4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_05

больных установлена более высокая частота встреча-

ланомы кожи и гематологических злокачественных

емости I и II фототипов кожи по сравнению с кон-

опухолей [10]. По данным D. Margolis и соавт., у па-

трольной группой добровольцев без заболеваний

циентов с псориазом риск развития злокачествен-

кожи. Частично полученные данные согласуются

ных опухолей кожи коррелирует со степенью тяжести

с результатами исследования A. Broberg, A. Augusts-

заболевания и возрастает при назначении систем-

son, в котором показано, что темные фототипы ко-

ной терапии (ОШ 1,78), что практически сопостави-

жи у больных атопическим дерматитом встречаются

мо со значениями риска развития злокачественных

реже, чем у здоровых лиц [13].

опухолей в группе реципиентов трансплантатов ор-

Полученные в настоящем исследовании данные

ганов (ОШ 2,12%). Авторы пришли к такому выво-

о более низкой частоте встречаемости атипичных не-

ду в результате изучения распространенности злока-

вусов у дерматологических пациентов по сравнению

чественных опухолей у пациентов с тяжелым и сред-

с контрольной группой отчасти согласуются с резуль-

нетяжелым псориазом, тяжелым течением экземы

татами исследования N. Balato и соавт., проведенном

и реципиентов трансплантатов органов, при этом

у больных псориазом, которые выявили меньшее ко-

контрольную группу составили пациенты с эссенци-

личество атипичных невусов и меньшее суммарное

альной гипертензией [16].

количество невусов на коже тела у больных псори-

азом (n=93) по сравнению с контрольной группой

Выводы

здоровых добровольцев (n=174) [14]. Однако следу-

ет отметить, что в исследование не были включены

1. У дерматологических больных выявлена бо-

пациенты, получавшие иммуносупрессивную тера-

лее высокая распространенность ряда факторов ри-

пию (циклоспорин, метотрексат, системные глюко-

ска развития меланомы по сравнению с доброволь-

кортикостероидные препараты), биологическую или

цами без заболеваний кожи: мужской пол и возраст

ПУВА-терапию. Свои результаты авторы связывают

старше 50 лет; фототерапия в анамнезе; наличие бо-

с ингибирующим действием на меланогенез, рост

лее 50 невусов на коже тела или более 20 невусов на

меланоцитов и эволюцию невусов провоспалитель-

коже рук диаметром более 2 мм; врожденные мела-

ных цитокинов, образующихся при псориазе в про-

ноцитарные невусы диаметром менее 1,9 см, врож-

цессе воспаления.

денные меланоцитарные невусы диаметром от 2 до 19

Многие исследователи отмечают повышенный

см; I фототип кожи; II фототип кожи; признаки фо-

риск развития злокачественных новообразований

топовреждения кожи; сочетание II фототипа кожи

кожи у больных псориазом. Так T. Battachariya и со-

с признаками фотоповреждения кожи.

авт. установили, что у больных псориазом ассоциа-

2. Полученные результаты свидетельствуют о не-

ция с меланомой кожи была статически более зна-

обходимости проведения регулярного скринингового

чимой, чем у больных атопическим дерматитом [15].

обследования врачом-дерматовенерологом больных

S. Reddy и соавт. пришли к заключению, что у боль-

кожными заболеваниями при наличии у них факто-

ных псориазом в 1,5 раза повышен риск развития ме-

ров риска развития меланомы кожи.

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Концепция и дизайн исследования — Н.Н. Потека-

Collecting and interpreting the data — N.N. Potekaev,

ев, А.В. Миченко

A.V. Michenko

Сбор и обработка материала — И.И. Вахитова

Collecting and interpreting the data — I.I. Vakhitova

Статистическая обработка данных — А.В. Миченко,

Statistical analysis — A.V. Michenko, I.I. Vakhitova

И.И. Вахитова

Drafting the manuscript — A.V. Michenko, I.I. Vakhitova

Написание текста — А.В. Миченко, И.И. Вахитова

Revising the manuscript — A.V. Michenko, A.N. Lvov,

Редактирование — А.В. Миченко, А.Н. Львов, О.В. Жу-

O.V. Zhukova, K.S. Titov.

кова, К.С. Титов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

1.

Knackstedt T, Knackstedt RW, Couto R, Gastman B. Malignant melano-

3.

Salerni G, Carrera C, Lovatto L, Puig-Butille JA, Badenas C, Plana E,

ma. Plastic and Reconstructive Surgery. 2018;142(2):202-216.

Puig S, Malvehy J. Benefits of total body photography and digital dermatos-

https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000004571

copy («two-step method of digital follow-up») in the early diagnosis of me-

2.

