6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Протасов_К_В_,_Дзизинский_А_А_

Церебральные гипертензии

АГ может быть обусловлена органическим заболеванием или повреждением головного мозга (травмы, опухоли, кисты, энцефалиты, арахноидиты). В последние годы большое внимание уделяется синдрому обструктивного апное во сне (СОАС), распространенность которого в старшем возрасте достигает 15 % всей популяции. Повышение АД, возникающее у 50 % больных СОАС, по своему патогенезу с полным правом можно охарактеризовать как СГ центрального происхождения. СОАС – это состояние, характеризующееся храпом, периодическим частичным или полным прекращением дыхания во время сна, которое приводит к гипоксемии, грубой фрагментации сна и дневной сонливости. Этиологическими факторами СОАС являются ожирение, патология верхних дыхательных путей, неврологические заболевания со сниженным мышечным тонусом. Все это затрудняет носовое дыхание, приводит к появлению храпа и, в конечном итоге, сужению или закрытию верхних дыхательных путей во время сна. К храпу предрасполагают мужской пол, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, прием транквилизаторов или барбитуратов. Периоды апное ведут к неполному пробуждению мозга, активизации центральной нервной системы и симпатического тонуса. Повышается уровень катехоламинов в крови, возникает периферическая вазоконстрикция, что вызывает рост АД. Помимо симпатикотонии важной причиной рефлекторной АГ являются эпизоды гипоксемии и гипоксии мозга, неизбежно возникающие во время апное. Постоянная чрезмерная стимуляция САС вызывает нарушение сердечно-сосудистой регуляции, активацию РААС и тем самым приводит к стабилизации АГ с нарушением суточного ритма АД по типу «нон-диппер».

К клиническим проявлениям СОАС относятся указания на остановки дыхания во сне, громкий или прерывистый ночной храп, учащенное ночное мочеиспускание, нарушение ночного сна, дневную сонливость и ожирение. «Золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС является полисомнография, позволяющая одновременно оценивать структуру сна, дыхательную активность, степень десатурации и ЭКГ. Диагноз СОАС подтверждается, если эпизоды апное длятся не менее 10 с и возникают не реже 5 раз в час.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Стратегия и тактика лечения АГ на современном этапе.

Цель лечения

Д о с т и г н у т ь м а к с и м а л ь н о г о с н и ж е н и я о б щ е г о р и с к а р а з в и т и я с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы х о с л о ж н е н и й и с м е р т н о с т и

41

Задачи лечения:

Нормализовать или снизить АД.

Устранить модифицируемые факторы риска.

Предупредить и лечить поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания.

Методы лечения

Немедикаментозный:

рекомендуется ограничение потребления натрия; отказ от курения; ограничение алкоголя;

снижение избыточной массы тела; увеличение аэробной физической нагрузки;

диета, богатая овощами и фруктами, рыбой, с низким содержанием насыщенного жира и холестерина.

Медикаментозный:

назначаются нгибиторы АПФ; блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов; антагонисты кальция; диуретики; бета-адреноблокаторы.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение – изменение образа жизни, привычек, являющихся основой развития АГ. Этот вид терапии АГ направлен прежде всего на модифицируемые факторы риска и доказал свою высокую эффективность в лечении, особенно на ранних стадиях гипертензии. Немедикаментозные методы оказывают влияние как на этиологические факторы, так и на патогенетические механизмы болезни. Лекарства же действуют в основном только на патогенетические механизмы. Кроме того, фармакотерапия на фоне немедикаментозного лечения намного эффективнее. Следует также учитывать, что у большинства больных АГ лечение фактически проводится пожизненно и надо считаться с побочным действием лекарств, их стоимостью и психологическим настроем больных.

О г р а н и ч е н и е п о т р е б л е н и я с о л и д о 5 г/сут. Дополнительное снижение АД при таком ограничении составляет 4–6 мм рт. ст. Наилучший гипотензивный эффект малосолевой диеты можно ожидать у пожилых пациентов, а также при АГ в сочетании с диабетом и хронической болезнью почек. Избыток соли в пище является одной из главных причин резистентности АГ к лекарственному лечению. Именно эти категории пациентов с АГ прежде всего нуждаются в ограничении соли. Необходимо

42

советовать больным недосаливать пищу при приготовлении, меньше употреблять мясные консервы и полуфабрикаты, готовить пищу из натуральных ингредиентов, регулярно принимать продукты, богатые калием, магнием и кальцием, такие как картофель, свекла, морковь, кабачки, шиповник, смородина, сливы, абрикосы, лук, салат, укроп, петрушка.

