Iх. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика должна основываться на анамнестических данных и клинической картине болезни, результатах лабораторных и др. специальных методах исследования. Проводится дифференциальная диагностика со смежными по развитию, симптоматике и клинической картине заболеваниями, путем исключения схожих заболеваний, сравнивая их.

Х. Окончательный диагноз.

Ставится на основании анализа всего вышеизложенного (жалоб, анамнеза, особенности клиники, лабораторных исследований, дифференциального диагноза).

ХI. Этиология и патогенез заболевания.

В данном разделе следует подробно изложить существующие современные взгляды, или общепринятую теорию на этиопатогенез заболевания. Для этого необходимо использовать монографии и центральные специальные журналы.

ХII. Лечение

Должно быть обосновано в каждом отдельном случае. Этиопатогенетическое лечение должно сочетаться при необходимости с симптоматическим, диетическим, физиотерапевтическим, курортотерапией. Необходимость поведения общего и местного лечения.

В каждом разделе освящается подробный план лечения настоящего заболевания как общее, так и местное. При этом необходимо обосновать терапевтическое действие лекарственных средств привести примеры лекарственных прописей.

Лечение же, получаемое больным за период курации, отражается в дневнике.

ХIII. Дневник.

В ежедневных записях должно отражаться общее состояние больного и динамика кожного процесса; проводимое лечение и его переносимость.

ХIV. Профилактика.

(при заразных кожных и венерических болезнях)

ХV. Прогноз.

(для жизни и работы)

Используемая литература.

Подпись куратора_______________________________________

YII. МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

Местная терапия дерматозов широко применяется как в комплексной терапии, так и в качестве монотерапии. Препараты, применяемые для наружного лечения, оказывают не только местное, но и общее воздействие через нервно-рецепторный аппарат, либо даже системное действие посредством всасывания через кожу.

Целью наружной терапии могут быть:

1.Этиологическая терапия (чесотка, педикулез, пиодермия, микозы

и т.д.);

2.Патогенетическая, влияющая на патологические изменения в коже;

3.Симптоматическая терапия, устраняющая субъективные нарушения;

4.Защитная терапия с восстановлением вводно-липидной мантии.

Эти и другие цели достигаются введением различных фармакологических средств в лекарственную основу. При этом необходимо правильно выбирать лекарственную основу, т.к. она обеспечивает проведение фармакологических средств на ту или иную глубину. Лекарственная форма сама по себе оказывает лечебное действие и в ряде случаев может применяться без фармакологических средств. Выбирать же фармакологическое средство надо с учетом лекарственных субстанций, число ингредиентов которых должно быть минимальным во избежание нежелательных взаимных влияний и аллергических реакций.

Не следует забывать, что лекарственная форма и входящие в нее фармакологические препараты должны действовать однонаправлено, дополняя друг друга. Например, салициловая кислота, назначенная с целью кератолитического действия, не окажет желаемого эффекта, будучи примененной, в виде присыпки или пасты. Однако, назначенная в той же концентрации, но в форме мази или лака, окажет необходимое действие. Или эпителизирующие средства, примененные в форме мази, более эффективны, нежели в пасте.

В дерматологии в местной терапии существуют некоторые образные принципы:

1.Чем острее процесс, тем нежнее терапия и наоборот;

2.Раздраженного не раздражай;

3.На мокрое- мокрое, на сухое- жирное.

При остром и подостром воспалении следует использовать поверхностно действующие наружные средства. При хронических и инфильтративных процессах следует предпочесть лекарственные формы, оказывающие более глубокое воздействие. Действие лекарственной формы тем глубже, чем сильнее она задерживает испарение влаги с поверхности кожи. Таким образом, если расположить лекарственные формы с наименьшей проникающей способностью до наибольшей, получится следующая пирамида:

Наименьшей проникающей способностью обладают присыпки, более глубже действуют примочки, затем влажно-высыхающие повязки, водные взбалтываемые смеси, гидрогели, пасты, кремы типа «масло в воде», кремы типа «вода в масле», мази, компрессы, пластыри и наконец, лаки.

