6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

тревожно-депрессивных состояний, отягощенность лиц с его признаками традиционными ФР атеросклероза, эндотелиальной дисфункцией позволяет отнести лиц с тревожно-депрессивными расстройствами в группу высокого риска развития ССЗ.

Доказано, что в периоды ухудшения социально-экономического положения населения страны закономерно происходит рост негативных явлений, в том числе заболеваемости и смертности населения.

Согласно данным ООН [400], об уровне стресса среди населения той или иной страны или региона судят по уровню самоубийств, убийств, разводов, безработицы, уровню банкротств и другого, а также по количеству заключенных.

В настоящее время в России отмечается более высокий уровень стресса, чем в США, Канаде, Германии, Швеции, Норвегии, Финляндии, Японии. В России мужчины совершают самоубийства в 2–4 раза (женщины в 1,5–3), преднамеренные убийства – в 2,2–21,8 раза чаще, чем в вышеперечисленных странах; количество разводов превышает их уровни от 1 до 1,6 раза; число заключенных (на 100 тыс. населения) – от 3,7 до 40

раз [400].

Показано, что прогрессированию ИБС могут способствовать такие факторы как депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность выполнения профессиональной нагрузки при высоких требованиях и низком контроле и т.д. [286, 442].

По нашим данным Москвитина В.В. (2006) изучена связь личностной тревожности как одного из ведущих психосоциальных факторов с риском развития основного фактора риска ИБС - артериальной гипертонии у работников Бородинского угольного разреза. [101]. Уровень личностной тревожности среди работников угольного разреза составил: низкая тревожность - 9,3%, умеренная - 41,7%, высокая - 49,0% (рис. 3.6.2.).

Была проанализирована связь уровня личностной тревожности с возрастом, уровнем образования, уровнем материальной обеспеченности, профессией. Высокая личностная тревожность чаще регистрировалась у рабочих с высшим и неполным средним образованием - 58,6% и 75,0% соответственно (рис.3.6.3.).

Взависимости от возраста наибольшая частота высокой личностной тревожности была найдена в возрасте 50-59 лет, низкая и умеренная в возрасте- 20-29 лет (рис. 3.6.4.).

Вбольшинстве случаев (72,7%) у обследованных рабочих высокий уровень личностной тревожности встречался при очень низкой степени материальной обеспеченности (прожиточный минимум на одного члена семьи ниже среднего прожиточного) (рис. 3.6.5.).

Статистически значимых различий по степени личностной тревожности в производственно-профессиональных группах не выявлено

(рис. 3.6.6.).

-150 -

Рис. 3.6.2. Уровень личностной тревожности среди рабочих угольного разреза

Рис. 3.6.3. Связь уровней личностной тревожности среди рабочих угольного разреза с уровнем образования

- 151 -

Рис. 3.6.4. Связь уровней личностной тревожности среди рабочих угольного разреза с возрастом

Рис. 3.6.5. Связь уровней личностной тревожности среди рабочих угольного разреза с уровнем материальной обеспеченности

- 152 -

Рис. 3.6.6. Связь уровней личностной тревожности среди рабочих угольного разреза с принадлежностью к профессиональной группе

Плохое состояние здоровья населения России, в том числе кардиологического, обусловлено высоким уровнем и распространенностью психосоциальных ФР. Это в свою очередь предполагает активное изучение распространенности психосоциальных ФР с целью более полного представления об эпидемиологической ситуации в отношении ИБС и других ССЗ для разработки эффективных программ профилактики.

Очевидно, в скором будущем грамотный врачебный прием будет включать в себя не только медикаментозные рекомендации по поводу ССЗ и консультирование по вопросам курения, питания, физической активности, но и рекомендации по коррекции уровня стресса [126].

3.7. Гиперфибриногенемия

Фибриноген – наиболее фундаментальный гемостатический фактор риска для сердечно-сосудистых заболеваний. Фремингамское исследование подтверждает наличие зависимости уровня фибриногена от возраста, индекса массы тела, курения, сахарного диабет, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, и триглицеридов независимо от пола. Уровень фибриногена связан с количеством выкуриваемых сигарет и быстро падает после прекращения

- 153 -

курения. Такое быстрое снижение фибриногена может быть механизмом уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний после прекращения курения. Потеря в весе сопровождается снижением фибриногена. Существует корреляция между уровнем фибриногена и холестерином липопротеидов низкой плотности [354].

