4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_05

Специальные исследования

Special studies

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 5, с. 655-660

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 5, pp. 655-660

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051655

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051655

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

655

Специальные исследования

Special studies

Введение

Основной клеточный механизм развития экзематоз-

ных дерматитов — Fas-индуцированный апоптоз ке-

Микробная экзема представляет собой экзема-

ратиноцитов, вызванный Т-клетками кожи, причем

тозный процесс, обусловленный сенсибилизацией

как CD4 (Т-хелперы), так и CD8 (цитотоксические

кожи к антигенам бактериальной флоры и дрожже-

Т-лимфоциты). В сыворотке крови при этом наблю-

вых грибов (Ю.К. Скрипкин и Ф.А. Зверькова) [1].

дается нарушение клеточного и гуморального звеньев

Впервые болезнь описал Engman в 1902 г., который

иммунного реагирования, что подтверждается рядом

назвал патологию «стафилогенный экзематоидный

наблюдений [9—11].

дерматит» [2]. Далее над изучением этиопатогенети-

Терапия дерматоза, регламентированная Феде-

ческих механизмов и методов терапии работали Sut-

ральными клиническими рекомендациями, вклю-

ton (1920), Kennedy и соавт. (1953), Karvonen и соавт.

чает дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, при-

(1992) [3—5]. Значительный прогресс в лечении дер-

менение системных антибактериальных препаратов

матоза отмечен в конце 1930-х годов, когда началась

и топических противовоспалительных агентов (глю-

эра антибиотикотерапии [6]. В зарубежной литерату-

кокортикостероиды и/или ингибиторы кальцинев-

ре можно встретить термины infectious dermatitis (ин-

рина) [12]. Подбор антибактериальных препаратов

фекционный дерматит), infectious eczematoid derma-

может быть затруднен из-за моно/поливалентной

titis (инфекционный экзематоидный дерматит), что

сенсибилизации, а также из-за растущей антибиоти-

тождественно понятию «микробная экзема».

корезистентности. В силу этих обстоятельств назна-

Клиническая картина микробной экземы харак-

чение лечения может быть ограничено или отсроче-

теризуется островоспалительными везикулезными

но до момента получения результатов типирования

высыпаниями в ответ на антигенную стимуляцию

флоры и чувствительности ее к антибиотикам, а так-

из инфекционного очага и появлением капельного

же аллергологического обследования на индивиду-

мокнутия. Развившийся экзематозный процесс рас-

альную непереносимость препаратов.

пространяется на симметричные участки кожи и да-

Как известно, ультрафиолетовое излучение яв-

лее течет как при истинной экземе [7].

ляется иммунотропным. Ультрафиолетовое излуче-

Основными бактериальными триггерами в раз-

ние типа B может индуцировать образование Fas-

витии микробной экземы являются Staphylococcus au-

лигандов на кератиноцитах, которые, в свою очередь,

reus и Streptococcus spp. Известно, что стафилококко-

могут связываться с Fas-рецепторами на поверхности

вый экзотоксин усиливает аутосенсибилизацию путем

Т-клеток, инфильтрирующих эпидермис в экзема-

активации Т-клеточного звена иммунитета не только

тозных поражениях. Это взаимодействие индуцирует

в роли суперантигена, но и как обыкновенный аллер-

апоптоз интраэпидермальных Т-клеток, что являет-

ген [8]. Более того, кератиноциты пациентов, боль-

ся одним из механизмов положительного (иммуносу-

ных атопическим дерматитом и экземой, не способны

прессивного) воздействия фототерапии на Т-клеточно

в полной мере синтезировать антимикробные пепти-

индуцированные поражения, такие как псориаз или

ды (AMP, АМП), необходимые для инициации врож-

экзематозные дерматозы [13]. Ультрафиолетовое из-

денного иммунитета против патогенной микрофлоры.

лучение также обладает прямым и косвенным анти-

656

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

бактериальным свойством (индуцирует синтез анти-

man Coulter, США); определен количественный

микробных пептидов (АМП, AMPs) опосредованно

уровень иммуноглобулинов А, G, E, М и ASLO им-

через механизм выработки витамина D [14]).