Присыпки. Смесь из двух и более порошкообразных веществ (тальк, окись цинка, белая глина-Bolus alba, окись магния и др.). Из органических веществ используют различные крахмалы (пшеничный, рисовый, кукурузный, картофельный и т.д.) Механизм действия: высушивает и обезжиривает поверхность кожи, усиливает теплоотдачу за счет многократного увеличения поверхности испарения, что способствует сужению сосудов и охлаждению. Кроме того, препятствует трению соприкасающихся складок.

Показания:1.Острые поверхностные воспалительные процессы без мокнутия с активной гиперемией, отеком, жжением, зудом (например, эритематозная стадия простого или аллергического дерматита, особенно при локализации в складках).2.Повышенное пото - салоотделение; однако нельзя использовать крахмал, т.к. он вызывает брожение.

Примеры рецептуры: Rp.:Dermatoli

Rp.:Urotropini Bolus albae aa 10,0

Ac. borici aa 2,5 Zinci oxydi

Zinci oxydati Talci aa 15,0

Talci aa 25,0 M.D.S.Присыпка при потливости.

M.D.S.Присыпка (на язвы, эрозии)

Растворы. Лекарственные вещества растворены в воде, этиловом спирте, эфире, димексиде, редко - в растительном масле или ацетоне.

Применяют в виде примочек, влажно-высыхающих повязок, обтирания, согревающих компрессов, физиотерапии.

Примочки. Применяют при островоспалительных поражениях кожи с активной гиперемией, отеком, везикуляцией, выраженным мокнутием и образованием эрозий. Способ применения: лекарственный раствор охлаждают до 5-10 градусов, смачивают им 4-6 слоев марли, слегка отжимают и накладывают на мокнущий участок. По мере согревания марлю смачивают каждые 5-10 минут. Длительность процедуры- 2-3 часа, ее можно повторять 2-3 раза в сутки, Для усиления охлаждения можно на короткое время поверх примочки положить пузырь со льдом или направить вентилятор.

Механизм действия: за счет резкого охлаждения происходит спазм сосудов кожи, а за счет испарения влаги повышается теплопроводность и поверхность дополнительно охлаждается. Не следует назначать примочки детям младшего возраста из-за возможности переохлаждения, поэтому примочки для них должны быть комнатной температуры. Показания: острое воспаление при экземе, контактно-аллергическом дерматите.

Чаще всего используют 2% борную кислоту,1-2% раствор танина, раствор Бурова 1:20, жидкость Алибура, при гнойных процессах - 0,02% раствор хлоргексидина, 0,01% мирамистина, 1% раствор диоксидина, 0,05% фурациллина и т.д. Следует учесть, что использование примочек с риванолом и фурациллином должно быть ограниченным, вследствие их сенсибилизирующего эффекта, а детям грудного возраста примочки с борной кислотой и резорцином запрещены из-за опасности резорбтивного действия с возникновением тяжелой интоксикации.

Влажно-высыхающие повязки. Техника применения такая же, как у примочек, однако, смоченные 4-6 слоев марли фиксируются бинтами с периодическим увлажнением. Смена по мере почти полного высыхания через 5-8 часов.

Показания: подострые воспалительные процессы, обычно 2 этап лечения экземы после примочек, сопровождающийся отеком, гиперемией, незначительным мокнутием, образованием корок и инфильтраций.

Водно-взбалтываемые смеси (болтушки). Состоят из 30-40% порошкообразных веществ (цинк, тальк, крахмал), взвешенных в 60-70% жидкости (вода, глицерин, спирт). После испарения воды, глицерин удерживает порошки на коже в течение многих часов, а спирт охлаждает и способствует испарению воды.

Показания: те же, что и у присыпок. Они применяются для лечения островоспалительных процессов без мокнутия и излишней сухости кожи, например, подострой экземе, токсикодермии. Разновидностью болтушек являются масляные болтушки (линименты, состоящие из окиси цинка 30% и растительных масел 70%). Показания: те же, но при наличии сухой кожи.