Необходимо также рекомендовать всем больным АГ, а лицам с дислипидемией в особенности, уменьшить потребление н а с ы щ е н н о г о ж и р а и х о л е с т е р и н а, увеличить в рационе долю рыбных продуктов, содержащих омега-3-полинесыщенные жирные кислоты. Такая диета,

как показало исследование DASH (Diet Approaches to Stop Hypertension,

2001), приводит не только к дополнительному снижению АД, но к и уменьшению сердечно-сосудистого риска АГ. Не следует в избыточных количествах употреблять кофе и кофеинсодержащие продукты.

Ограничение п о т р е б л е н и я а л к о г о л я у мужчин до 30 г этанола в день (720 мл пива, 300 мл вина, 60 мл виски), у женщин – до 20 г.

Отказ от курения незначительно снижает или даже увеличивает сам уровень АД (за счет прироста массы тела), однако наиболее эффективно среди всех немедикаментозных методов уменьшает риск инфаркта миокарда и инсульта. Поэтому всем курящим пациентам с АГ необходимо настоятельно рекомендовать бросить курить. Это достигается путем рационального убеждения и с помощью некоторых специальных средств (никотинсодержащие препараты, например, никоретте, варениклин, бупропион и др.).

С н и ж е н и е м а с с ы т е л а при ее избытке или у лиц с абдоминальным ожирением. Снижение АД отмечается уже при снижении веса на 4–5 кг. Кроме коррекции АД, снижение веса играет важную роль в регрессии ГЛЖ и нормализации липидного обмена. Снижение массы тела достигается путем регулярных физических тренировок и ограничения калорийности пищи. Целевой уровень снижения веса – достижение нормального индекса массы тела (ИМТ) в пределах 18,5–24,9 кг/м2. У многих лиц достижение оптимального ИМТ невозможно. В таких случаях рекомендуется снизить вес на 10 %.

Ф и з и ч е с к и е т р е н и р о в к и рекомендуются всем больным, особенно с малой профессиональной физической активностью и ожирением. Этим достигается снятие психоэмоциональных стрессов, снижение веса, уменьшение активности САС и реактивности сердца и сосудов. Надо, чтобы тренировки были регулярными (по 30–45 мин не менее 4 раз в неделю) и при их выполнении участвовали большие группы мышц. Виды и интенсивность физических нагрузок определяются индивидуально (гимнастика, ходьба, бег, лыжи, плавание, подвижные игры и др.). Аэробные нагрузки должны дополняться упражнениями с сопротивлением. В то же время следует избегать интенсивных изометрических упражнений, например, занятий со штангой.

В табл. 7 суммированы литературные данные об эффективности немедикаментозных методов снижения АД.

43

Таблица 7 Эффективность немедикаментозных методов лечения АГ

Медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных групп препаратов, для которых доказанным является снижение сердечно-

сосудистого риска: и н г и б и т о р ы А П Ф ( И А П Ф ) , б л о к а т о р ы А Т 1 - р е ц е п т о р о в ( Б Р А ) , а н т а г о н и с т ы к а л ь ц и я ( А К ) , д и у р е т и к и и

б е т а - а д р е н о б л о к а т о р ы ( Б А Б ) . Все эти базисные лекарственные средства воздействуют на основные звенья патогенеза АГ: ИАПФ и блокаторы АТ1-рецепторов подавляют активность РААС; АК влияют на тонус сосудов и минутный объем сердца; гипотензивные эффекты диуретиков реализуются преимущественно через почки; БАБ снижают активность САС. Альфа-адреноблокаторы, агонисты центральных I1- имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина рассматриваются как дополнение к основным группам в особых клинических ситуациях, поскольку их использование не приводит к улучшению прогноза АГ.

И н г и б и т о р ы А П Ф

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система регулирует уровень АД и водно-солевой гомеостаз. Активация этой системы является одним из ключевых звеньев в патогенезе АГ. Главным эффекторным медиатором РААС является ангиотензин II, образующийся из его предшественника – ангиотензина I под влиянием ангиотензинпревращающего фермента. Действие ангиотензина II в органах и тканях опосредуется через специфические ангиотензиновые рецепторы, главным из которых является рецептор 1-го типа (АТ1). Основные патофизиологические эффекты ангиотензина II сводятся к вазоконстрикции, задержке натрия и жидкости, гипертрофии сердца и резистивных сосудов.

44

В 1970-е гг. начались поиски методов и средств воздействия на РААС, которые увенчались успехом – созданием препаратов, ингибирующих АПФ – каптоприла (1977) и эналаприла (1980). Сейчас известно и используется в клинической практике более десяти ИАПФ (табл. 8).