мунотурбидиметрическим методом на полуавтома-

Эти данные позволили нам включить фототера-

тическом анализаторе с проточной кюветой Vitalon

пию в схему лечения больных микробной экземой,

400 (Vital Development Corporation, Россия). Оценку

обусловленной бактериальной инфекцией, и оце-

гуморального и клеточного звеньев иммунитета про-

нить ее эффективность.

водили до начала лечения и на 21-й день терапии.

Цель исследования — оценка эффективности

Для фототерапии использовали кабину Daavlin

фототерапии для лечения пациентов, больных ми-

3 Series PC, США. Все больные получали курс лече-

кробной экземой, обусловленной бактериальной ин-

ния фототерапией в субэритемных дозах — 15 сеан-

фекцией.

сов, 5 раз в неделю.

Материал и методы

Результаты

В исследование вошли 60 больных — 34 жен-

Результаты обследования пациентов до и после

щины и 26 мужчин в возрасте 32–79 лет с диагно-

лечения представлены в таблице.

зом «микробная экзема» (L30.3 инфекционный дер-

Статистический анализ показал, что все группы

матит). EASI (Eczema Area and Severity Index) от 8,8

получены из одной генеральной совокупности, о чем

до 51 балла. По степени тяжести пациенты распреде-

свидетельствует результат дисперсионного анализа

лились следующим образом:

по Фишеру. Исследованием показателей иммуните-

— средняя степень тяжести (индекс EASI 7,1–

та до лечения были выявлены нарушения показате-

21,0) — 27 (45%);

лей иммунного статуса больных микробной экземой.

— тяжелая степень тяжести (индекс EASI 21,1–

Наиболее выраженные изменения отмечены в пара-

50,0) — 32 (53,3%);

метрах популяционного и субпопуляционного спек-

— очень тяжелая степень тяжести (индекс EASI

тра лимфоцитов: Т-хелперов, натуральных киллеров

50,1–72,0) — 1 (1,7%).

и активированных Т-лимфоцитов, а также в уровнях

Эффективность терапии оценивали также с ис-

иммуноглобулинов: IgE, IgG. Помимо этого выявле-

пользованием клинических критериев (значительное

но повышение уровня антистрептолизина-О в обе-

улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение).

их группах.

Методом генератора случайных чисел пациенты

В группах исследования средний показатель ко-

распределены на две группы:

личества Т-лимфоцитов (CD3+CD19−) находился

1 группа — пациенты, получающие терапию ан-

в пределах нормы, но стандартное отклонение со-

тигистаминными препаратами (дезлоратадин 5 мг

ставило величину, отражающую наличие наблюде-

1 раз в сутки перорально в течение 21 дня), при на-

ний, находящихся за пределами нижней границы

личии выраженной экссудации — дезинтоксикаци-

нормы. Это отражает несовершенство иммунного

онную терапию (натрия хлорид 200 мл 3 раза в неде-

реагирования и наличие персистирующего инфек-

лю внутривенно капельно, на курс 5 вливаний), си-

ционного очага.

стемные антибиотики широкого спектра действия

Субпопуляционное количество Т-хелперов

(ампициллин + клавулановая кислота 875 мг + 125

(CD3+CD4+) было повышено, а уровень цитоток-

мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней), на-

сических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) стремился

ружные противовоспалительные средства;

к нижней границе нормы. Эти данные дополнитель-

2 группа — пациенты, получающие в дополне-

но свидетельствуют о нарушении противоинфекци-

ние к указанному лечению терапию ультрафиолето-

онной защиты у больных микробной экземой с фор-

вым излучением с длиной волны 311 нм, без приме-

мированием хронизации. Процесс инфекционной

нения системных антибиотиков.

экземы также сопровождался сниженным количе-

В исследование не включали больных с сопут-

ством натуральных киллеров (CD3−CD56+) и лим-

ствующими тяжелыми соматическими заболевани-

фоцитов, активированных посредством интерлейки-

ями в стадии декомпенсации, с алкогольной и нар-

на-2 (CD3+CD25+).

котической зависимостями, находившихся в состо-

Средние показатели IgE превышали верхнюю

янии беременности, лактации.

границу нормы почти в 3 раза в обеих группах ис-

Для оценки иммунного статуса проведено им-

следования, также выявлено статистически зна-

мунофенотипирование лимфоцитов (CD3+CD19−,

чимое повышение уровня IgG, что отражает ин-

CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3 − CD56+,

фекционно-аллергическую природу дерматоза.

