6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Протасов_К_В_,_Дзизинский_А_А_

счет реактивности артериол, мозговой кровоток остается неизменным при колебаниях системного среднего АД от 60 до 150 мм рт. ст. При длительном течении АГ эти пределы смещаются в сторону более высокого АД, делая головной мозг чрезвычайно уязвимым к гипотонии, то есть к ишемическому повреждению. Наоборот, резкое повышение АД при ГК вызывает срыв ауторегуляции, сосуды расширяются, разворачивается картина острой гипертонической энцефалопатии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я – э т о с и н д р о м п о в ы ш е н и я А Д п р и г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н и и с и м п т о м а т и ч е с к и х А Г . Под гипертонической болезнью (или эссенциальной гипертензией) понимают хронически протекающее мультифакториальное гетерогенное заболевание, н е с в я з а н н о е с патологическими процессами, при которых АД повышается вторично вследствие известных и потенциально устранимых причин (симптоматические АГ). В современной зарубежной и отечественной литературе, а также в клинической практике вместо термина «гипертоническая болезнь» («эссенциальная гипертензия») часто используется понятие «артериальная гипертензия». Аналогичный подход применяется и в данном пособии.

АГ характеризуется преимущественно бессимптомным течением и обычно диагностируется при измерении АД, зачастую случайно. АД может быть измерено медицинским работником на приеме (клиническое, или офисное, АД), автоматически с помощью приборов суточного мониторирования АД (СМАД) и в домашних условиях самим пациентом или его родственниками.

Клиническое (офисное) АД

Артериальная гипертензия диагностируется, если САД составляет 140 мм рт.ст. и более, ДАД – 90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты. Диагноз АГ также устанавливается у пациентов с АД ниже порогового, если есть указания на АГ в анамнезе и систематический прием АД-снижающих средств.

При офисном измерении АД следует придерживаться следующих правил:

Уровень АД может спонтанно колебаться в течение суток, дней и даже месяцев наблюдений. Следовательно, для диагностики АГ требуются повторные измерения уровня АД – как минимум, в течение двух визитов к врачу.

21

Рекомендуется не курить в течение 30 мин и не употреблять кофе

икрепкий чай в течение часа до измерения АД.

АД следует измерять после пятиминутного отдыха сидя в удобной позе, спина должна опираться на спинку сиденья, предплечье должно находиться на столе. Пациент не должен разговаривать во время исследования.

Манжета тонометра накладывается на плечо, нижний край ее должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. АД измеряется не менее двух раз с интервалом не менее одной минуты. При этом учитывается минимальное из двух значений, если разница между измерениями составляет менее 5 мм рт. ст. Если уровни АД различаются на 5 мм рт. ст. и более, проводятся дополнительные измерения.

При измерении АД методом С.Н. Короткова необходимо быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по исчезновению пульса). После чего снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт. ст./с. Уровень давления, при котором появляется первый тон, соответствует САД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) соответствует ДАД.

При первом осмотре пациента АД определяют на обеих руках для выявления различий вследствие возможного заболевания периферических артерий. Учитывают наибольшее значение АД.

В конце второго измерения АД нужно определить частоту пульса при пальпации лучевой артерии в течение не менее чем 30 с.

В 2007 г. эксперты ESH/ESC для оценки сердечно-сосудистого риска впервые рекомендовали определение ПД. Последнее рассчитывается как разница САД и ДАД.

У больных пожилого и старческого возраста, а также при сопутствующем СД рекомендуется проведение активной ортостатической пробы: измерение АД лежа и через 1–3 мин после перехода в вертикальное положение. Снижение САД ≥ 20 и/или ДАД ≥ 10 мм рт. ст. свидетельствует об ортостатической гипотензии и требует осторожности при подборе лечения.

Особое внимание следует уделять правильному подбору манжеты сфигмоманометра. Использование обычной манжеты у лиц с ожирением может привести к завышению уровня АД на 10–30 мм рт. ст. Поэтому при длине окружности плеча > 32 см требуется широкая манжета.

Измерение АД у пациентов пожилого и старческого возраста также может сопровождаться ложным увеличением его уровня – «псевдогипертензией». Это связано с высокой жесткостью стенки плечевой артерии, поскольку для ее сжатия требуется более высокое давление в манжете. На «псевдогипертензию» указывает сохранение пульсовой волны на лучевой или плечевой артерии при давлении в манжете выше САД, определенного аускультативным методом.