Результаты 8-ми летнего наблюдения за 766 участниками показали, что у 313 чел. развились случаи сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС или инсульт), 69 % случаев сердечно-сосудистых заболеваний находились в верхнем квартиле концентраций фибриногена [415]. В Эдинбургском исследовании установлено, что из факторов риска ССЗ только C- реактивный белок, фибриноген, lipoprotein (a), и гематокрит были связаны с возникновением случаев атеросклеротического поражения периферических артерий [349]. Уровни C-реактивного белка и фибриногена более тесно связаны со случаями внезапной смерти у мужчин старших возрастных групп, чем у женщин [348]. Фибриноген наряду с C- реактивным белком относят к новым факторам риска, но их прогнозирующая способность небольшая. Отношение риска для случая развития ИБС в возрасте 55-74 лет были 1,78 для C-реактивного белка и 1,76 для фибриногена.

При мульти-этническом изучении атеросклероза установлены этнические зависимости при оценке влияния уровней традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и новых факторов (фибриноген, D-димер) на развитие атеросклеротического поражения периферических артерий. По сравнению с белыми жителями не испанского происхождения у афроамериканцев риск был – 1,47, в то время как у испанцев – 0,45 и у китайцев – 0,44 [451].

При обследовании коренного населения Австралии и островитян Пролива Торреса в возрасте 15 лет и старше установлено, что средние уровни фибриногена составили у австралийских аборигенов (3,52 мг/дл) и у островитян Пролива Торреса (3,62 мг/дл). Уровни фибриногена увеличивались с возрастом в различных этнических группах. Уровень фибриногена был независимо связан с женским полом, индексом массы тела, низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности и сахарным диабетом. Средние уровни фибриногена были высоки (> 3,5 мг/дл) и находились в зоне среднего риска развития ишемической болезни сердца [331].

Обнаружена положительная корреляция между уровнем фибриногена и величиной индекса массы тела, и общим количеством жира тела [409]. Связь между уровнем фибриногена в плазме крови и ИБС была выявлена в нескольких исследованиях [308, 309]. При мета-анализе обобщенных данных [282] было показано, что отношение шансов развития ИБС в группе больных с максимальным уровнем фибриногена составляет 2,3 по сравнению с группой, в которой значения этого показателя

- 154 -

минимальны. У некурящих мужчин уровень фибриногена тесно связан с общей смертностью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний

[420]. Результаты исследования Bezafibrate Infarction Prevention Study

указывают на то, что снижение уровня фибриногена у больных ИБС с исходной гиперфибриногенемией снижает смертность от заболеваний сердца и частоту развития инсульта [252]. Фибриноген играет важную роль не только в каскаде реакций свертывания крови, стимулирует пролиферацию гладких мышечных клеток, агрегацию тромбоцитов, увеличивает вязкость крови [376]. В интиме сосудов фибриноген связывается с липопротеидами [431] и может усиливать накопление внеклеточных липидов в фиброзных бляшках. Гиперфибриногенемия может также быть признаком воспаления, связанного с атеросклерозом. Высокий уровень фибриногена связан с увеличением возраста, женским полом, высоким уровнем ХС ЛПНП и триглицеридов, низким уровнем ХС ЛПВП, ожирением, курением, малоподвижным образом жизни, наличием ранней ИБС в семейном анамнезе, с артериальной гипертонией и сахарным диабетом [310]. Эти факторы лишь отчасти объясняют индивидуальные различия в уровне фибриногена [394]. На величину уровней фибриногена влияют другие факторы: принадлежность к этнической группе [274] и социально-экономические аспекты; повышенный уровень фибриногена отмечается у лиц с низким социальным и образовательным статусом, на фоне острых психотравмирующих ситуаций [267]. Уровни фибриногена связывают не только с уровнями других факторов риска и этнической принадлежностью, но и с жизненным уровнем (социально-экономическим статусом). У коренных жителей Канады (проживающих в резервациях) с высоким уровнем безработицы и низким уровнем доходов обнаружены более высокая распространенность курения, нарушенной толерантности к углеводам, ожирения, брюшного ожирения, и существенно более высокие концентрациями фибриногена, по сравнению с пришлым европеоидным (городским) населением [399]. При обследовании коренного населения Австралии в возрасте 45-54 лет обнаружена положительная корреляция концентрации C-реактивного белка с уровнем фибриногена, наряду с величиной индекса массы тела, окружности талии и артериального давления [279]. Среди белого населения США низкий социальноэкономический статус в детстве и низкий образовательный уровень были связаны с повышенными уровнями C-реактивного белка, фибриногена, и фактора Виллебрандта среди белых. Среди афроамериканцев эти связи были менее выражены. Индивидуальный уровень социальноэкономического статуса у взрослых был более последовательно связан с повышенными уровнями C-реактивного белка, фибриногена [294]. Кроме того, этот показатель существенно различается и у больных [399], поэтому результаты определения одного лишь уровня фибриногена не позволяют судить о риске развития сердечно-сосудистых нарушений. Известно, что

- 155 -

отказ от курения, снижение массы тела, регулярные физические упражнения и уменьшение потребления алкоголя [304] снижают уровень фибриногена. Но отсутствует единый стандартизированный метод определения уровня фибриногена в крови и имеется высокая индивидуальная вариабельность этого показателя [327].

3.8.Алкоголь как фактор риска ИБС

Внастоящее время примерно 82% взрослого мужского населения России являются потребителями спиртного, а 17% злоупотребляют алкоголем. Грустное продолжение — неуклонный рост смертности от отравления алкоголем и его суррогатами, которая возросла с 58 человек на 100 тыс. населения в 1998 г. до 90 на 100 тыс. в 2001 г. Смерть приблизительно 80% взрослых мужчин в возрасте около 45 лет наступает в состоянии алкогольного опьянения [406]. По глобальным оценкам, этот факторобусловливает до 3,2% случаев дополнительной смертности в мире

[425].Близкие к ним оценки получены в эпидемиологических исследованиях: в Канаде 3,1-3,5%, США – 4,4% и Финляндии – 3,7%. Кроме того, по данным эпидемиологического исследования во Франции, «вклад» алкоголя составляет: в дорожно-транспортные происшествия – 9%, в самоубийства – 8,5%, в туберкулез – 1%. Значительно более высока оценка вклада алкоголизма в число самоубийств в Канаде – 30% и Чехии – 39% [139]. Глобальная оценка вклада алкоголя в смертность по отдельным причинам смерти составляет – 50% всех случаев острых отравлений, до 20% злокачественных новообразований, до 15% болезней органов кровообращений, 13% цирроза [144]. Если основываться на глобальных оценках алкоголя как фактора риска смертности, то в России потери населения от алкоголизма в 2004 г. составили 74 тыс. чел. По оценкам доклада, вклад этого фактора в смертность населения России значительно выше – 11,9%, а в ряде российских работ приводятся и более высокие цифры. Некоторые исследователи считают, что в России диагноз «алкогольная интоксикация» не учитывает истинного масштаба смертности от алкогольных психозов и отравления алкоголем из-за неприятия родственниками умерших диагноза «случайное отравление алкоголем», малого числа вскрытий в бюро судебно-медицинской экспертизы и др. [114]. Согласно базе данных ВОЗ, на одного жителя России в 2003 г. приходилось 8,9 л чистого спирта, т.е. ниже, чем в странах Евросоюза до 2004 г. (9,4 литра). Более высокие цифры приведены по Люксембургу – 14,6, Чехии – 13,7, Германии – 10,7, Испании – 9,9, Франции – 9,95, Соединенному Королевству Великобритании – 9,3 (ВОЗ, 2006). Следует, однако, учесть, что эти цифры не учитывают часть теневого оборота и алкоголь домашнего приготовления. Данные опроса населения пяти регионов показывают, что 27% мужчин и 11% женщин

-156 -

употребляют самогон [19]. В большом количестве исследований выявлена J-образная зависимость между потреблением алкоголя и общей смертностью [366], проявляющаяся у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста. Наиболее низкая смертность наблюдается в группах лиц, потребляющих 1-2 дринка в день, среди трезвенников и редко пьющих смертность несколько выше. Среди тех же, кто принимает 3 дринка и более в сутки, общая смертность возрастает значительно и пропорционально количеству принимаемого спиртного. Со злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом ассоциируются такие болезни, как геморрагический инсульт, алкогольная кардиомиопатия, ряд онкологических заболеваний (в частности, рак молочной железы), цирроз печени и панкреатит, а также несчастные случаи, суицид.

