5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IV

топография магистральных сосудов печени: нижняя полая вена смещается кпереди

иможет находиться в области мечевидного отростка брюшины, плотно фиксированной к его нижнему краю и коже над грыжевым выпячиванием. Этот факт следует учитывать при оперативном вмешательстве: только мобилизация печени

инижней полой вены позволяет добиться погружения печени в брюшную полость

ипозволяет закрыть дефект брюшной стенки.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводят в возрасте 2–3 лет. В случаях если при проведении функциональных проб гемодинамические и дыхательные показатели изменяются, оперативное вмешательство откладывают до тех пор, пока брюшная полость не достигнет достаточного размера. Это достигается постоянным ношением бандажа, создающего определенную степень компрессии на грыжевое содержимое, и позволяет постепенно адаптироваться сердечно-сосудистой и дыхательной системам к повышенному внутрибрюшному давлению.

Нередко у детей с вентральными грыжами имеются паховые грыжи больших размеров. При хирургическом лечении не рекомендуется одновременное устранение вентральной и паховых грыж в связи с худшей переносимостью операции (существенное повышение внутрибрюшного давления) и высоким риском рецидива паховых грыж. Первоначально следует устранить вентральную грыжу, операцию пахового грыжесечения можно выполнить через 6–12 мес.

Хирургические вмешательства при вентральных грыжах можно разделить на две группы: натяжную и ненатяжную пластику брюшной стенки. Натяжная пластика подразумевает закрытие дефекта мышечного апоневротического слоя брюшной стенки собственными тканями, показана у детей с небольшим размером грыжевого дефекта и достаточным объемом брюшной полости. Суть операции сводится к выделению грыжевого содержимого, отделению его от рубцово-измененной кожи. При передней эктопии печени в грыжу печень мобилизуют, выделяют нижнюю полую вену в целях погружения печени в брюшную полость. Обязательными являются мобилизация краев мышц и апоневроза брюшной стенки и ушивание дефекта (рис. 13.4, а). В случае если мышечно-апоневротический слой истончен, рекомендуется ушивание его краев внахлест наподобие полы пальто, что способствует созданию более плотного каркаса брюшной стенки (рис. 13.4, б). В ходе операции

а

13 Глава

Раздел IV

по поводу вентральной грыжи всегда образуется избыток рубцово-изме- ненной кожи, которую следует иссечь, сформировав при этом кожный пупок одним из рекомендуемых пластических способов (рис. 13.4, в).

Ненатяжная пластика применяется у детей с выраженной висцероабдоминальной диспропорцией, когда ушивание дефекта брюшной стенки собственными тканями невозможно. Суть операции сводится к использованию специальных пластических материалов, которые подшивают к мышечно-апо- невротическому слою брюшной стенки для временного или постоянного закрытия ее дефекта. В настоящее время применяются различные пластические материалы, одни из которых являются биодеградируемыми и могут пожизнен-

но фиксировать дефект брюшной стенки (например, PERMACOL и др.) (рис. 13.5). Возможно также достичь полного закрытия дефекта брюшной стенки даже при гигантских размерах дефекта путем 2–3-этапного лечения с постепенным уменьшением размеров имплантированной пластины и окончательным ушиванием брюшной стенки собственными тканями. Промежутки между этапами составляют в среднем 6 мес. При выборе подобной тактики целесообразнее использовать пластины из синтетических материалов, внутренняя поверхность которых не обладает адгезивными свойствами по отношению к тканям организма (например, пластина GHOR TEX DUAL MESH или ее аналоги).

Осложнения

Наиболее опасны ранние осложнения, связанные с повышением внутрибрюшного давления. У детей раннего возраста при сопутствующих дыхательных или гемодинамических нарушениях рекомендуется продленная ИВЛ до полной стабилизации состояния. В послеоперационном периоде интраабдоминальная компрессия может проявляться нарушением перфузии почек, отеком нижних конечностей. Именно поэтому контроль за диурезом, динамическое УЗИ почек с допплерографией позволяют контролировать ее выраженность. При появлении симптомов гипоперфузии почек необходимо экстренное решение вопроса об использовании ненатяжной пластики и пластины большего размера. Следует учитывать, что снятие швов и устранение интраабдоминальной гипертензии должно быть постепенным и дозированным во избежание сосудистого коллапса при быстром снятии швов.

В раннем послеоперационном периоде у детей могут быть симптомы отторжения пластины или лигатурные свищи вследствие отторжения шовного материала. В подобных ситуациях приходится удалять использованный материал.

Прогноз

13.4. Аномалии желточного протока

Желточный проток входит в состав пупочного канатика и служит в первые недели внутриутробного развития для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком. На 3–5-м месяце внутриутробной жизни происходит обратное развитие протока.

Возможны различные нарушения облитерации желточного протока. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился эмбриональный ductus omphaloentericus, различают следующие формы патологии (рис. 13.6):

•• свищи пупка (полные и неполные);

•• дивертикул подвздошной кишки;

•• энтерокистома.