CD3+CD25+) методом проточной цитометрии с ис-

Повышенные уровни антистрептолизина-О де-

пользованием проточного цитометра FC-500 с про-

монстрируют важную роль стрептококковых ан-

граммным обеспечением CXP Software и монокло-

тигенов в развитии микробной экземы у обследо-

нальных антител, меченных флуорохромами (Beck-

ванных пациентов.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

657

Специальные исследования

Special studies

Показатель

Период

Группа

Дисперсионный

p

наблюдения

1-я

2-я

анализ Фишера

EASI, баллы

До лечения

24,3±8,9

24,3±9,3

0,00

1,00

После лечения

12,7±5,7

11,1±5,9

2,73

<0,05

p

<0,05

<0,05

—

—

IgE, МЕ/мл (норма 0–100 МЕ/мл)

До лечения

293,7±301,4

328,6±324,2

0,10

0,90

Послелечения

33,2±34,5

30,5±35,8

18,45

<0,05

p

<0,05

<0,05

—

—

IgG, г/л (норма 7–15 г/л)

До лечения

19,5±2,8

19,7±2,7

0,02

0,98

После лечения

11,2 ± 2,9

10,9 ± 2,3

0,10

0,91

p

<0,05

<0,05

—

—

IgA, г/л (норма 0,7–4 г/л)

До лечения

1,26±0,67

1,29±0,48

0,02

0,98

После лечения

2,62±0,71

2,41±0,66

11,00

<0,05

p

<0,05

<0,05

—

—

IgM, г/л (норма 0,4–2,6 г/л)

До лечения

1,6±1,5

1,4±1,3

0,16

0,85

После лечения

1,4±0,7

1,7±0,7

2,23

0,11

p

0,39

0,24

—

—

ASLO, МЕ/мл (норма 0–200 МЕ/мл)

До лечения

327±182

281±170

0,52

0,60

После лечения

103±6

102±68

5,06

<0,05

p

<0,05

<0,05

—

—

CD3+CD19−, ·109/л (норма 0,8–2,0·109/л)

До лечения

1,16±0,34

1,04±0,34

1,15

0,32

После лечения

1,56±0,3

1,43±0,37

11,17

<0,05

p

<0,05

<0,05

—

—

CD3+CD4+, ·109/л (норма 0,68–1,1·109/л)

До лечения

1,2±0,28

1,2±0,26

0,01

0,99

После лечения

0,91±0,22

0,94±0,15

13,67

<0,05

p

<0,05

<0,05

—

—

CD3+CD8+, ·109/л

До лечения

0,31±0,07

0,31±0,07

0,04

0,96

(норма 0,28–0,7·109/л)

После лечения

0,51±0,14

0,52±0,1

7,50

<0,05

p

<0,05

<0,05

—

—

CD3-CD56+ ·109/л (норма 0,2–0,4·109/л)

До лечения

0,22±0,07

0,21±0,08

0,27

0,77

После лечения

0,29±0,05

0,29±0,05

8,31

<0,05

p

<0,05

<0,05

—

—

CD3+CD25+, ·109/л (норма 0,22–0,4·109/л)

До лечения

0,2±0,09

0,21±0,07

0,37

0,69

После лечения

0,44±0,19

0,29±0,04

23,93

<0,05

p

<0,05

<0,05

Примечание. M±σ — среднее арифметическое значение показателя (M) и стандартное отклонение (σ), 1-я группа — терапия с применением антибиоти-

ков, 2-я группа — терапия с применением УФ-Б.

На 21-й день терапии у пациентов обеих групп

пии. Различия в динамике уровней IgA и CD25 были

отмечалась положительная динамика всех изучаемых

более сильными в группе терапии с применением анти-

клинико-иммунологических показателей. Результа-

биотиков. Однако, согласно данным таблицы, уровень

ты этих изменений отражены на рисунке.

IgA после проведенного лечения попадал в референт-

ны значимые изменения всех показателей иммунограм-

ний уровень CD25 стал превышать верхнюю границу

мы в обеих группах. Динамика уровней IgE, IgM, CD3

нормы в группе с использованием антибиотикотерапии.