22

У некоторых пациентов осмотр врача сопровождается эмоциональной реакцией в виде повышения АД. Если такое повышение АД соответствует критериям АГ, но при СМАД или самостоятельном измерении в домашних условиях уровень АД не превышает нормы, то этот феномен называется «гипертензией белого халата» или «изолированной клинической АГ». Последняя встречается нередко – у 15 % всего населения и у одной трети (!) пациентов с уже выставленным диагнозом АГ. Наличие «гипертензии белого халата» можно предположить у лиц с повышенным АД на приеме, но при отсутствии факторов риска АГ и достоверных признаков поражения органов-мишеней. Таким пациентам показано проведение суточного мониторирования АД (СМАД) или самостоятельное измерение АД.

Данное состояние не относится к рубрике АГ, однако риск сердечнососудистых осложнений при «гипертензии белого халата» более высокий, чем у лиц с нормальным АД. Кроме того, у половины таких пациентов в дальнейшем развивается стабильная АГ. Таким образом, «гипертензия белого халата» требует дополнительного обследования для оценки общего сердечно-сосудистого риска, а также наблюдения у врача и контроля СМАД.

Тревожная реакция в виде повышения АД может развиваться и у пациентов с верифицированной АГ, получающих лечение. У таких больных, несмотря на достижение целевого АД, на приеме у врача регистрируется повышенное АД, что может приводить к неверной тактике лечения. Этот феномен в отличие от «гипертензии белого халата» называется «эффектом белого халата».

Противоположным феноменом «гипертензии белого халата» является «изолированная амбулаторная АГ». Для нее характерны нормальные величины офисного (клинического) АД, но результаты самостоятельного контроля АД и/или СМАД соответствуют критериям АГ. Данный вариант АГ выявляется примерно у 12–15 % лиц в общей популяции и характеризуется высоким сердечно-сосудистым риском, таким же, как у пациентов с АГ.

Суточное мониторирование АД

СМАД позволяет определять уровень АД в условиях дневной активности человека и в ночные часы, судить о характере циркадианных колебаний и вариабельности АД, диагностировать АГ «белого халата» и «изолированную амбулаторную АГ», оценивать эффективность и безопасность антигипертензивного лечения. Метод применяется как при первичной диагностике, так и в процессе лечения АГ. Возможность широкого использования СМАД в клинической практике основано на трех основных положениях, полученных в крупных одномоментных и проспективных исследованиях:

23

Среднесуточные показатели АД тесно коррелируют с гипертоническим поражением органов-мишеней.

Параметры СМАД ассоциированы с общим сердечно-сосудистым риском и, следовательно, могут использоваться для его оценки у больных АГ.

СМАД позволяет более точно, по сравнению с офисным АД, оценивать эффективность антигипертензивной терапии.

Длительность исследования обычно составляет 24–26 ч с обязательным включением периода утреннего подъема АД (с 4 до 10 ч утра). Рекомендуемая кратность измерений АД – 15 мин днем и 30 мин ночью. Интерпретация результатов возможна при наличии не менее 70 % успешных измерений в активный и пассивный период. Следует помнить, что средние значения АД, рассчитываемые при СМАД, обычно ниже, чем при разовом измерении. Поэтому критерии АГ по СМАД отличаются от офисных значений. В табл. 2 суммированы пороговые уровни АД для диагностики АГ при различных вариантах измерения.

Таблица 2

Диагностические критерии АГ

при различных вариантах измерения АД (ESH/ESC 2013)

Анализ результатов СМАД включает также оценку суточного профиля АД по суточному индексу. Последний представляет собой степень снижения АД в ночной период, выраженную в процентах к дневным значениям.

Нормальное снижение ночного АД (суточный индекс 10–20 %, «дипперы») регистрируется у большинства здоровых лиц и у многих больных АГ. Недостаточное снижение ночного АД (суточный индекс 0–10 %, «нондипперы») и ночная гипертензия (суточный индекс меньше 0 %, «найтпикеры») наблюдаются как у больных эссенциальной АГ, так и при некоторых формах симптоматической гипертензии, синдроме апное во сне, сопутствующем СД. Данные суточные профили сочетаются с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, так как часто ассоциированы с поражением органов-мишеней. При чрезмерном снижении ночного АД (суточный индекс больше 20 %, «овер-дипперы») имеется потенциально вы-

24

сокий риск развития гипоперфузионных осложнений со стороны головного мозга и миокарда.

Величина суточного индекса чрезвычайно чувствительна к качеству сна, которое может ухудшаться во время работы компрессора. Поэтому для подтверждения отклонений в суточном ритме АД могут потребоваться повторные мониторирования.

Другие параметры СМАД – индексы нагрузки давлением, вариабельность АД, величина и скорость утреннего подъема АД – в силу меньшей доказательной базы реже используются в клинической практике.

