6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

Тепляков 2001, 2003; В.А. Марков 2011; О.П. Шевченко 2005 и др.).

Это требует разработки и внедрения современных методов прогнозирования клинического течения с использованием современных технологий. Это дает возможность распределения больных на группы с учетом клинического течения заболевания и влияния на него экологических факторов (среды) и проведения индивидуальных, лечебных и профилактических мероприятий.

Основой монографии является результаты эпидемиологических и клинических исследований, которыми обладают авторы, а также результаты современных отечественных и зарубежных исследований касающихся вопросов распространенности, профилактики и лечения населения в различных экологических условиях.

- 10 -

ГЛАВА 1 МЕТОДЫ МАССОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Популяционные исследования сердечно-сосудистых заболеваний, так же как и клинические исследования, могут иметь самые различные цели, причем рациональное планирование работы зависит от четкой постановки задач.

Можно выделить пять основных целей таких исследований.

1.Количественная оценка болезни в популяции (информацию о частоте с которой болезнь встречается в одной популяции, можно сравнить

саналогичными показателями, полученными при изучении другой популяции).

2.Изучение распространения заболевания в популяции (для того, чтобы получить данный показатель, необходимо изучить ряд характеристик обследуемых лиц, помимо наличия или отсутствия заболевания, и затем рассчитать частоту, с которой заболевание регистрируется в каждой отдельно взятой подгруппе обследуемого населения, выделенной на основании изучаемых характеристик).

3.Изучение естественного развития заболевания. Выявление заболевания на ранних стадиях, и изучение того, как быстро оно развивается и у каких лиц оно имеет склонность (тенденцию) к прогрессированию и приводит к развитию осложнений.

4.Описание характеристик здоровых лиц.

Популяционное исследование позволяет описать основные биологические особенности индивидуума так как в равной степени изучает характеристики как больных, так и практически здоровых лиц и оценивать их распространение во всей группе населения.

5. Формирование и проверка этиологических гипотез. Это наиболее сложная задача популяционных исследований. Этиологическую гипотезу можно проверить в ходе проведения будущих исследований, спланированных с тем, чтобы продемонстрировать, является ли выявленная зависимость стойкой и увеличивается ли частота, с которой регистрируется заболевание, пропорционально степени воздействия изучаемого фактора.

1.1. Типы исследований

Популяционные исследования могут быть наблюдательными, или экспериментальными, причем первые могут быть одномоментными или продолжительными (проспективными). Цель одномоментного исследования – представить картину заболевания среди населения на определенный момент времени (t1). Как правило, проводится одно

- 11 -

обследование, хотя в некоторых случаях два отдельных обследования могут следовать друг за другом через короткий промежуток времени.

Одномоментное исследование представляет два вида информации:

1.Относящиеся к заболеванию.

2.Описывающие другие характеристики.

Если заболевание определяется качественно, то его частота будет оцениваться как распространенность:

В случае, когда ряд лиц, входящих в выборку не могут быть обследованы, то иногда можно оценивать минимальную распространенность:

Оценка частоты, с которой встречается заболевание, распространенность, основана на определении числа больных выявленных только в момент обследования. Это число зависит от соотношения между частотой новых случаев и частотой, с которой выявленные случаи заболевания исчезают (число выздоровевших + число умерших + число больных, выбывших по другим причинам). Заболевание с высокими показателями смертности, будет иметь низкую распространенность, чем заболевание, характеризующееся такой же частотой возникновения новых случаев, но с меньшими показателями смертности.

Исследования направленные на изучение распространенности, должны охватывать большие контингенты населения, для того чтобы выявить необходимое количество случаев болезни так как большинство хронических болезней поражает незначительную часть населения.

Одномоментные исследования, проводимые среди определенных профессиональных групп, являются общепринятой формой эпидемиологического исследования. В данном случае обследуются только работающие, хотя значительное число лиц, у которых возможно наличие заболевания, могли преждевременно оставить работу вследствие ухудшения состояния здоровья. Результатом ухудшения у этих менее здоровых лиц явится недооценка частоты случаев заболевания.

Перед применением в каждой новой популяции, любой диагностический метод, должен быть, насколько возможно, проверен в

- 12 -

отношении достоверности получаемых с его помощью результатов. Число лиц в различных возрастных группах может быть не-

достаточным, и это, конечно, лишает исследователя права выбора. Но в небольших исследованиях возрастные границы популяции должны быть относительно четко определены, например десятилетием или даже одним годом во всех случаях, где представляется такая возможность. В случае ишемической болезни сердца лица, среди которых изучаются этиологические связи, должны быть достаточно молодыми, чтобы среди них регистрировалось необходимое для статистического анализа число случаев заболевания. В крупномасштабных эпидемиологических исследованиях, если позволяет размер популяции, можно расширить возрастной диапазон и проводить обследование в различных возрастных группах в отдельности.

1.2. Выборочные исследования в популяции

Редко удается обследовать все население, которое имеет или может иметь изучаемое состояние. Обычно формируется такая выборка, которую можно реально обследовать. Возникает вопрос: репрезентативна (представительна) ли она по отношению ко всей популяции?

Существует два способа получения представительной выборки. При случайной выборке (random sample) вероятность попасть в группу обследования для каждого индивидуума в популяции одинаковая. Более общий способ - вероятностная выборка (probability sample) используется, когда каждый индивидуум имеет известную (не обязательно равную) вероятность включения в группу обследования. Часто требуется, чтобы исследуемая выборка включала достаточное число представителей определенных подгрупп, например этнических меньшинств. Если эти подгруппы малы, то простая случайная выборка из всей популяции может не включать достаточного количества их представителей. Для исправления ситуации из таких подгрупп отбирается случайным образом более значительный, чем из остальной популяции, процент лиц. Окончательная выборка остается репрезентативной по отношению к общей популяции, если при анализе данных учитывается способ формирования выборки. В среднем характеристики пациентов в вероятностных выборках такие же, как в той популяции, из которой они отбирались, особенно при достаточно большом размере выборки.

При других методах формирования выборки последняя может быть значительно смещена по отношению к исходной популяции. Большинство групп больных, описываемых в медицинской литературе и соответствующих практике большинства врачей, представляют собой такие смещенные выборки. Как правило, больные включаются в исследование потому, что они находятся на лечении в университетской

- 13 -

клинике, готовы и желают участвовать в обследовании и, кроме того, представляют собой интересный и/или тяжелый случай. В этом нет ничего плохого, если существует четкое понимание, по отношению к каким больным можно применять (или не применять) полученные результаты.

Если из генеральной совокупности извлечена серия выборок и для каждой выборки вычислено среднее наблюдений, то средние образуют последовательность. Последовательность выборочных средних всегда имеет нормальное распределение, независимо от того распределена исходная генеральная совокупность нормально или нет. Выборочные средние нормально распределены вокруг генерального среднего. Среднеквадратическое отклонение последовательности средних, т.е. стандартная ошибка средних равна генеральное среднеквадратическое отклонение/квадратный корень из объема выборки. Приблизительно 95% выборочных средних лежат в пределах 2 стандартных ошибок от генерального среднего, если объем выборок n больше 30. Стандартная ошибка измеряется в тех же единицах, что и среднеквадратическое отклонение и является лучшей оценкой ошибки выборочного обследования.

1.3. Методы формирования выборок

Интересы клинических исследований часто удовлетворяются набором необходимого числа больных, при этом не рассматриваются источники, из которых они получены, так как необходимо как можно быстрее набрать нужное число случаев. Эпидемиологические исследования имеют иные требования и одно из них состоит в том, чтобы на основе обследования выборки можно было сделать общие выводы о распространенности заболевания среди всего населения, из которого эта выборка сделана. Выполнение этой задачи требует наличия репрезентативной популяции в целом для выборки, и любой метод ее формирования, основанный на произвольном отборе лиц или привлечении «добровольцев», недопустим.

Существуют различные методы формирования выборок, однако в данной монографии будут описаны лишь основные принципы и некоторые простые приемы. Более подробно об этом сказано в других источниках.

Подготовка поименного списка

Формирование выборки начинается с подготовки поименного описка или основы выборки, в котором перечисляются. Bce члены популяции, из которой она собиралась. Для этой цели иногда можно использовать имеющиеся официальные описки, например списки переписи населения (хотя в некоторых случаях они не подлежат оглашению), описки налогоплательщиков и избирателей, описки, составленные общепрактикующими врачами (только в том случае, если они полностью охватывают изучаемый контингент), регистрационные журналы учебных

- 14 -

учреждений, домовые книги, а для профессиональных групп - списки работающих на определенную дату.

Устаревший или недостаточно полный список популяции может обусловить появление расхождений в результатах исследования. Иногда в списках не фигурируют отдельные группы населения, подверженные риску некоторых определенных заболеваний (например, заключенные, страдающие психическими болезнями и т. д.). При отсутствии каких-либо удовлетворительных списков переписи населения может оказаться необходимым составить списки специально для целей исследования. Обычно это дорогостоящее и технически трудноосуществимое мероприятие, которое возможно только в очень маленьких районах или на основе кустовой выборки.

Простые случайные выборки

Следующим этапом исследования после получения полного списка лиц, входящих в изучаемую популяцию, является формирование выборки требуемого размера. Формирование выборки необходимо провести таким образом, чтобы каждый член популяции, удовлетворяющий установленным критериям отбора, имел бы равные шансы попасть в выборку. Исследователь всегда должен иметь в виду вероятность того, что порядок внесения имен в список в какой-то степени связан с риском заболевания. Неправильно, например, отбирать из списка первых n лиц из числа тех, кто удовлетворяет необходимым критериям отбора, так как такая группа может оказаться не репрезентативной и вся последующая работа будет ненадежной.

Существует два простых метода формирования случайной выборки.

1)Каждому лицу в списке присваивается порядковый номер. Далее по таблицам случайных чисел отдельные номера выбираются из соответствующего ряда до тех пор, пока не будет получена выборка требуемого размера.

2)Если n — это требуемый размер выборки, а N — число лиц в поименном списке популяции, то отобрав каждого n/N-го лица из списка, можно получить выборку требуемого размера при условии случайного определения точки отсчета. Однако первый из указанных приемов более предпочтителен по причинам возможного влияния порядка расположения лиц в списке, о котором говорилось ранее.

Стратифицированные и взвешенные выборки

Если население неравномерно распределено с точки зрения некоторых важных исходных переменных, таких, как возраст, то лучше в таких случаях формировать стратифицированные или взвешенные выборки. В этом случае популяция сначала распределяется по классам (стратам) соответственно возрасту, а затем выборочные соотношения уточняют таким образом, чтобы получить выборку требуемых размеров в пределах каждой возрастной группы. Когда результаты будут

-15 -

подготовлены для анализа, данные относительно исходной популяции легко могут быть откорректированы в каждой возрастной подгруппе в соответствии с принятым методом взвешивания. Конечно, в большинстве случаев результаты приводятся по конкретным возрастным группам.

Иногда целесообразно формировать выборки различных размеров. Предположим, например, что надо охватить исследованием возрастную группу 40—59 лет. При этом считается, что необходимо обследовать в два раза больше лиц 40—49 лет, чем 50—59 из-за более низкой ожидаемой распространенности заболевания в первой из указанных групп. В этом случае составляются две отдельные выборки; процент выборок устанавливается таким образом, чтобы получить группы, требуемых размеров.

Двухступенчатое формирование выборок

Вотдельных случаях для решения специальных задач на практике используют следующий прием: сначала тем или иным простым методом обследуют всю исходную популяцию (или выборку из нее) для получения базовой информации, на основе которой затем формируют соответствующие взвешенные подвыборки для более детального обследования. Предположим, что целью какого-то исследования является определение частоты случаев конкретного заболевания среди курящих и некурящих в популяции с небольшой долей некурящих лиц. В этом случае нерационально формировать простую случайную выборку из всей популяции, поскольку это потребует обследования довольно большого числа лиц для того, чтобы обеспечить включение в нее достаточного числа некурящих. Проблема решается следующим образом: сначала по поименному списку рассылают вопросник о курении всем лицам популяций, а затем приглашают на обследование случайную выборку, в которую входит равное количество курящих и некурящих.

Кустовые выборки

Внекоторых случаях из практических соображений более удобен метод формирования кустовой выборки. Предположим, например, что в каком-либо городе планируется проведение исследования сердечнососудистых заболеваний среди школьников на основании обследования выборки, насчитывающей 1000 человек, из общей группы в 5000 школьников. Так, формирование простой 20% случайной выборки нецелесообразно, так как оно предполагало бы необходимость посещения всех школ в городе. Значительно экономичнее отобрать 20% случайную выборку школ и обследовать в них всех детей соответствующих возрастных групп.

Этот метод привносит некоторые дополнительные ошибки, связанные с формированием выборок, причем метод расчета этих ошибок отличается от стандартной процедуры [25].

Иногда необходимо отобрать по возможности меньшее число кустов, причем в этом случае возможности исследователя могут быть ограничены.

-16 -

Тогда используют специальный метод, при котором выбирают два или три района на основании их репрезентативности, а также возможности проведения там исследования, а затем предпринимают попытку обследовать все население выбранных районов.

Встранах, не имеющих надлежащей национальной системы переписи населения, лучше всего прибегнуть к методу формирования подвыборок в пределах 1 куста: для этого необходимо вначале получить список административных районов, что обычно не вызывает затруднений. Затем формируется случайная или стратифицированная выборка из кустов. Далее необходимо получить списки жителей отобранных районов. Это также нетрудно сделать при условии, что административные районы небольшие. Указанные списки обычно составляются для целей налогообложения. Из каждого отобранного куста формируют случайную выборку требуемого размера, которую и обследуют. Исследованием может быть охвачено и все население выбранных районов.

Сравнение данных исследований, проводимых в разных странах, часто основывается на результатах обследования только одной выборки внутри каждой страны. По сути дела это кустовая выборка, но лишь с одним кустом в каждой стране.

При этом, однако, надо учитывать довольно большую вероятность того, что отобранные кусты могут быть нерепрезентативными для соответствующих стран, и без определения величины вариабельности между странами нельзя судить о результатах обследования этих кустов, о действительных различиях между странами. Для того чтобы экстраполировать результаты исследования на всю страну, необходимо в каждой стране провести обследование населения из нескольких кустов.

Отклик на обследование

Очень важно добиться высокой степени участия населения в исследовании, поскольку лица, не пришедшие на него, как правило, отличаются по показателям состояния здоровья от остальной части выборки, поэтому их отказ может привести к ошибочным результатам. К сожалению, не всегда удается предвидеть направление и величину этой ошибки: некоторые лица отказываются от обследования на том основании, что чувствуют себя хорошо и не желают причинять себе излишнее беспокойство, другие же потому, что чувствуют себя плохо и боятся узнать причины своего недомогания. Величина ошибки зависит от частоты признака в выборке в целом, процента отказавшихся от обследования лиц

истепени их различий от остальной части выборки по распространенности изучаемого показателя.

Вусловиях высокой распространенности показателя в популяции низкий отклик на обследование вряд ли отразится на величине этого показателя. Допустим, например, что исследователь изучает распространенность одышки среди лиц пожилого возраста, и этот симптом

-17 -

(в определенной степени) действительно наблюдается у 50% лиц этой возрастной группы. Если бы от участия в исследовании отказалось 20% лиц, входящих в выборку, среди которых одышка встречалась в 80% случаев, то среди лиц, принявших участие в исследовании, распространенность этого признака составила бы 42%—цифра, которая относительно мало отличается от истинной распространенности этого признака во всей изучаемой популяции.

К сожалению, исходя из упомянутой выше закономерности, большинство сердечно-сосудистых заболеваний имеет низкие показатели распространенности. Например, при изучении электрокардиографических изменений при инфаркте миокарда в популяции, где истинная распространенность этого признака равна 2%, при условии отказа от обследования 20% лиц выборки, среди которых, предположим, распространенность составила бы 5%, у лиц, принявших участие в обследовании, этот показатель составил бы 1,25%—цифра, которая значительно отличается от истинной распространенности признаков в популяции. Таким образом, очень важно добиться такого отклика на обследование, чтобы величина показателя в обследованной части выборки практически не отличалась от таковой в популяции в целом, даже если лица, отказавшиеся от обследования, будут нерепрезентативными. На практике не всегда удается добиться этой цели, поэтому важно попытаться оценить ошибку, связанную с уклонением части лиц от обследования, на основе доступных для всей выборки данных (например, возраст, пол, место жительства). При обследовании профессиональных групп можно сравнивать данные о работающих и отсутствующих по болезни среди явившихся и не явившихся на обследование. В аналогичных группах можно сопоставлять показатели заболеваемости, инвалидности и смертности при проведении проспективных исследований. Скорее всего, наибольшие различия в показателях между указанными группами будут отмечаться в первые годы наблюдения после первоначального обследования, хотя в одном исследовании показатели смертности в конкретной возрастной группе были выше среди лиц, отказавшихся от обследования, даже спустя 12 лет после начала исследования. Некоторые сведения о лицах, выбывающих в процессе последующего наблюдения можно получить из данных первичного обследования, с тем чтобы сравнить их по некоторым характеристикам со всей изучаемой популяцией. Поскольку вероятность отклонения зависит от причины неявки на обследование экспериментатор должен регистрировать число лиц, уклонившихся от обследования, по различным категориям, например: «выбыл после переписи», «в отпуске», «болезнь», «смерть», или, наконец, «отказ от участия в исследовании». В некоторых случаях возможна непосредственная оценка этого отклонения путем проведения дополнительного обследования какой-либо подвыборки из числа лиц, не

- 18 -

принимавших участия в исследовании.

Привлечение населения к участию в исследовании

Для успешного привлечения отдельных лиц к участию в исследовании необходима тщательная подготовительная работа, проводимая среди населения (установление личных контактов, санитарнопросветительные мероприятия). Цель этой подготовки — побудить население к участию в исследовании, а также заручиться поддержкой руководящих работников различных организаций и учреждений. Вместе с тем такие контакты и мероприятия необходимо проводить с учетом общественных интересов различных групп лиц, и перед началом обследования следует четко сформулировать общие этические и другие гарантии и обязательства, в том числе устное или письменное согласие лиц на участие в исследовании. Например, обследуемым должны быть предоставлены гарантии того, что обнаружение каких-либо отклонений от нормы в состоянии здоровья не повлечет за собой нанесения вреда их служебному и социальному положению, поскольку эта информация будет недоступна посторонним лицам. Медицинский персонал, непосредственно обслуживающий лиц, приглашенных на обследование, должен быть огражден от бесполезных просьб и требований разъяснить результаты обследования. Руководители предприятий должны иметь гарантии в том, что отсутствие служащих на рабочих местах из-за участия в исследовании, а также научные выводы из полученных данных не нанесут ущерба производству.

Особенно важно заручиться поддержкой и одобрением медицинского персонала, который непосредственно отвечает за медицинское обслуживание лиц, привлекающихся к исследованию. Отношение к исследованию у руководителя службы здравоохранения подопечного промышленного предприятия может быть иным, чем у перегруженного общепрактикующего врача или врача, обслуживающего сельское население численностью, скажем, 20000 человек. Вообще вопрос об отношении медицинского персонала, непосредственно обслуживающего привлеченных к исследованию лиц, довольно сложен: с одной стороны, исследование может принести моральное удовлетворение местным врачам и поднять их престиж, то, с другой стороны, оно может увеличить нагрузку на службы здравоохранения.

Распространение информации об исследовании среди населения включает такие формы, как публикация обращений лиц, пользующихся авторитетом и поддерживающих исследование, чтение лекций с показом пояснительных фильмов, индивидуальные или групповые беседы. Все эти мероприятия направлены на то, чтобы заинтересовать население в участии в исследовании, обеспечить понимание его целей и возможность рассчитывать на доверие обследуемых. Обычно всегда в обществе или организации, где проводится исследование, есть лица, пользующиеся

- 19 -