6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Протасов_К_В_,_Дзизинский_А_А_

Таблица 17 Индивидуальный выбор препаратов для лечения АГ (ВНОК, 2010)

6. Первое лекарство следует назначать в низкой дозе (наименьшей из рекомендованных среднетерапевтических). Через 2–3 недели лечения, при необходимости, медленно повышать ее, «титруя» дозировку в зависимости от реакции АД, возраста пациента и потребности в быстром снижении АД.

7. Контролируемые исследования показали, что эффективное снижение АД с помощью одного антигипертензивного средства достигается менее чем у половины больных АГ. Остальным необходимо 2–3 препарата. Одним из них должен быть диуретик. При АГ 1-й степени можно попробовать лечение одним препаратом в течение 3–4 недель и, при отсутствии эффекта, переходить на комбинацию из двух препаратов. Комбинированная терапия имеет ряд преимуществ по сравнению с монотерапией: усиление антигипертензивного эффекта, меньшая вероятность побочных эффектов, эффективная органопротекция и, следовательно, более действенное снижение риска кардиоваскулярных осложнений АГ. Поэтому к о м б и н и р о в а н н а я т е р а п и я м о ж е т б ы т ь р е к о м е н д о в а н а п а - ц и е н т а м с в ы с о к и м и л и о ч е н ь в ы с о к и м с е р д е ч н о - с о с у д и с - т ы м р и с к о м н е з а в и с и м о о т с т е п е н и А Г . Выбор оптимальных (рациональных) комбинаций антигипертензивных средств первого ряда представлен на рис. 8. Только таким сочетаниям присущи все преимущества комбинированной терапии.

Рис. 8. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов (ESC, 2009, 2013).

Кроме того, БАБ можно комбинировать с тиазидовыми диуретиками (в минимальных дозах) и дигидропиридиновыми АК. Антагонисты кальция группы верапамила/дилтиазема – с ИАПФ, БРА, диуретиками.

В табл. 18 представлены рекомендации по выбору наиболее предпочтительных комбинаций препаратов в отдельных клинических ситуациях.

62

Таблица 18 Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций

антигипертензивных препаратов (ВНОК, 2010)

Как видно, наиболее широким спектром показаний обладают комбинации блокатор РААС (ИАПФ или БРА) +диуретик и блокатор РААС + дигидропиридиновый АК. Они чаще всего используются в реальной клинической практике. Это обусловлено не только оптимальным сочетанием компонентов, но и лучшей клинической эффективностью по сравнению с комбинацией БАБ+диуретик, доказанной в контролируемых исследованиях.

Наоборот, применение комбинации двух блокаторов РААС (ИАПФ + БРА или БРА + прямой ингибитор ренина) не приносит дополнительной пользы, увеличивает риск побочных эффектов (гипотензии, гиперкалийемии, почечной недостаточности) и поэтому н е р е к о м е н д о в а н о д л я

ле ч е н и я А Г .

8.Эффективность многокомпонентных комбинаций (≥ 3) препаратов недостаточно изучена в контролируемых исследованиях, хотя частота та-

63

ких назначений на практике достигает 23–52 %, прежде всего при резистентной АГ. Наиболее рациональной в этих случаях является комбинация б л о к а т о р Р А А С ( И А П Ф и л и Б Р А ) + а н т а г о н и с т к а л ь ц и я +

ди у р е т и к .

9.Имеются готовые комбинации антигипертензивных средств (табл. 19). Применение фиксированных комбинаций в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению и может быть рекомендовано для стартовой терапии АГ.

Таблица 19 Наиболее распространенные фиксированные комбинации

антигипертензивных препаратов

10. После достижения и стабилизации целевого уровня АД попытаться перейти на поддерживающую терапию, изменение дозы и/или числа препаратов. Поддерживающее лечение лучше проводить пролонгированными (когда осуществляется 24-часовой контроль АД при однократном приеме) и комбинированными препаратами с фиксированной дозировкой.

11. Контроль лечения должен включать не только измерение АД, но и регулярную, не реже одного раза в год, оценку состояния органовмишеней. Прежде всего это относится к ГЛЖ и уровню протеинили альбуминурии, поскольку их выраженность на фоне лечения может уменьшаться.

64

12.Необходимо убедить больного, что главное в лечении – прогноз! Во многих случаях АГ протекает бессимптомно или малосимптомно, поэтому и больные, и врачи не видят явного эффекта от лечения. В то же время больные нередко ощущают побочное действие лекарств. Все это снижает приверженность к лечению и неизбежно ведет к нарушению режима лечения.

13.Существуют и экономические аспекты лечения АГ. Больные в нашей стране должны хорошо осознавать, что номинальная стоимость конкретного препарата в аптеке еще не означает «стоимость лечения». Последнее включает в себя не только цену лекарства, но и расходы на рутинные или специальные лабораторные тесты, дополнительное лечение, посещение больного врачом и потерю рабочих часов на посещение врача. Кроме того, «дорогое» лекарство, обладая более активным действием при меньшем потреблении его, может оказаться эквивалентным или даже более «дешевым» по сравнению с «недорогим» при проведении длительного курса лечения.

Стоимость лечения может быть снижена благодаря применению комбинированных таблеток и препаратов-генериков, а также таблеток с большими дозами, каждую из которых можно разделить на два приема (некоторые лекарственные формы пролонгированного действия нельзя делить, иначе они не смогут дать желаемого длительного эффекта).

Лечение артериальной гипертензии в особых клинических ситуациях

АГ в пожилом и старческом возрасте. Изолированная систолическая артериальная гипертензия

Первичная ИСАГ – это мультифакториальное заболевание, которое и относится к классу эссенциальной АГ. Ее распространенность увеличивается с возрастом и достигает 65–70 % от всех случаев АГ у пациентов пожилого и старческого возраста. Основной причиной развития первичной ИСАГ является увеличение жесткости стенок аорты и крупных сосудов из-за дегенерации эластичной базальной мембраны, накопления в ней коллагена и кальция. Это приводит к преимущественному росту CАД, в то время как ДАД остается на одном уровне или снижается. Подобная динамика АД приводит к закономерному подъему ПД. Связь между повышением уровня САД и состоянием артериальной стенки представляет собой замкнутый круг: повышение САД непосредственно влечет за собой изменения в артериальной стенке (утолщение стенки, повышение соотношения интима/медиа и стенка/просвет), что приводит к дальнейшему повышению САД и снижению ДАД. Дополнительный «вклад» в развитие ИСАГ вносит атеросклероз аорты.

Долгое время существовало мнение, что ДАД является главной детерминантой и предиктором сердечно-сосудистых осложнений, присущих

65

АГ. Более того, считалось, что увеличение с возрастом САД является неизбежным и даже желательным, так как служит поддержанием кровотока в органах-мишенях (Makensie, 1926). Однако это положение оказалось ошибочным. Как показали результаты обсервационных и эпидемиологических исследований, систолическая гипертензия, и особенно повышенное ПД, являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и прежде всего инсульта и инфаркта миокарда. Общий риск их развития при ИСАГ возрастает приблизительно на 50 %.

Контролируемые рандомизированные исследования последних лет продемонстрировали значительное снижение сердечно-сосудистой смертности, риска нефатальных инсультов и инфарктов на фоне активного лечения АГ в старшем возрасте и определили препараты первого ряда. Это позволило с полным основанием говорить о безопасности и необходимости медикаментозного снижения АД у пожилых больных АГ. Однако, учитывая возрастной фактор, в лечении следует придерживаться более осторожной тактики:

Пороговый уровень САД, начиная с которого следует назначить гипотензивную терапию при впервые выявленной АГ, составляет у пожилых ≥ 160 мм рт. ст.

Целевой уровень снижения САД находится в диапазоне 140– 150 мм рт. ст.

Препаратами первого ряда у больных ИСАГ являются тиазидовые диуретики и пролонгированные дигидропиридиновые АК, а также БРА (лозартан). Возможно использование и других классов из числа основных при наличии дополнительных показаний (табл. 18).

При 1-й степени АГ, а также у всех пациентов старше 80 лет необходимо начинать с монотерапии. Добавить второй препарат при недостижении целевого уровня АД. Если первым был не диуретик, то добавить тиазидовый диуретик (индапамид). Если АД выше целевого на 20/10 мм рт. ст. можно начинать с комбинированной терапии двумя препаратами, один из которых диуретик.

Начальная доза любого препарата должна быть вдвое меньше общетерапевтической. Дозу следует повышать постепенно под контролем АД сидя и стоя, учитывая возможность развития ортостатической гипотонии.

Темп снижения АД должен быть медленным, целевого уровня АД достигают в течение нескольких месяцев. При этом рекомендуется поэтапное снижение АД. На первом этапе необходимо добиться величины САД < 150 мм рт. ст. Если у пациента имеется ИСАГ или больной получает четыре класса препаратов, или выявлены побочные эффекты лечения, включая ортостатическую гипотензию, или ДАД снизилось до 65 мм рт. ст.

иниже, дальнейшее усиление терапии не требуется. При хорошей переносимости лечения и приеме 1–2 препаратов можно переходить ко второму этапу – снижению САД < 140 мм рт. ст.

66

У пациентов с АГ старше 80 лет пороговый и целевые уровни АД те же. Однако перед началом лечения следует убедиться, что больной находится в удовлетворительном физическом и умственном состоянии. Если пациент ранее получал АД-снижающие препараты и достиг 80-летнего возраста, лечение может быть продолжено при его удовлетворительной переносимости. Когда состояние больного тяжелое, вопрос о назначении гипотензивной терапии решается индивидуально лечащим врачом.

АГ у женщин

Частота выявления АГ у женщин увеличивается в постменопаузе и после 55 лет превышает таковую у мужчин. В возрасте старше 75 лет 75 % женщин имеют АГ. Степень снижения сердечно-сосудистого риска и уровня АД в ответ на антигипертензивную терапию у мужчин и женщин не различаются. Не существует и предпочтительных классов препаратов для лечения АГ у небеременных женщин. Однако, если у женщины на фоне приема препаратов не исключается развитие беременности, следует избегать назначения ИАПФ и БРА.

Некоторые формы АГ характерны только для женщин, например, АГ, вызванная приемом эстрогенсодержащих оральных контрацептивов. Последняя обычно вызывает небольшое повышение АД. Отмена препарата в течение полугода приводит к его нормализации. Необходимо также рассмотреть вопрос об отмене оральных контрацептивов при неконтролируемой АГ.

Наибольшую значимость по степени влияния на заболеваемость и смертность среди женщин фертильного возраста имеет АГ во время беременности. Согласно Европейским рекомендациям по АГ 2007 г., диагностическим критерием АГ при беременности является уровень АД ≥ 140/90 мм рт. ст., однако абсолютным показанием к началу лекарственной терапии АГ являются значения САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. Возможность медикаментозного лечения следует рассмотреть и при меньших значениях АД, если оно стабильно выше 150/95 мм рт. ст., имеются признаки поражения органов-мишеней или симптомы. Препаратом выбора с точки зрения безопасности для матери и плода является м е т и л д о ф а –-агонист центрального действия, уменьшающий симпатическую активность (допегит, альдомет, по 250 мг 2–3 раза в сут, при необходимости дозу можно увеличить до 3 г/сут). Можно использовать БАБ (метопролол, лабеталол) и АК (нифедипин). Применение ИАПФ, БРА и диуретиков на любом сроке беременности противопоказано.

Значения АД ≥ 170/110 мм рт. ст. являются показанием к срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Для снижения АД может быть использован нифедипин. При развитии судорожного синдрома показано внутривенное введение сульфата магния, нитропруссида. Если гипертонический криз сопровождается отеком легкого, назначаются нитраты.

67

Сахарный диабет

Сочетание АГ с СД любого типа значительно ускоряет поражение ор- ганов-мишеней. Это относится прежде всего к развитию нефропатии и атеросклероза. Соответственно многократно увеличивается риск мозговых инсультов, ИБС, хронической сердечной и почечной недостаточности, поражения периферических сосудов, сердечно-сосудистой смертности. Напротив, снижение АД, как показали контролируемые исследования, почти на треть уменьшает смертность от СД.

Таким образом, контроль АД является непременным условием ведения таких пациентов. Особое значение должно уделяться немедикаментозным методам – контролю массы тела при ожирении и физическим нагрузкам. Кроме снижения АД, они благоприятно влияют на метаболический статус, уменьшая инсулинорезистентность у больных СД 2-го типа. Однако основой лечения АГ на фоне СД является лекарственная терапия, которую следует начинать при систолическом АД ≥ 140 мм рт. ст. Ц е л е в ы м у р о в н е м п р и С Д я в л я е т с я , как было показано выше, з н а ч е н и е А Д < 1 4 0 / 8 5 м м р т . с т . В большинстве случаев для достижения целевого АД требуется комбинация препаратов.

Гипотензивными средствами первого выбора при СД любого типа являются ИАПФ и БРА, что обусловлено их доказанным органопротективным эффектом. Вторым или третьим препаратом в составе комбинации можно назначить любой из оставшихся групп (АК, диуретик или БАБ, предпочтительнее с вазодилатирующим эффектом), соблюдая правила комбинированной терапии (рис. 8, табл. 18). При СД 1-го типа следует избегать сочетания тиазидовых диуретиков и неселективных БАБ ввиду их потенциально негативного влияния на углеводный и липидный обмен. С целью снижения сердечно-сосудистого риска в состав комплексной терапии необходимо включить статины и аспирин (после достижения контроля над уровнем АД).

Клинической особенностью АГ на фоне СД является склонность к ортостатической гипотензии. Таким больным при подборе антигипертензивной терапии рекомендуется проведение ортостатической пробы.

Ишемическая болезнь сердца

Препаратами выбора при лечении АГ на фоне ИБС являются БАБ, так как наряду с гипотензивным действием они обладают антиишемическим эффектом. Доказана способность БАБ уменьшать смертность после острого инфаркта миокарда. Таким образом, все больные АГ с недавно перенесенным инфарктом миокарда при отсутствии противопоказаний должны получать БАБ.

