- •19 Нарушения мозгового кровообращения л. Каплан
- •Классификация инсультов
- •Физикальное исследование
- •Лабораторные данные
- •Методы диагностики при нарушениях мозгового кровообращения
- •Инсульт, вызванный стенозом магистральных артерий
- •Лечение в зависимости от локализации и тяжести стеноза
- •Инсульт, вызванный эмболией церебральных артерий
- •Профилактика кардиогенной эмболии
- •Инсульт, вызванный шоком
- •Лечение в зависимости от этиологии
- •Внутримозговое кровоизлияние Общие сведения
- •Лечение в зависимости от этиологии
- •Субдуральные и эпидуральные гематомы
- •Осложнения инсульта
- •Отдельные заболевания артерий головного мозга Бессимптомный стеноз сонной артеоии
- •Неразорвавшаяся аневризма
- •Повышение внутричерепного давления
- •Клинические испытания Профилактика эмболий при мерцательной аритмии
- •Антиагреганты
- •Каротидная эндартерэктомия
Инсульт, вызванный эмболией церебральных артерий
Общие сведения
Факторы риска |
Заболевания сердца, курение, ИБС, гиперлипопротеидемии, сахарный диабет, принадлежность к мужскому полу и белой расе, заболевания периферических артерий |
Характер возникновения |
У 80% неврологический дефект появляется внезапно, у остальных — нарастает в течение суток |
Неврологический статус |
Уже в момент появления неврологический дефект обычно максимален. Симптомы зависят от локализации окклюзии. Наиболее типичен синдром средней мозговой артерии, включающий контралатеральные сенсомоторные нарушения (в руке и лице больше, чем в ноге), афазию (доминантное полушарие), анозогнозию (недоминантное полушарие), квадрантную гемианопсию |
Общемозговые симптомы |
Головная боль во время или после инсульта. Рвота и нарушения сознания не характерны |
Локализация инсульта |
Кора больших полушарий (чаще всего — бассейн средней мозговой артерии), мозжечок, бассейн задней мозговой артерии |
КТ и МРТ |
Форма очага: клиновидная. Локализация: только поверхностная или поверхностная в сочетании с глубокой. В 20—30% случаев происходит геморрагическое пропитывание (по-видимому, во время спонтанного восстановления перфузии). КТ: очаг низкой плотности (темный); МРТ: Т 1-режим — темный очаг, Т2-ре-жим — светлый |
Прогноз |
Кардиогенная эмболия рецидивирует у 10—15% больных в первые 2 нед |
Профилактика кардиогенной эмболии
Причина |
Лечение |
Примечания |
Мерцательная аритмия
|
Варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) для првичной и вторичной профилактики, пока сохраняется мерцательная аритмия. Больным моложе 60 лет, у которых нет органических заболеваний сердца, артериаль-ной гипертонии и патологии щитовидной железы, некоторые авторы рекомендуют назначать для первичной профилактики только аспирин. При острой эмболии с окклюзией внутричерепной артерии показаны тромболитики (ал- теплаза, стрептокиназа, урокиназа)
|
Эмболии артерий большого круга, чаще всего — церебральных, происходят ежегодно у 5—6% больных с мерцательной аритмией. В отсутствие приобретенных пороков сердца варфарин уменьшает риск инсульта и летальность при мерцательной аритмии (см. с. 581). В 20—30% случаев происходит геморра-гическое пропитывание зоны инфаркта мозга, поэтому некоторые назначают антикоагулянты только через 3— 5 сут после эмболии и только если данные КТ и МРТ позволяют исключить геморрагическое пропитывание (особенно при обширном инфаркте мозга). Однако геморрагическое пропитывание обычно не приводит к существенному ухудшению состояния |
ДКМП
|
Первичная профилактика: не обходимость длительного приема варфарина на фоне синусового ритма не доказана. В настоящее время в Европе исследуется влияние варфарина на летальность |
Обычно источник эмболии — пристеночный тромб ЛЖ, который образуется вследствие снижения сократимости миокарда и стаза крови
|
Приобретенные пороки сердца |