Полный свищ пупка

Код по МКБ-10

K63.2. Кишечный свищ.

Этиология

Полные свищи пупка (см. рис. 13.6, а) возникают в тех случаях, когда желточный проток остается открытым на всем протяжении.

Клиническая картина

Вслучае необлитерированного желточного протока при рождении ребенка обращают внимание на аномально утолщенный пупочный канатик и несколько расширенное пупочное кольцо. Отпадение пуповинного остатка чаще задерживается, а после того как это произошло, в центре пупочной ямки обнаруживают свищевое отверстие с яркой слизистой оболочкой и кишечным отделяемым.

Втех случаях, когда свищ широкий и достаточно длинный, при беспокойстве ребенка может возникнуть эвагинация кишки, сопровождающаяся кишечной непроходимостью. При раннем отсечении пуповины, на 2–3-и сутки, в случае необлитерированного желточного протока возможна эвентрация с ущемлением кишечных петель в пупочном кольце.

Диагностика

Диагностика полного свища пупка достаточно проста, при широком свище диагноз ставят на основании характерных выделений. При зондировании свища пуговчатый зонд уходит вертикально вниз по направлению к брюшной полости. Ценные диагностические приемы — фистулография и УЗИ.

Лечение

Единственный способ лечения полных свищей пупка — оперативное вмешательство. Во избежание осложнений (эвагинации, инфицирования, кровотечения) его проводят сразу после постановки диагноза.

Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении от пупка до подвздошной кишки. В зависимости от толщины протока возможно выполнить два варианта обработки его основания: если ширина протока меньше диаметра кишки, последний может быть обработан лигатурным способом. Широкий проток следует полностью резецировать клиновидным способом, а дефект в стенке кишки — в поперечном направлении. Дистальный конец свищевого хода отсекают от пупочного кольца. Рану брюшной стенки ушивают послойно.

13 Глава

Если свищевой ход в области пупка имеет малый диаметр (менее 5 мм), операцию целесообразно выполнять лапароскопическим способом. Подобный вариант вмешательства показан при развитии осложнения — заворота петель тонкой кишки вокруг протока.

Неполный свищ пупка

Код по МКБ-10

K63.2. Кишечный свищ.

Этиология

Неполный свищ пупка (см. рис. 13.6, б) образуется при нарушении облитерации дистального отдела желточного протока и возникает значительно чаще полного.

Клиническая картина

Обычно протяженность свищевого хода не превышает 2–3 см. Характерны скудные выделения из пупочной ямки, вследствие чего детей длительно лечат по поводу мокнущего пупка. При присоединении инфекции отделяемое становится гнойным.

Диагностика

Осмотр пупочной ямки позволяет обнаружить среди необильных грануляций точечное свищевое отверстие со скудным отделяемым.

Диагноз подтверждают зондированием свищевого хода: пуговчатый зонд удается провести на глубину 1–2 см.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с фунгусом пупка, для которого характерно разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ямки из-за инфицирования и задержки эпителизации.

Лечение

Лечение неполных свищей в период новорожденности и в течение первых месяцев жизни должно быть консервативным в надежде на самоизлечение. Назначают ежедневные ванны со слабым раствором калия перманганата, обработку свищевого хода раствором водорода пероксида и 3% раствором йода, повязки с антисептиками [1% раствором эвкалипта листьев экстракта (Хлорофиллипта♠)]. В случае неэффективности консервативного лечения показана операция. При хирургическом вмешательстве свищ выделяют на всем протяжении и отсекают его у места прикрепления без вскрытия брюшинной полости. Рану ушивают.

Осложнения

Повреждение пупочных сосудов, рецидив при не полностью удаленном свищевом ходе, несостоятельность швов, сужение кишечного просвета.

Дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля)

Выпячивание участка подвздошной кишки (представляющего собой необлитерированную проксимальную часть желточного протока), напоминающее по форме червеобразный отросток, впервые описал немецкий анатом Й. Меккель в 1809 г. Впоследствии эта патология получила название дивертикула Меккеля (см. рис. 13.5, в, г).

Формы дивертикула разнообразны, но чаще он выглядит как выпячивание участка кишечной стенки на противоположной брыжеечной стороне подвздошной

13 Глава

Раздел IV

кишки. Возможно расположение дивертикула на брыжеечном крае и даже в толще брыжейки. Расстояние от дивертикула до илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) варьирует в широких пределах — от 10–30 до 120 см. Длина самого дивертикула также различна — от 1–2 до 15–20 см. Ширина дивертикула — 1–5 см, обычно он свободно сообщается с просветом кишки.

Код по МКБ-10

Q43.0. Дивертикул Меккеля.

Эпидемиология

По секционным данным, дивертикул Меккеля обнаруживают в 2–3% случаев.

Классификация

Наибольшее распространение получила следующая классификация дивертикула Меккеля.

•• Дивертикулит.Острый:

––катаральный;

––флегмонозный;

––гангренозный.Хронический.

•• Непроходимость кишечника.Странгуляция.

Инвагинация.

Ущемление в грыже (грыжа Литтре).

•• Опухоли.

Доброкачественные.Злокачественные.

Патоморфология

Дивертикул Меккеля чаще всего широко сообщается с просветом кишки и может клинически ничем не проявляться. В таких случаях его обнаруживают случайно при лапаротомиях, проводимых по поводу различных заболеваний (наиболее часто по поводу острого аппендицита). Нередко в дивертикуле развиваются различные осложнения (рис. 13.7), среди них наибольшее значение имеют кровотечение, воспаление (дивертикулит), инвагинация и другие виды кишечной непроходимости (странгуляция, заворот и др.).

Возникновение кишечного кровотечения обусловлено тем, что стенка дивертикула имеет такое же строение, как стенка тонкой кишки, но в слизистой оболочке стенки дивертикула довольно часто (до 80% случаев) обнаруживают дистопированную слизистую оболочку желудка или клетки ПЖ. Активная секреция атипично расположенных железистых клеток вызывает эрозивно-язвенный процесс в стенке дивертикула. Дивертикул Меккеля может быть причиной непроходимости кишечника. Также кишечная непроходимость может быть вызвана перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или их ущемлением при фиксации дивертикула к брыжейке либо кишечным петлям. В других случаях происходит внедрение дивертикула в просвет кишки, вызывающее тонкокишечную инвагинацию. Описаны случаи ущемления дивертикула Меккеля в паховой грыже (грыжа Литтре). Новообразования дивертикула Меккеля возникают исключительно редко.

Раздел IV

Клиническая картина

Острый дивертикулит развивается довольно редко, его дооперационная диагностика практически невозможна. Дивертикулит клинически протекает как острый аппендицит, что обусловлено близостью анатомического расположения черве­ образного отростка и дивертикула Меккеля.

Кровотечение из дивертикула Меккеля может возникнуть остро, на фоне полного здоровья, без каких-либо предвестников. В основном оно не сопровождается болями в животе. Его обнаруживают чаще у детей в возрасте до 2–3 лет, но иногда оно возникает и в более старшем возрасте.

При массивном кровотечении ребенок быстро бледнеет, развиваются тахикардия, анемия, коллапс, снижается содержание гемоглобина. Иногда присоединяются боли в животе, возникающие из-за раздражения кишечника излившейся кровью. В некоторых случаях кровотечение бывает необильным и заметно не отражается на общем состоянии больного. Кишечная инвагинация, начинающаяся с дивертикула, протекает с типичными симптомами (внезапное начало, приступо­ образная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение). Дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации.

Кишечная непроходимость из-за дивертикула Меккеля протекает типично. В части случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.

Диагностика

Диагностика дивертикула подвздошной кишки вызывает большие затруднения.

Онем чаще всего думают в случаях рецидивирующих кишечных кровотечений. При обследовании ребенка живот, как правило, бывает правильной формы,

не вздут, безболезнен при поверхностной и глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В прямой кишке можно обнаружить скопление крови темно-вишневого цвета. Подобного рода стул обычно многократно отходит самостоятельно. Проводимая в таких случаях гемостатическая терапия дает временный эффект. Спустя некоторое время кровотечение возобновляется. Кровоточащий дивертикул необходимо дифференцировать от ангиоматоза кишечника.

Для выявления дивертикула Меккеля в последнее время с успехом используют радиоизотопную диагностику (99mTc). Радиофармпрепарат обычно накапливается в зоне расположения дивертикула. К сожалению, при этом методе исследования нередки ложноотрицательные результаты (до 45%). Лапароскопия позволяет с высокой точностью (до 100%) подтвердить или исключить дивертикул Меккеля.

Лечение

При всех заболеваниях дивертикула Меккеля выполняют его резекцию. В большинстве случаев диагноз дивертикула Меккеля ставят при лапароскопии (при подозрении на острый аппендицит или при целенаправленном поиске дивертикула при его кровотечении). Способ резекции обусловлен формой дивертикула. Если дивертикул имеет узкую ножку (до 1,0–1,5 см), резекцию дивертикула выполняют лигатурным способом, как при аппендэктомии. При широком основании производят клиновидное иссечение дивертикула с последующим наложением поперечного шва на стенку кишки эндоскопическим или традиционным открытым способом. Альтернативой клиновидной резекции может быть использование эндоскопических сшивающих аппаратов Endo GIA длиной 30 или 45 мм.

Случаи перфорации дивертикула у брыжеечного края редки. Единственный возможный способ хирургического лечения в этих случаях — резекция этого участка кишки с анастомозом «конец в конец». Данный вариант операции может быть