Гели (желе). Это студенистая масса, обладающая упругостью и пластичностью. В дерматологии чаще применяют гидрогели, т.е. водные растворы с высокой вязкостью, обусловленной разбухающими в воде компонентами (желатина, гуммиарабика, агар-агара, крахмала, а в последнее время –карбоксиметилцеллюлозы). Как пример, водно-глицериновый гель, содержащий 2-3% желатина,10-30% глицерина и 70-80% воды.

В связи с отсутствием в их составе жира, они не способствуют образованию корок, удобны с косметической точки зрения. Используют в случаях, когда необходимо избежать мазевой основы в связи с непереносимостью кожей жиров. В частности, гели широко используют при себорее, особенно при поражении волосистой части головы, могут применяться также при интертригинозных локализациях, вызванных грибковой или бактериальной флорой, при поражении видимых слизистых. Учитывая охлаждающее и снижающее зуд действие, гидрогели можно использовать при эритематозных или уртикарных высыпаниях, инсектодерматите, солнечном дерматите и т.д. Однако, следует помнить, что при длительном использовании гидрогели могут пересушивать поверхность кожи, поэтому они противопоказаны больным с сухой кожей (атопики, больные ихтиозом и др.).

Пасты. Представляют собой смесь в равных весовых частях плотной жировой основы и индифферентных порошкообразных веществ (окись цинка, крахмал, тальк, белая глина). Отличается от мазей более плотной консистенцией, а от присыпок и болтушек - более длительным и глубоким действием на кожу. Чтобы паста обеспечивала проводимость фармакологических средств вглубь кожи, жировая основа должна содержать ланолин.

Показания: применяют при подострых воспалительных заболеваниях, не сопровождающихся мокнутием и при хронических воспалительных дерматозах (хроническая диффузная стрептодермия, микробная экзема). Пасты также можно использовать с целью защиты кожи от мацерации (в складках, вокруг язв, свищей и т.д.). Пасты нельзя назначать на участки кожи с густым волосяным покровом.

Примеры прописей: Rp.: Naphthalani Rp: Novocaini

Zinci oxydi Anaestesini

Talci aa 15,0 Dimedroli aa 0,7

ASD 3фр .3,0 Pastae zinci 30,0

Sol.Retinoli acet Oleosae 10,0 M.D.S.При ограниченном зуде

M.D.S.1-2 раза (противовос - красном плоском лишае,

палительное, рассасывающее подострой экземе

действие).

Кремы. Представляют собой мягкую или жидкую лекарственную форму, состоящую из двух несмешивающихся компонентов - жира (масла) и воды. «Мостиком», как бы связывающим не связывающиеся компоненты является эмульгатор, поскольку одна часть молекулы эмульгатора является водорастворимой, другая - жирорастворимой. Если преобладает гидрофильное влияние молекулы, получается эмульсия типа «масло в воде». Если доминирует гидрофобная часть - образуется эмульсия типа «вода в масле».

Крем типа «вода в масле» применяют при выраженной сухости кожи, уменьшении ее эластичности и незначительных поверхностных воспалительных явлениях (подостро - хроническое воспаление). Он является основной лекарственной формой, рекомендованной больным атопическим дерматитом. При экземе эта форма применяется вслед за пастами после полного исчезновения мокнутия. Кроме того, такой тип крема рекомендован при нарушении процесса кератинизации (например, при всех формах ихтиоза).

Кремы типа «масло в воде» представляют собой жидкие кремы, смываемые водой. Они еще называются исчезающими, т.к. слабо ожиривают кожу. Применяют при остро- и подостро-воспалительных процессах в коже, когда необходимо охлаждающее, противовоспалительное и подсушивающее действие.