Таблица 8

Фармакологическая классификация ингибито ров АПФ, зарегистрированных в России

К настоящему времени ИАПФ прошли широкую клиническую апробацию в длительных многоцентровых контролируемых испытаниях. По гипотензивному эффекту они сравнимы с тремя другими базисными препаратами – БАБ, диуретиками и АК. Однако у ИАПФ имеется ряд преимуществ: они не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен, не вызывают рефлекторную тахикардию, аритмии, бронхоспазм, гипокалийемию, не задерживают натрий и воду, не ухудшают сократимость миокарда.

Основные механизмы гипотензивного действия ИАПФ

1. В а з о д и л а т а ц и я:

Снижение концентрации ангиотензина II в крови и тканях. Повышение концентрации брадикинина.

Уменьшение высвобождения норадреналина из адренергических окончаний.

Уменьшение секреции вазопрессина.

2. У в е л и ч е н и е н а т р и й- и д и у р е з а

Снижение концентрации ангиотензина II в крови и почках. Уменьшение секреции альдостерона.

Уменьшение секреции вазопрессина.

Следует отметить, что ИАПФ снижают тонус не только резистивных (мелких артерии и артериол), но и емкостных сосудов (вен), что ведет к гемодинамической разгрузке сердца (снижению пред- и постнагрузки). Не менее важно, что гипотензивный эффект ИАПФ не сопровождается существенным изменением кровотока в органах-мишенях. Более того, ИАПФ

45

благоприятно действуют на морфофункциональное состояние органовмишеней. Основой такого действия кроме системного снижения АД является блокада локальных РААС (почечных, сердечных, сосудистых).

ИАПФ восстанавливают функцию эндотелия по высвобождению NO, нарушенную у больных АГ (эффект доказан для периндоприла и хинаприла), оказывают антиишемическое и антиатерогенное действие, могут предотвратить развитие и вызвать регрессию ГЛЖ и улучшить его диастолическую функцию. Торможение ремоделирования миокарда под влиянием ИАПФ приводит к снижению риска развития фибрилляции предсердий. ИАПФ оказывают также антипротеинурическое и нефропротекторное действия, что замедляет развитие нефроангиосклероза и ХПН. Постепенное снижение АД и его стабилизация уменьшают частоту инсультов (в комбинации с тиазидовыми диуретиками). В целом доказано, что успешное лечение больных АГ ингибиторами АПФ способно уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти, увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество у больных АГ.

Дозовый режим ИАПФ, используемых в лечении АГ, представлен в табл. 9.

По спектру фармакологических свойств все ИАПФ близки, их различие заключается в силе и продолжительности действия, что находит отражение в дозировках активного препарата в лекарственной форме и частоте их приема. К препаратам короткого действия (8–12 ч), требующим 2–3- кратного приема, относится каптоприл. Препараты средней длительности (12–24 ч, 2-кратный прием): зофеноприл и эналаприл. Препараты длительного действия ( 24 ч), которые можно принимать 1 раз в сутки: лизиноприл, периндоприл, трандолаприл, фозиноприл, моэксиприл.

Для начальной терапии ИАПФ используются у широкого круга больных АГ в сочетании с ХСН, ИБС, ГЛЖ, диастолической и систолической дисфункцией ЛЖ, метаболическим синдромом, СД, хронической болезнью почек, включая диабетическую нефропатию, фибрилляцией предсердий, а также дисфункцией эндотелия.

При выборе конкретного ИАПФ следует учитывать особенности и клинические преимущества отдельных представителей этого класса. В частности, р а м и п р и л доказал способность снижать вероятность сердечнососудистых осложнений при высоком и очень высоком риске не только у больных, но и у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД. П е - р и н д о п р и л эффективно предотвращал повторные инфаркты миокарда, сердечно-сосудистые осложнения и смертность от них при наличии ИБС. Использование низко- и среднедозовой комбинации периндоприла и диуретика индапамида приводило к снижению смертности у больных СД 2-го типа в сочетании с АГ. Л и з и н о п р и л продемонстрировал способность подавлять экскрецию альбумина с мочой при диабетической нефропатии и тормозить прогрессирование диабетической ретинопатии.

46

47

Гипотензивный эффект ИАПФ более выражен при ограничении приема соли больными. При необходимости усиления лечебного действия ИАПФ их лучше всего комбинировать с небольшими дозами тиазидовых диуретиков или дигидропиридиновыми антагонистами кальция.

Как и любые другие лекарственные средства ИАПФ не лишены побочного действия. В целом и в отдельности частота их невелика. Чаще всего встречается сухой кашель, гипотензия и связанные с ней головокружения и головная боль, усталость, тошнота, диарея, повышение мочевины и креатинина в крови, гиперкалийемия, ангионевротический отек.