O’Neill CH, Scoggins CR. Melanoma. I Surg Oncol. 2019;1-9.

lanoma in patients at high risk for melanoma. Journal of the American Acade-

https://doi.org/10.1002/jso.25604

my of Dermatology. 2012;67(1):17-27.

https://doi.org/10.1016/j.jaad.2011.04.008

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

635

Оригинальные исследования

Original studies

636

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Случай из практики

Case study

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 5, с. 637-639

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 5, pp. 637-639

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051637

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051637

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

637

Введение

стей, возникшие 1,5 мес назад без видимых причин.

В анамнезе хроническая экзема, последнее обостре-

Течение сифилиса подразумевает смену пери-

ние около года назад. В детстве — атопический дер-

одов развития заболевания [1], каждый из которых

матит, не проявляется с 15-летнего возраста, ВИЧ-

характеризуется свойственной ему клинической

инфекция с 2016 г.

картиной, показаниями серологических тестов,

Представлена выписка от дерматолога частного

степенью эпидемической опасности [2]. Для ран-

медицинского центра с диагнозом: хроническая эк-

них периодов сифилиса характерны специфиче-

зема. Стадия обострения. По этому поводу прове-

ские клинические проявления [3], хорошо извест-

дено следующее лечение: раствор дипроспана 2 мл

ные практическим врачам, однако полиморфизм

внутримышечно, однократно, антигистаминные, де-

клинических проявлений может стать источником

сенсибилизирующие препараты. Наружно кортико-

диагностических ошибок [4]. У пациентов с хрони-

стероидные мази. На фоне лечения положительной

ческими дерматозами в анамнезе проявления си-

динамики не отмечено. Пациент направлен в цен-

филиса могут имитировать стадию обострения дер-

тральный отдел специализированной медицинской

матоза [5]. Диагностика у таких пациентов должна

помощи МНПЦДК для консультации, уточнения ди-

быть комплексной и включать в себя сбор анамне-

агноза, определения тактики ведения.

стических данных, подтверждающих наличие хро-

На момент осмотра кожный процесс носит рас-

нического дерматоза, сбор полового анамнеза, об-

пространенный, симметричный, островоспалитель-

следование половых контактов, результаты сероло-

ный характер. На коже туловища, конечностей эри-

гических тестов и сведения о клиническом эффекте

тематозно-сквамозные сливные очаги с серозными

от проведенного лечения [6].

чешуйками на поверхности. Дермографизм красный

Применение методов лабораторного и клиниче-

(рис. 1). Половые органы развиты правильно по муж-

ского обследования позволяют врачу предположить

скому типу, паховые лимфатические узлы не увели-

специфический характер поражения [7].

чены. Выделений из мочеиспускательного канала

Цель работы — обратить внимание врачей на

нет, наружное отверстие мочеиспускательного кана-

клинический полиморфизм проявлений вторично-

ла, перианальная область без особенностей. На во-

го периода сифилиса, особенно у пациентов, стра-

лосистой части головы волосяной покров сохранен,

дающих хроническими кожными заболеваниями.

волосы не повреждены. Слизистая оболочка полости

Приводим наблюдение.

рта свободна от высыпаний.

Пациент М., 1992 года рождения, обратился

С учетом данных анамнеза, результатов клини-

в ЦОСМП МНПЦДК в январе 2019 г. с жалобами

ческого осмотра предположен диагноз: экзема? Ре-

на зудящие высыпания на коже туловища и конечно-

комендована госпитализация в стационарное отде-

Рис. 1. Пациент М. до начала антибиотикотерапии.

Рис. 2. Пациент М. после окончания курса антибиотикотерапии.

Fig 1. Patient M. before starting antibiotic therapy.

Fig 2. Patient M. after the end of the course of antibiotic therapy.

638

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Случай из практики

Case study

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

639

Случай из практики

Case study

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 5, с. 640-646

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 5, pp. 640-646

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051640

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051640

640

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Введение

Лейшманиоз Нового Света распространен в стра-

нах Южной Америки и некоторых регионах США.

Лейшманиоз — протозойная инфекция, переда-

Возбудителями кожного лейшманиоза Нового Света

ваемая при укусе москитов, вызывающая клиниче-

являются Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis,

ский спектр проявлений, начиная от бессимптом-

Leishmania panamensis, Leishmania peruviana, Leishma-

ной формы и заканчивая язвенными поражениями

nia mexicana и Leishmania amazonensis. Переносчик —

кожи, слизистой оболочки и поражением внутрен-

муха Lutzomyia.

них органов.

Клинически и патогенетически лейшманиоз

По данным ВОЗ, лейшманиоз является эндеми-

Старого и Нового Света почти не различаются, толь-

ческим заболеванием для 97 стран, в том числе для

ко при лейшманиозе Нового Света чаще поражают-

некоторых регионов Африки, Ближнего Востока,

ся еще и слизистые оболочки [2, 5].