При наличии противопоказаний к БАБ или их побочном действии назначают АК. Антиангинальным эффектом обладают все три подгруппы

68

этого класса – дигидропиридины, верапамил и дилтиазем. Подчеркнем, что именно при сочетании с АГ пролонгированные АК благоприятно влияют на прогноз больных ИБС. В то же время применение короткодействующих препаратов нифедипина увеличивает риск развития осложнений.

При постинфарктном кардиосклерозе в схему лечения также включают ИАПФ. Что касается стабильной стенокардии без дисфункции ЛЖ, данных о дополнительных преимуществах блокаторов РААС на сегодняшний день недостаточно. Известно только, что добавление 8 мг периндоприла к стандартному лечению ИБС сопровождалось снижением сердеч- но-сосудистой смертности и частоты инфарктов миокарда. Больным АГ в сочетании с ИБС следует также назначить ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–100 мг и статин.

Хроническая сердечная недостаточность

ХСН со снижением систолической функции редко сопровождается выраженной АГ. Терапия ХСН при сочетании с АГ не отличается от общепринятых стандартов. Препаратами выбора лечения АГ на фоне ХСН являются ИАПФ, БРА, диуретики и блокаторы альдостерона. При наличии признаков застоя АК верапамил и дилтиазем противопоказаны. В таких случаях для достижения целевых уровней АД можно назначить амлодипин или фелодипин (в сочетании с диуретиками и ИАПФ).

Диастолическая дисфункция ЛЖ, напротив, является наиболее частым проявлением гипертонического сердца. Однако рекомендаций по лечению данного состояния, основанных на принципах «доказательной медицины», в настоящее время недостаточно.

Цереброваскулярные заболевания

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения подлежат срочной госпитализации в специализированные отделения. При развитии геморрагического инсульта на фоне высокого АД (> 180/105) рекомендуется снижение его уровня на 25–30 %. При остром ишемическом инсульте необходимо временно (как минимум на неделю) отменить гипотензивную терапию до стабилизации состояния пациента. Однако АД должно тщательно мониторироваться и при уровне > 220/120 мм рт. ст. следует решить вопрос о лекарственной терапии под контролем неврологической симптоматики.

У больных АГ, перенесших инсульт, целевой и пороговые уровни АД те же, что и в целом для популяции. Вторичная профилактика инсультов и транзиторных ишемических атак у таких пациентов, заключается прежде всего в достижении и поддержании целевых уровней АД н е з а в и с и м о

69

о т г р у п п п р е п а р а т о в и и х к о м б и н а ц и й . Тем не менее при подборе терапии следует учесть, что церебропротективный эффект выявлен у

бегать назначения препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию и резкие колебания АД-вазодилататоров, клонидина, нифедипина короткого действия. Обязательными компонентами профилактики повторных инсультов являются антитромбоцитарные средства и статины.

Долгое время оставалось неясным, способна ли антигипертензивная терапия предотвратить развитие хронических форм цереброваскулярной болезни, в частности сосудистой деменции. Результаты контролируемых исследований последнего десятилетия показали, что активное лечение АГ как минимум не ухудшает когнитивную функцию, а в ряде случаев приводит к снижению частоты когнитивных нарушений и деменции (при использовании нитрендипина, комбинации индапамида и периндоприла или кандесартана).

У пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих цереброваскулярной болезнью, необходимо учитывать особенности лечения АГ у данной категории больных, изложенные в соответствующем разделе.

Нефропатии

Цель лечения АГ при диабетической и недиабетической нефропатии - замедлить снижение почечной функции. Для этого необходимо стремиться достигнуть уровня АД < 140/90 мм рт. ст. и уменьшить степень альбумин- или протеинурии. В случае сохранения явной протеинурии целью может быть САД < 130 мм рт. ст. В качестве терапии первой линии назначают блокаторы РААС ввиду их выраженных нефропротективного и антипротеинурического эффектов. Следует подчеркнуть, что у больных СД 2-го типа некоторые сартаны (например, телмисартан) не уступают ИАПФ в способности сдерживать прогрессирование почечной недостаточности. Однако при СД 1-го типа и недиабетическом поражении почек доказательства улучшения прогноза получены только для ИАПФ.

Другие классы антигипертензивных препаратов оказывают меньшее нефропротективное действие и применяются в составе комбинации с блокаторами РААС. Сочетание ИАПФ и БРА для усиления антипротеинурического эффекта в настоящее время не рекомендуется.

У пациентов с почечной недостаточностью блокаторы РААС должны использоваться с осторожностью, под контролем креатинина и калия сыворотки крови. При низкой СКФ (< 30 мл/мин), вместо тиазидовых, применяют петлевые диуретики. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) при почечной недостаточности не используются из-за риска гиперкалийемии.

70