и CD16 была более выраженной в группе с использова-

Уровень EASI снизился в обеих группах лечения.

нием фототерапии 311 нм, чем в группе лечения с при-

Средние показатели после проведенной терапии соот-

менением антибиотиков, что демонстрирует мощное

ветствовали средней степени тяжести экземы (см. та-

десенсибилизирующее и антибактериальное воздей-

блицу). Более выраженная динамика EASI наблюдалась

ствие узкополосной фототерапии. Темп прироста (убы-

в группе с использованием фототерапевтического лече-

ли) содержания IgG, ASLO, CD4 и CD8 различался не-

ния. На 21-й день терапии пациенты были обследованы

значительно в группах пациентов с различный лече-

клинически с определением EASI, а также лаборатор-

нием, что говорит о сопоставимости антимикробной

но с проведением иммунологического исследования.

активности антибактериальной терапии и фототера-

В группе исследования у 21 больного отмечено значи-

658

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Специальные исследования

Special studies

Динамика изменения клинико-иммунологических показателей (d% — темп прироста/убыли) в начале и по окончании терапии.

1-я группа — терапия с применением антибиотиков, 2-я группа — терапия с применением УФ-Б.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

659

Специальные исследования

Special studies

660

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 5, с. 661-668

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 5, pp. 661-668

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051661

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051661

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

661

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

В последние годы в Российской Федерации на-

Результаты собственных наблюдений

блюдается тенденция к снижению заболеваемости

сифилисом [1]; вместе с тем, по данным мировой ли-

Клинический случай I. Пациент П., 1985 года рож-

тературы, отмечается увеличение числа случаев си-

дения, обратился к проктологу в связи с жалобами

филиса у ВИЧ-инфицированных мужчин, практи-

на болезненность при дефекации. Клинический ос-

кующих секс с мужчинами (МСМ) [2]. Отсутствие

мотр проктологом и результаты ректороманоско-

осведомленности врачей об особенностях половой

пии от 23.10.18: на высоте пальца пальпировались

жизни таких пациентов и возможной экстрагени-

плотные образования, напоминавшие крупные яз-

тальной локализации у них клинических проявле-

вы и возвышавшиеся над поверхностью слизистой

ний сифилиса может привести к диагностическим

оболочки прямой кишки. Слизистая оболочка пря-

ошибкам.

мой кишки в ампулярном отделе гиперемирована,

с участками эрозирования и фиброзным налетом,

Материалы и методы

небольшими афтами, контактно кровоточит, сосу-

дистый рисунок четкий, на 10 см по левой стенке

Для исключения сифилиса обследованы 2 ВИЧ-

за складкой полип на широком основании шаровид-

инфицированных МСМ в возрасте 33 и 34 лет. По-

ной формы, поверхность синюшного цвета, инъеци-

мимо клинического осмотра, для исключения/под-

рована сосудами. Предварительный диагноз: язвен-

тверждения диагноза сифилиса применены прямые

но-геморрагический проктит, первичный сифилис

и непрямые методы диагностики с использовани-

прямой кишки, полип сигмовидной кишки. Паци-

ем наборов, разрешенных к медицинскому приме-

ент направлен в ГБУЗ МО МОККВД; на момент об-

нению в Российской Федерации, в том числе: поли-

ращения 26.10.18 жалоб, позволявших заподозрить

меразная цепная реакция (ПЦР), метод амплифи-

наличие сифилиса, не предъявлял.

кации молекул рибосомальной РНК (НАСБА), тест

Половой анамнез: не женат, с начала половой

быстрых плазменных реагинов (РПР), иммунофер-

жизни (с 20 лет) вступает в половые контакты толь-

ментный анализ (ИФА) для определения трепоне-

ко с мужчинами, практикует анальные и оральные

моспецифических IgM, IgG и суммарных (IgM+IgG)

половые контакты, групповой секс. Последний по-

антител к T. pallidum, реакция пассивной гемагглю-

ловой контакт был за 1 мес до обращения. Презер-

тинации (РПГА), реакция иммунофлюоресценции

вативами пользуется не всегда, иногда использует

(РИФ-200, РИФ-абс).