Суммарное число потребителей алкоголя, зарегистрированных наркологической службой в 2008 г. в России составило 2 млн. 728 тыс. человек, или 1920,7 в расчете на 100 тыс. населения, что составляет почти 2% общей численности населения. Это число включает больных алкоголизмом, алкогольными психозами и лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. Средний по стране показатель распространенности алкоголизма в 2008 г. составил 1566,3 больных на 100 тыс. населения, или 1,6% его общей численности. Среди мужского населения этот показатель составил 2732,0 больных в расчёте на 100 тыс. мужского населения, среди женского – 562,3 больных на 100 тыс. женского населения. Соотношение мужчин и женщин в контингенте зарегистрированных больных в 2008 г. составило 5:1. В отдельных регионах России, как и в предыдущие годы, отмечались показатели, значительно превышающие средние по стране. Лидером по распространенности алкоголизма в 2008 г. остается по-прежнему Магаданская область – 5563,9 больных на 100 тыс. населения, или 5,6% его общей численности. Высокие показатели (2,5% и более общей численности населения) отмечались в Сахалинской области, Чукотском автономном округе (АО), Республике Карелия, Ивановской, Нижегородской, Липецкой, Брянской, Костромской, Новгородской областях, Камчатском крае.

Показатель распространенности употребления алкоголя с вредными последствиями по сравнению с 2007 г. незначительно снизился – на 0,8% (в 2007 г. – 357,3, в 2008 г. – 354,3 на 100 тыс. населения).

Самый высокий показатель распространенности употребления алкоголя с вредными последствиями в 2007 г. отмечался в Курганской области – 1484,6 на 100 тыс. населения. Кроме того, более 1000 таких лиц на 100 тыс. населения приходилось в Чувашской Республике и Республике Адыгея.

В 2008 г. уровень злоупотребления алкоголем оставался высоким в большинстве регионов страны. Самый высокий уровень первичной

- 157 -

заболеваемости алкоголизмом в 2008 г. отмечался в Магаданской области

– 523,5 на 100 тыс. населения, или 0,5% общей численности населения этого округа. Высокие показатели (200 и более на 100 тыс. населения) имели место в Сахалинской, Брянской, Курской, Новгородской, Пензенской областях, в Республиках Якутия, Коми, в Чукотском и Ненецком АО, а также в Еврейской автономной области [77]. По данным С.А. Шальновой, 1999 число лиц злоупотребляющих алкоголем среди мужчин составляло от 17% до 21% случаев, у женщин от 2,7% до 3,7%, имелась зависимость данного фактора риска от образования - чем ниже образовательный уровень, тем чаще лица употребляют и злоупотребляют алкоголем [211]. По данным 2005 г. употребление алкоголя более 168 г. чистого этанола для мужчин несколько снизилась – 12%, для женщин (более 84 г.) осталась на прежнем уровне - 3% [211].

По данным Р.Г. Оганова, Г.Я. Масленниковой (2007) среднее потребление алкоголя в России, Соединенном Королевстве, США значительно не отличается, однако россияне в два раза чаще употребляют крепкие спиртные напитки, в частности, этиловый спирт (рис. 3.8.1.) [118].

Рис. 3.8.1. Употребление алкоголя на душу населения в разных странах мира (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2007)

Среди мужчин медицинских работников г. Красноярска [45] употребляют алкоголь 61,8% обследуемых, причем из них умеренно 31,6%, много 3,7% (рис. 3.8.2), наибольший процент употребления алкоголя приходился на возрастную группу 20-29 лет-67,7. Мужчины с АГ

- 158 -

употребляли алкоголь реже 52,2% в сравнении с нормальным АД - 69,6%. При обследовании женщин выявлено, что в целом употребляют алкоголь 28,2% обследуемых, умеренно - 12,4%, много – 1,3%. С возрастом уменьшается количество лиц употребляющих алкоголь, так в возрастной группе 20-29 лет этот показатель был - 29,1%, а в группе 60 лет и старше - 23,5% .

Медицинские работники среднего, младшего медицинского персонала и обслуживающего персонала принимали алкоголь чаще чем врачи как среди мужчин, так и среди женщин.

Рис. 3.8.2. Сравнительная характеристика распространенности употребления алкоголя у мужчин и женщин

В последние десятилетия в науке утвердился взгляд на алкогольную зависимость как мультифакториальное заболевание [423], характеризующееся широким фенотипическим полиморфизмом, обусловленным многообразным сочетанием наследственных и средовых компонентов. Данная концепция подтверждена близнецовыми исследованиями, в которых конкордантность по злоупотреблению алкоголем существенно различается у монозиготных и дизиготных близнецов. Подобные различия получены и другими авторами [63]. Вклад наследственных факторов в подверженность алкогольной зависимости определяется величиной 0,59 для алкоголизма, 0,47 для цирроза печени, 0,61 для алкогольных психозов. Остальная часть индивидуальной уязвимости определяется факторами окружающей среды, которые

- 159 -