Противопоказаниями к назначению ИАПФ служат повышенная чувствительность к препарату, прогрессирующая азотемия, двусторонний стеноз почечных сосудов или стеноз артерии единственной почки, гиперкалийемия, ангионевротический отек в анамнезе, беременность и лактация, возраст до 18 лет.

Б л о к а т о р ы АТ1-р е ц е п т о р о в (сартаны)

Эта сравнительно новая группа антигипертензивных средств появилась в 1980 г. Первый представитель – лозартан. Сейчас в России зарегистрировано семь лекарственных средств, блокирующих АТ1-ангиотензи- новые рецепторы: лозартан, валсартан, кандесартан, телмисартан, ирбесартан, эпросартан и олмесартан.

Эти препараты блокируют следующие эффекты ангиотензина II, имеющие отношение к патогенезу АГ: вазопрессорное действие, высвобождение альдостерона, катехоламинов, развитие гипертрофии миокарда. При курсовом лечении максимальный гипотензивный эффект развивается через 3–6 недель и возрастает при комбинации его с диуретиками в небольших дозах. Сартаны также совместимы с другими базисными антигипертензивными препаратами – диуретиками, антагонистами кальция. При этом они лучше, чем ИАПФ, переносятся больными. В частности, значительно реже возникает сухой кашель. Толерантность к препаратам у больных АГ не развивается, по крайней мере в течение трех лет его непрерывного использования, вероятно, вследствие более стойкой блокады РААС по сравнению с ИАПФ. При длительном приеме концентрация ангиотензина II в плазме возрастает, однако после его отмены резкого повышения АД не наблюдается. Это связано с тем, что период полувыведения ангиотензина II очень короткий, а элиминация активного метаболита БРА более длительная. Препараты мало влияют на функцию почек, уменьшают протеинурию, оказывают благоприятное влияние на метаболизм мочевой кислоты, увеличивая ее экскрецию.

48

До недавнего времени основным показанием к использованию сартанов являлась плохая переносимость ИАПФ в виде кашля. На сегодняшний день эти показания существенно расширились и практически полностью совпадают с таковыми для ИАПФ. БРА можно назначать при АГ в сочетании с СД, метаболическим синдромом, диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии и протеинурии, недиабетической нефропатии, ГЛЖ, ХСН, ИБС, фибрилляцией предсердий, метаболическим синдромом,

впожилом и старческом возрасте.

Вцелом можно считать, что БРА обладают класс-эффектом при лечении АГ. В отличие от ИАПФ все они имеют длительный период полувыведения, что обеспечивает однократный прием в сутки. Все же отметим особенности использования отдельных сартанов, выявленные в ходе крупных контролируемых исследований. Так, л о з а р т а н более эффективно, чем атенолол, тормозит развитие ГЛЖ и снижает риск сердечнососудистых событий, включая новые случаи инсульта, ХСН и фибрилляции предсердий. У больных СД 2-го типа эти эффекты лозартана проявляются еще более отчетливо наряду с выраженным нефропротективным воздействием. Достоверное снижение риска инсульта отмечено при ис-

пользовании к а н д е с а р т а н а и э п р о с а р т а н а , новых случаев СД 2-го типа – при лечении л о з а р т а н о м , к а н д е с а р т а н о м , в а л с а р т а н о м . К а н д е с а р т а н можно применять при сопутствующей ХСН, в а л с а р т а н

– при остром инфаркте миокарда. Т е л м и с а р т а н не менее эффективен, чем ИАПФ рамиприл, по способности снижать частоту развития сердечнососудистых осложнений у больных АГ высокого и очень высокого риска. Аналогичный результат получен при лечении в а л с а р т а н о м . И р б е с а р - т а н продемонстрировал нефропротективный эффект у пациентов с СД 2- го типа и микроальбуминурией.

Дозовый режим БРА представлен в табл. 10.

Основные побочные действия БРА: головокружение, головная боль, слабость, кашель, отеки, повышение активности аланинтрансаминазы, редко – ортостатическая гипотония, дискомфорт в эпигастральной области, шелушение кожи на ладонях, гиперкалийемия. Следует отметить, что аналогичные побочные действия встречались при приеме плацебо примерно с той же частотой. Таким образом, перечисленные побочные действия за исключением головокружения, присущего всем антигипертензивным препаратам, едва ли напрямую можно связать с действием БРА.

Противопоказаниями к назначению БРА являются гиперчувствительность к препарату или его компонентам, тяжелые нарушения функции почек, беременность и лактация.

49

50