Самостоятельный контроль АД

Самостоятельный контроль АД (СКАД) дает информацию об уровне АД в условиях обычной физической активности человека, а также позволяет проводить многодневные наблюдения. Данные самоконтроля давления более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и риском сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с офисным АД. Это позволяет рекомендовать метод к широкому применению в практике. Немаловажно, что при этом исключается эффект «белого халата», а сам метод значительно дешевле и доступнее, чем СМАД. В 2010 г. опубликованы специальные рекомендации ESH по СКАД.

Ниже приведены основные правила самоконтроля АД, с которыми необходимо ознакомить пациента.

Следует использовать сертифицированные полуавтоматические или автоматические осциллометрические (электронные) тонометры.

Применение «обычных» (ртутных или анероидных) тонометров допускается в особых случаях, например при фибрилляции предсердий, когда требуются повторные измерения аускультативным методом.

АД определяют в положении сидя после нескольких минут отдыха. Все измерения проводят как минимум через 30 мин после курения, приема пищи, кофе или физической нагрузки.

СКАД, как правило, осуществляют перед очередным визитом к врачу. Длительность цикла самоконтроля АД составляет 7 дней (минимум

3).

Проводят по 2 измерения АД с интервалом 1–2 мин в утренние (перед приемом антигипертензивных лекарств) и вечерние (перед ужином) часы. Фиксируют полученные данные в дневнике, где также указывают время активности, сна, приема пищи, лекарств и т.д.

Затем рассчитывают средние арифметические систолического и диастолического АД. Результаты первого дня измерений АД из анализа исключаются. При этом значения АД > 250/140 и < 70/40 мм рт. ст., не принимаются во внимание. Пороговые уровни АД, соответствующие АГ, указаны в табл. 2.

25

Показания к СМАД и СКАД, то есть к оценке «вне-офисного» (out-of- office) АД, в последние годы были значительно расширены.

Показания к измерению вне-офисного АД

(по ВНОК, 2010; ESH/ESC, 2013)

ПОКАЗАНИЯ К СМАД И СКАД

Высокое офисное АД при низком сердечно-сосудистом риске или явные различия между значениями АД, полученными на приеме и в домашних условиях (подозрение на «гипертензию белого халата»).

Нормальные значения офисного АД у пациентов с большим числом факторов риска или признаками поражения органов-мишеней (подозрение на «изолированную амбулаторную АГ»).

Подозрение на «эффект белого халата» у пациентов с АГ, принимающих антигипертензивные средства.

Подозрение на эпизоды автономной, постпрандиальной, ортостатической, лекарственной, «сиеста-индуцированной» артериальной гипотензии, особенно у пожилых и больных СД.

Значительные колебания офисного АД, зафиксированные в течение одного или нескольких визитов к врачу или по данным самоконтроля.

Повышенное офисное АД у беременных женщин или подозрение на преэклампсию.

Подозрение на резистентную АГ.

ОСОБЫЕ ПОКАЗАНИЯ К СМАД

Значительные различия между офисным и домашним АД.

Оценка степени ночного снижения АД.

Подозрение на ночную гипертензию или отсутствие ночного снижения АД, как у пациентов с синдромом обструктивного апное во сне, хронической болезнью почек или сахарным диабетом.

Оценка вариабельности АД.

Врекомендациях ESH по клиническому, амбулаторному и самостоятельному измерению АД (2005) к показаниям к СМАД отнесены также подозрение на ночную гипертензию, контроль медикаментозного лечения, пожилой возраст, наличие СД 1-го типа и оценка суточного ритма АД. В рекомендациях Британского общества гипертензии (NICE Clinical guideline, 2011) СМАД впервые рекомендуется всем пациентам, у которых клиническое АД ≥ 140/90 мм рт. ст., для подтверждения диагноза АГ.

26

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Все случаи АГ подразделяются на первичные (гипертоническая болезнь или просто АГ) и вторичные (симптоматические) гипертензии, соотношение которых в популяции составляет 90–95 % и 5–10 %. Среди симптоматических гипертензий 75–80 % приходится на почечные. Ниже приводится классификация первичной (эссенциальной) АГ.

С 1968 г. в нашей стране использовалась классификация ВОЗ, в последующие годы несколько раз модифицируемая. В 2001 г. эксперты Российского научного общества по изучению артериальной гипертензии (доклад ДАГ 1, 2000) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) предложили новую классификацию АГ, действующую (с некоторыми изменениями) по настоящее время. Согласно последней врач при формулировке диагноза АГ должен определить три его составляющие:

стадию АГ; степень АГ (степень повышения АД);

величину риска осложнений АГ (табл. 3, 4, 5; с. 29–31).

Таким образом, в отличие от европейских в национальных рекомендациях сохранено деление АГ на стадии. В основу такого деления положено наличие и выраженность поражения органов-мишеней: АГ I стадии предполагает отсутствие поражения органов-мишеней, II стадии – бессимптомные изменения одного или нескольких органов-мишеней, III стадии устанавливается при наличии клинически значимых проявлений поражения органов-мишеней (табл. 3).

Уровни АД подразделяются на три категории нормального АД (оптимальное, нормальное и высокое нормальное) и на три степени АГ (табл. 4).

Таблица 4

Классификация уровней АД

Степень АД достоверно определяется только у больных, не принимающих антигипертензивные препараты. Если пациент уже получает лечение, то в диагнозе необходимо указывать достигнутую степень АГ. Если на фоне терапии АД снизилось до нормальных цифр, следует написать «достигнутый целевой уровень АД».

Из табл. 4 видно, что в рамках АГ выделена и з о л и р о в а н н а я с и с т о л и ч е с к а я а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я ( И С А Г ) , которая представляет собой повышение САД более 140 мм рт. ст. при ДАД менее 90 мм рт. ст. Отличительной характеристикой ИСАГ является увеличение ПД. Принципы классификации ИСАГ не отличаются от АГ в целом. В качестве критерия степени ИСАГ используется уровень САД.

Обоснованием для определения степени риска АГ является тот факт, что прогноз у больных АГ зависит не только от уровня АД, но от наличия других факторов риска, признаков поражения органов-мишеней и сопутствующих (ассоциированных) заболеваний. Особая ценность такого подхода в оценке риска заключаются в том, что уровень АД утрачивает главную роль в выборе тактики лечения. Учитывая большую вариабельность АД, это очень важно, особенно у больных, не получавших регулярного лечения, и неизбежные трудности при отнесении больного к той или иной группе только на основании цифр АД. Определение степени общего риска позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выбрать тактику лечения больных: стартовую терапию АГ, целевой уровень АД, конечные цели лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах.

28

На современном этапе развития гипертензиологии появилась принципиальная возможность значимого снижения риска сердечно-сосудистых осложнений АГ путем коррекции модифицируемых факторов риска, а также замедления (и даже обратного развития!) поражения органов-мишеней. Следовательно, требуется регулярная переоценка риска в процессе лечения. Снижение риска может являться надежным критерием качества ведения больных с АГ.

У пациентов с АГ без признаков поражения органов-мишеней и симптомных осложнений АГ в качестве скрининга следует оценить 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). При наличии множественных факто-

ров риска, признаков поражения органов-мишеней и ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых заболеваний необходимо провести стратификацию риска по системе, разработанной по результатам Фремингемского исследования и приведенной как в международных (WHO-ISH, ESH, 1999– 2013), так и в российских (2000–2010) рекомендациях по АГ. Система учитывает уровень АД, бессимптомное поражение органов-мишеней, наличие СД, сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек. Критерии стратификации риска с учетом изменений 2013 г. таковы:

ФАКТОРЫ РИСКА

Пульсовое АД ≥ 60 мм рт. ст. (у пожилых)а

Возраст (мужчины ≥ 55 лет; женщины ≥ 65 лет)

Курение

Дислипидемия: общий ХС > 5,0 ммоль (190 мг/дл) или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л

Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)

Нарушенная толерантность к глюкозе

Семейный анамнез ранних СС заболеваний (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)

Абдоминальное ожирение (объем талии ≥ 102 см для мужчин и ≥ 88 см для женщин)

Мужской пол а

Ожирение (индекс массы тела ≥ 30 кг/м2) а

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Глюкоза в плазме крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях и/или

-HbA1c > 7 % (53 ммоль/моль) и/или а

Глюкоза в плазме крови после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

29

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ д

Основной критерий – абдоминальное ожирение (объем талии > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)

Дополнительные критерии:

-АД ≥ 130/85 мм рт. ст.

-ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л

-ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин

-ТГ >1,7 ммоль/л

-гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л

-нарушенная толерантность к глюкозе – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л.

Сочетание основного и двух из дополнительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ

Гипертрофия левого желудочка:

-ЭКГ: признак Соколова – Лайона > 38 мм б; Корнелльское произведение > 2 440 мм×мс; высота RaVL > 11 мм (1,1 мВ) а

-Эхокардиография: индекс массы миокарда ЛЖ ≥ 125 г/м2 для мужчин и ≥ 110 г/м2 для женщин в

Сосуды:

-Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов

-Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с г

-Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9

Почки:

-Небольшое повышение сывороточного креатинина 115–133 мкмоль/л

(1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин д

-СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 или клиренс креатинина < 60 мл/мин е

-Микроальбуминурия 30–300 мг/сут

-Отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин ж

АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Цереброваскулярная болезнь:

-Ишемический инсульт

-Геморрагический инсульт

-Транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца:

-Инфаркт миокарда

-Стенокардия

-Коронарная реваскуляризация

-ХСН, включая ХСН с сохраненной фракцией выброса

30