местные средства профилактики инфекций, пере-

Материалом для исследования молекулярны-

даваемых половым путем (ИППП): мирамистин или

ми методами на наличие ДНК/РНК N. gonorrhoeae,

хлоргексидин. В анамнезе лечение по поводу хлами-

C. trachomatis, M. genitalium, T.vaginalis, Herpes Sim-

диоза, с 2016 г. — ВИЧ-инфекция.

plex Virus I, II служили соскобное отделяемое пря-

Результаты осмотра: разлитая гиперемия дужек

мой кишки, конъюнктивы, ротоглотки, уретры.

зева и задней стенки ротоглотки (рис. 1), папулы си-

Для оценки степени воспалительной реакции про-

нюшно-красного цвета в паховой области с переходом

водили микроскопическое исследование отделяе-

на кожу мошонки и промежности (рис. 2); наружных

мого прямой кишки и мочеиспускательного канала.

клинических проявлений сифилиса в перианальной

Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждался обнару-

области не выявлено (рис. 3), периферические лим-

жением в крови пациентов антител к ВИЧ методами

фатические узлы не пальпируются.

ИФА и иммуноблоттинга.

Результаты серологического исследования крови на

Пациенты проконсультированы проктологом

сифилис от 29.10.18: результат РПР отрицательный

(пациент П.) и окулистом (пациент А.).

(отр.); ИФА IgM отр.; ИФА IgG резко положительный

662

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Рис. 1. Пациент П. Ротоглотка.

Рис. 2. Пациент П. Папулезные сифилиды паховой области.

Fig. 1. Patient P. Oropharynx.

Fig. 2. Patient P. Papulous syphilis of the groin area.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

663

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Практикует анальные и оральные половые контакты.

До и/или после полового контакта использует мест-

ные средства профилактики ИППП (мирамистин

и хлоргексидин). После лечения по поводу сифилиса

имел анальные и оральные половые контакты с 2 муж-

чинами, презерватив использовал только при аналь-

ных половых контактах. Без предохранения презерва-

тивом имел половые контакты 1 год назад.

Результаты осмотра: кожные покровы тулови-

ща и конечностей без специфических проявлений

сифилиса.

Результаты серологического исследования крови

на сифилис от 25.10.18 (через 4 мес после самолече-

ния по поводу сифилиса): РПР отр.; ИФА IgM отр.;

ИФА IgG резко пол., КП 14,5; ИФА сумм. (IgM+G)

резко пол., КП 12,3; РПГА резко пол. 4+.

Результаты ПЦР: в отделяемом ротоглотки

и уретры ДНК T. pallidum, N. gonorrhoeae, C. tracho-

matis, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes Simplex Virus I,

II не обнаружена. В отделяемом прямой кишки: ДНК

Рис. 6. Пациент А. Осмотр половых органов.

Herpes Simplex Virus II обнаружена (жалоб и клини-

Fig. 6. Patient A. Examination of the genitals.

ческих проявлений, характерных для герпетической

инфекции, на момент обследования нет).

Результат исследования крови на ВИЧ: CD4+ 591

Половой анамнез: за последние полгода у пациен-

кл/мкл (32%), вирусная нагрузка РНК ВИЧ 58951 ко-

та было 3 половых партнера, с которыми он практи-

пий/мл. Антиретровирусную терапию не получает.

ковал анальные и оральные половые контакты, по-

Заключение: серологическая картина леченого

следний — 2 мес назад. Презервативом пользовался

сифилиса. Хроническая герпетическая инфекция

только при анальных половых контактах. Учиты-

(А60.1). ВИЧ-инфекция (В20.8), III стадия.

вая анамнез и жалобы пациента, необходимо бы-

Повторный визит пациента состоялся через 4 мес

ло исключить повторное заражение сифилисом и/

(21.02.19), так как 1,5 нед назад появились жалобы на

или последствия самолечения по поводу сифилиса

высыпания на коже живота и рук, более ярко прояв-

в анамнезе.

ляющиеся на мокром после душа теле, сопровожда-

Результаты осмотра: усиленный сосудистый ри-

ющиеся незначительным зудом, а также жалобы на

сунок конъюнктивы (рис. 4), неярко выраженная ги-

периодические рези в уретре и на высыпания на по-

перемия задней стенки глотки (рис. 5), отечность

ловом члене, проходящие без лечения.

и гиперемия губок уретры (рис. 6). На коже туловища

664

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5