Первичная профилактика: естественные клапаны — профилактика не нужна; протезированные — варфарин (поддерживать MHO на уровне 3,0-4,5). Вторичная профилактика: естественные клапаны — варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0). Эмболия на фоне варфарина: увеличить дозу варфарина либо добавить аспирин в низких дозах (80—160 мг/сут), в ряде случаев лечение оперативное |
Наличие мерцательной аритмии на фоне ревматического митрального стеноза повышает риск эмболии в 17 раз. Риск эмболии у больных с механическими протезами в митральной позиции — 4% в год, в аортальной — 2% в год; у больных с биопротезами — 1% в год |
ИМ |
Первичная профилактика: при обширном ИМ, а также осложненном аневризмой или тромбозом ЛЖ — короткий курс варфарина (3—6 мес) |
Риск эмболий артерий большого круга (чаще всего — церебральных): передний ИМ — 6%, нижний ИМ — 1%. Риск наиболее высок при выступающем тромбе ЛЖ, особенно в первые месяцы после ИМ. Инсульт, возникший на фоне введения тромболитиков, — обычно геморрагический, что может потребовать дренирования гематомы |
Парадоксальная эмболия |
Вторичная профилактика: варфарин с последующим хирургическим лечением |
Дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное окно — самые частые причины парадоксальной эмболии. Всем молодым больным с инсультом неясного генеза показана ЭхоКГ с контрастированием правых отделов сердца (на фоне контрастирования проводят пробу Вальсальвы). Нередко парадоксальные эмболии бывают и у пожилых |
Миксома предсердия |
Вторичная профилактика: резекция миксомы |
Самая частая первичная опухоль сердца. По клиническим проявлениям может быть сходна с митральным пороком (стенозом или недостаточностью) или инфекционным эндокардитом |
Прочие кардиогенные эмболии
|
Эмболии при пролапсе митраль-ного клапана, обызвествлении митрального кольца, кальцинозе аортального клапана, марантическом эндокардите: аспирин, >= 325 мг/сут. При повторных эмболиях — варфарин. Инфекционный эндокардит: лечение инфекции. Антикоагулянты не снижают вероятность эмболии, но повышают риск разрыва септической аневризмы и кровоизлияния в зоне эмболии |
Марантический эндокардит (неинфекционный тромботический эндокардит) — самая частая причина инсульта у онкологических больных. Вегетации состоят из рыхлых тромбоцитарно- фибриновых сгустков, расположенных обычно вдоль комиссур. Встречается также при иных тяжелых продолжительных заболеваниях. Инфекционный эндокардит: однократная эмболия не является показанием к протезированию клапана (см. гл. 10). После суток антибиотикотерапии риск эмболии становится относительно не высоким (< 5%) |
Лакунарный инсульт
Факторы риска |
Артериальная гипертония, сахарный диабет, полицитемия |
Патологическая анатомия |
Фибриноидная дистрофия и липогиалиноз мелких артерий, приводящие к образованию микроаневризм с их последующим разрывом |
Характер возникновения |
Ступенчатое нарастание неврологической симптоматики, сменяющееся кратковременным улучшением; постепенное ухудшение за несколько дней. У 25% в анамнезе — ПИМ |
Неврологический статус |
Разнообразные проявления: изолированный гемипарез, атактический гемипарез, «дизартрия/неловкая кисть», парез и тремор, изолированные сенсорные или сенсомоторные нарушения |
Общемозговые симптомы |
Обычно отсутствуют (сознание сохранено, головной боли и рвоты нет) |
Локализация инсульта |
Глубокие структуры головного мозга, базальные ганглии, белое вещество головного мозга, таламус, мост и мозжечок |
КТ и МРТ |
Мелкие, глубоко расположенные очаги (лакуны). КТ: очаги низкой плотности (темные); МРТ: Т1-режим — темные очаги, Т2-режим — светлые |
Прогноз |
Восстановление функции хорошее, однако часто формируются новые лакуны |
Лечение |
Длительная гипотензивная терапия, часто — в сочетании с антиагрегантами. Антикоагулянты не показаны |