Примеры прописей:

«Вода в масле» «Масло в воде»

Rp.: Aeviti 5,0 Rp.:Urea purae 5,0

Ac. salycilici 1,0 Lanolini 5,0

Ol. Ricini 5,0 Ol. Persicori 5,0

Lanolini 30,0 Ung. Solcoserili 20,0

Ung.Prednisoloni 0,5%-10,0 M.D.S.2раза (оказывает

M.f. ung. эпителизирующее и

D.S. 2 раза (при сухости, ихтиозе, смягчающее действие).

псориазе, нейродерматозе).

Мази. Наиболее часто употребляемая лекарственная форма в дерматологии. Основу мази составляют жиры, от которых в значительной степени зависит терапевтический эффект, поскольку от удачного сочетания лекарственных средств и мазевой основы зависит скорость высвобождения лекарственного вещества. Мази на основе животных и растительных жиров всасываются лучше, чем на основе минеральных масел. К животным жирам относят: ланолин (компонент кожного сала овцы), свиное сало, гусиный и куриный жир, рыбий жир. Растительные масла делят на высыхающие (льняное, масло какао, ореховое и др.), и невысыхающие (персиковое, оливковое, касторовое, подсолнечное и др.). К минеральным жировым основам относят вазелин, различные воски и парафины.

Показания: хроническое воспаление кожи, сопровождающееся шелушением, инфильтрацией, лихенизацией и застойной гиперемией (кератопластические и рассасывающие мази), размягчение и удаление утолщенного рогового слоя и корок, лечение некоторых поверхностных паразитарных и инфекционных болезней кожи. Не рекомендуются мази при экссудативном воспалении кожи, мокнутии, на интертригинозные участки, больным с гипертрихозом и себореей, т.к. мази обладают акнегенным действием.

К требованиям, предъявляемым к современным мазям можно отнести: эффективность, стабильность при хранении, минимальная возможность побочных эффектов и экономическая целесообразность.

В настоящее время в дерматологии в местной терапии широко применяют глюкокортикоиды. Противовоспалительное действие кортикостероидов обусловлено снижением продукции биологически активных веществ, лизосомальных ферментов, уменьшением количества клеток Лангерганса и т.д. Однако, наряду с высокой противовоспалительной активностью кортикостероиды обладают выраженными побочными эффектами, такими как развитие тахифилаксии, атрофии кожи, возможность системного влияния и т.д. Предупредить возникновение неблагоприятных последствий позволяет правильное использование топических кортикостероидов.

YIII. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

ЗАДАЧА № 1

На приём обратился мужчина с жалобами на припухлость полового члена, которую он заметил в течение последних 5-6 дней.

Из анамнеза установлено, что 1,5 месяца назад имел случайную половую связь. При возращении домой имел половые отношения с женой. Состав семьи: жена, сын в возрасте 15 лет, дочь – 1,5 года.

При осмотре: головка полового члена не открывается, кожа суженого отверстия крайней плоти гиперемирована, отёчна, из отверстия – скудное отделяемое в виде мутной гнойной жидкости. Через кожу крайней плоти, в области уздечки пальпируется уплотнение размером до фасоли. Паховые лимфоузлы увеличены, слева – до размеров мелкой сливы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные. В левой паховой складке – тяжистое, гиперемированное, длиной до 7 см, болезненное образование.

Серологические реакции положительные.

ОБОСНУЙТЕ ДИАГНОЗ, ЭПИД. МЕРОПРИЯТИЯ.

ЗАДАЧА № 2

На приём обратился мужчина с жалобами на отёк и болезненность в области полового члена в течение последней недели. По этому поводу занимался самолечением: “прижигал” марганцовкой, смазывал синтомициновой эмульсией. Половые связи многочисленные и беспорядочные.

При осмотре обнаружен отёк крайней плоти, головка в препуциальный мешок не вставляется, мочеиспускание свободное. По венечной борозде слева располагается язва вытянутой формы 2 х 0,5 см, с плотным основанием, покрыта гнойным налётом, В левой паховой области определяется лимфаденит. Трепонема в отделяемом из язвы дважды не обнаружена, серологические реакции – отрицательные.

ТАКТИКА ОБЛЕДОВАНИЯ И ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА.