьшение дозы или отмена БАБ. |
Гиперкалиемия и нарушении почечной функции на фоне применения антагонистов альдостерона |
Действия аналогичны иАПФ |
Развитие на фоне приёма спиронолактона гинекомастии |
отмена антагонистов альдостерона |
Побочные эффекты АРА II– см. иАПФ (исключая кашель) |
|
Симптомная гипотензия (сопровождающаяся головокружением, тошнотой, головной болью) на фоне комбинации гидралазина и изосорбида динитрата |
Как правило, проходит с течением времени, временно можно уменьшить дозы других гипотензивных препаратов. При выявлении бессимптомной гипотензии – терапия не меняется.
|
Проявления люпус-синдрома на фоне комбинации гидралазина и изосорбида динитрата (артралгии, боли в мышцах, перикардит, плеврит, сыпь, лихорадка) |
Показание для отмены гидралазина и изосорбида динитрата, также необходимо проверить титр антинуклеарных антител.
|
Таблица 23.Основные положения дегидратационной терапии
|
Содержание |
1 |
При правильном применении диуретики позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из пяти основных целей при лечении ХСН |
2 |
Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным |
3 |
Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA) |
4 |
Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препарата |
5 |
Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид)* |
6 |
Тиазидные и петлевые диуретки применяются для дегидратации при ХСН: терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую. В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно - на 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных |
7 |
Самая частая ошибка при назначении дуретиков – обесечение «ударного» диуреза один раз в несколько дней (Фуросемид по 40-80 мг 1 раз в неделю) |
8 |
Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis |
9 |
Для длительного лечения ХСН больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора |
*Тиазидные диуретики нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл\мин. Поэтому при почечной недостаточности применение тиазидных диуретиков бесполезно. «Петлевые» диуретики эффективны даже при явлениях почечной недостаточности.
Таблица 24. Дозы диуретиков (в мг)
Диуретики |
Начальная доза |
Эффективная доза |
||
Петлевые диуретики |
||||
Фуросемид |
20-40 |
40-240 |
||
Буметанид |
0,5-1,0 |
1-5 |
||
Торасемид |
5-10 |
10-20 |
||
Тиазидные диуретики |
||||
Бендрофлуметиазид |
2,5 |
2,5-10 |
||
Гидрохлортиазид |
25 |
2,5-100 |
||
Метолазон |
2,5 |
2,5-10 |
||
Индапамид |
2,5 |
2,5-5 |
||
Калий-сберегающие диуретики |
||||
|
«+» иАПФ/АРА |
«-» иАПФ/АРА |
«+» иАПФ/АРА |
«-» иАПФ/АРА |
Спиронолактон/Эпреленон |
12,5-25 |
50 |
50 |
100-200 |
Амилорид |
2,5 |
5,0 |
20 |
40 |
Триамтерен |
25 |
50 |
100 |
200 |
Таблица 25. Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН
Функциональный класс ХСН |
Действия |
I ФК |
не лечить мочегонными |
II ФК (без застоя) |
не лечить мочегонными |
II ФК (застой) |
тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные |
IIIФК (декомпенсация) |
петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона в больших дозах (100-300 мг) |
IIIФК (поддерживающее лечение) |
тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в недели) |
IV ФК |
петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в 2 недели) |
Таблица 26. Противопоказания для назначения основных средств
Лекарственная группа |
Противопоказание |
ИАПФ |
Ангионевротический отек в анамнезе, Двусторонний стеноз почечных артерий, Уровень калия более 5 ммоль/л, Уровень креатинина более 220 мкмоль/л, Значимый аортальный стеноз |
БАБ |
Бронхиальная астма; Тяжелый облитерирующий эндартериит; II и III степени АВ-блокады; Синдром слабости синусового узла; Синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 |
Дигоксин |
Синдром слабости синусового узла, АВ блокада 2 и 3 степени. Синдром преэкзитации желудочков |
Антагонисты рецепторов к АТII |
Ангионевротический отек в анамнезе; Если пациент получает комбинацию иАПФ и антагонистов альдостерона; Значимые нарушения функции почек и гиперкалиемия; |
Антагонисты альдостерона |
Уровень калия более 5 ммоль/л; Уровень креатинина более 220 мкмоль/л; Комбинация иАПФ и АРА, принимаемая пациентом; Лечение диуретиками, задерживающими калий |
Комбинация гидралазина и изо-сорбида динитрата |
Симптоматическая гипотензия; Люпус-синдром; Выраженная почечная недостаточность. |
Диуретики |
Подагра |
Таблица 27. Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН.
Препарат |
Показания |
Стартовая доза |
Терапевти-ческая доза |
Максималь-ная доза |
Кандесартан |
ХСН I–IV ФК, диастолическая ХСН |
4 мг 1 раз в сутки |
16 мг 1 раз в сутки |
32 мг 1 раз в сутки |
Валсартан |
ХСН II–IV, после ОИМ |
20 мг 2 раза в сутки |
80 мг 2 раза в сутки |
160 мг 2 раза в сутки |
Таблица 28. Средства, не рекомендованные к применению при ХСН
Нестероидные противовоспалительные средства (селективные и не селективные, включая дозы аспирина >325 мг) |
Глюкокортикоды. |
Трициклические антидепрессанты |
Антиаритмики I класса |
БМКК (верапамил, дилтиазем**, коротко действующие дигидропиридины) |
* Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной
гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и БАБ
**Верапамил и дилтиазем могут быть рекомендованы пациентам с ФВ более 40 % для контроля ЧСС,
в этой ситуации возможна их комбинация с дигоксином
Таблица 29. Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью
Показатели |
Функциональный класс |
||
I-II |
III |
IV |
|
Дневная полноценная активность (часы) |
10-12 |
6-8 |
1-2 |
Дневная сниженная активность (часы) |
3-4 |
6-8 |
> 8 |
Дневной сон |
- |
1-2 |
> 2 |
Ночной сон |
7-8 |
8 |
> 8 |
Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки |
45 мин |
30 мин |
10-15 мин |
Таблица 30. Препараты для медикаментозного лечения ХСН (рекомендации Европейского общества кардиологов, 2008)
Название препарата |
Стартовая доза мг |
Целевая доза мг |
иАПФ |
||
Каптоприл |
6,25х 2 раза в день |
50-100 x 2 раза в день |
Эналаприл |
2,5 x 2 раза в день |
10-20 x 2 раза в день |
Лизиноприл |
2,5-5,0 x 1 раз в день |
20-35 x 1 раз в день |
Рамиприл |
2,5 x 2 раза в день |
5,0 x 2 раза в день |
Трандолаприл |
0,5 x 1 раз в день |
4,0 x 1 раз в день |
АРА |
||
Кандесартан |
4-8 x 1 раз в день |
32 x 1 раз в день |
Валсартан (ДИОВАН) |
40 x 2 раза в день |
160 x 2 раза в день |
Антагонисты альдостерона |
||
Эплеренон |
25 x 1 раз в день |
50 x 1 раз в день |
Спиронолактон |
25 x 1 раз в день |
25-50 x 1 раз в день |
Бетаблокаторы |
||
Бисопролол |
1,25 x 1 раз в день |
10 x 1 раз в день |
Карведилол |
3,125 x 2 раза в день |
25-50 x 2 раза в день |
Метопролола сукцинат |
12,5/25 x 1 раз в день |
200 x 1 раз в день |
Небиволол |
1,25 x 1 раз в день |
10 x 1 раз в день |
Таблица 31. Алгоритм последовательности назначения основных препаратов для лечения ХСН
Этапы |
Содержание |
Первая линия |
(всем пациентам с ХСН любой этиологии, стадии и класса) бета-блокаторы (всем пациентам с ХСН и особенно при ФВ менее 40%) |
Вторая линия |
антагонисты альдостерона (в добавление к терапии иАПФ и БАБ, если ФВ менее 35%, III – IV ФК ХСН). АРА II* (в качестве усиления малоэффективной комбинации иАПФ и БАБ у пациентов с ФВ менее 40%) |
Третья линия |
сердечные гликозиды (при наличии фибрилляции предсердий для контроля частоты). диуретики (отёчный синдром). комбинация гидралазина с изосорбида динитратом**(добавление к базисной терапии у больных с ФВ менее 40%) |
* АРА могут выступать в качестве средств первой линии при непереносимости ИАПФ
** могут выступать в качестве средств первой линии при невозможности
использовать АРА и иАПФ