Южной Азии, Южной Европы, северной части Юж-

Кожный лейшманиоз может проявляться лока-

ной и Центральной Америки [1]. Эндемичность в РФ

лизованной, хронической рецидивирующей, диф-

не установлена, тем не менее ежегодно поступают

фузной и острой формами. Локализованная форма

сведения о новых случаях заболевания [2].

кожного лейшманиоза проявляется папулами или

По оценкам ВОЗ за 2015 г., в мире регистриру-

узлами, которые возникают на месте укусов, чаще

ют от 700 тыс. до 1,3 млн новых случаев кожного

всего это лицо и открытые участки тела. Со време-

лейшманиоза и 200–400 тыс. случаев висцерально-

нем папулы/узлы превращаются в хорошо очерчен-

го лейшманиоза [1]. В РФ регистрируют только за-

ные безболезненные язвы с фиолетовым венчиком.

возные случаи лейшманиоза, что связано с выездом

Цвет венчика объясняется разрушением эпидерми-

наших туристов в страны с теплым климатом. С 2011

са и просвечиванием сосудов дермы. Заживают язвы

по 2014 г. в РФ зарегистрировано 23 случая лейшма-

с формированием втянутых рубцов. Возможны лим-

ниоза, в том числе 15 случаев кожного и 8 случаев

фаденопатия и наличие сателлитов. Острая форма

висцерального лейшманиоза [3].

лейшманиоза Старого Света клинически напоми-

Кожный лейшманиоз — наиболее распростра-

нает фурункул.

ненная форма лейшманиоза, которая вызывает по-

Повреждения кожи могут сопровождаться ре-

вреждения кожи на открытых участках тела.

гионарной лимфаденопатией (в 12–30% случаев без

Для российского туриста риск заражения лейш-

лимфангита), которая иногда сохраняется после за-

маниозом существует при посещении не только

живления поражений и узловым лимфангитом (спо-

стран дальнего, но и ближнего зарубежья: Азербайд-

ротрихоидоподобные подкожные узелки) — симптом

жана, Армении, Грузии, Кыргызстана, Таджикиста-

четок. Также сообщалось о периферической невро-

на, Узбекистана в пик активности переносчиков воз-

патии. Много случаев кожного лейшманиоза остают-

будителя с мая по сентябрь [4].

ся локализованными; тем не менее иногда вторичные

поражения появляются на коже или на слизистых

Классификация лейшманиоза

оболочках в других частях тела. Когда паразиты «пу-

тешествуют» через лимфатическую систему, а не че-

Существует 3 основных типа лейшманиоза: кож-

рез кровь, презентация может напоминать споро-

ный, висцеральный, слизисто-кожный. Клиниче-

трихоз. Диффузный кожный лейшманиоз является

ская эпидемиология выделяет две отдельные груп-

редкой формой кожного заболевания, чаще всего вы-

пы — болезни Старого и Нового Света — в зависи-

зывается L. Amazonensis и L. Mexicana.

мости от географии передачи.

Поражения лейшманиоза Старого Света и L. Me-

Лейшманиоз Старого Света эндемичен в стра-

xicana имеют тенденцию к самопроизвольному за-

нах Азии, Африки, Ближнего Востока и Средизем-

живлению в течение нескольких месяцев, но для за-

номорья, вызывается главным образом Leishmania

живления лейшманиоза, вызванного L. Braziliensis,

tropica, Leishmania major и Leishmania infantum. Пе-

могут потребоваться годы. После заживления оста-

реносчиком являются кровососущие москиты р.

ется рубец, обычно округлой формы.

Phlebotomus. Среди кожного лейшманиоза Старого

Некоторыми авторами описаны атипичные фор-

Света выделяют зоонозный (рано изъязвляющийся

мы кожного лейшманиоза: эритематозная вулкани-

лейшманиоз) с инкубационным периодом 2–4 нед,

ческая язва, волчанка, экзематозная, рожистое вос-

причиной которого является L. Major, и антропо-

паление, сухая, зостерообразная, паронихиальная,

нозный (поздно изъязвляющийся) с инкубацион-

споротрихоидная, шанкриформная и кольцевидная

ным периодом 2–8 мес, причиной которого явля-

[5]. В определенных случаях клиническая картина

ется L. tropica. Источником возбудителей зоонозно-

может имитировать такие заболевания, как подкож-

го лейшманиоза являются мелкие млекопитающие

ный и глубокий микоз, кожные лимфомы, псевдо-

(песчанки), собаки, волки, лисы. Источником ан-

лимфомы, базально-плоскоклеточный рак. Сооб-

тропонозного кожного лейшманиоза служит боль-

щалось о поражениях в области лица, щек, ушей,

ной человек.

носа, век, конечностей, туловища, ягодиц, а также

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

641

Случай из практики

Case study

642

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

пентамидин 2–3 мг внутривенно или внутримышеч-

Варианты лечения детей ограничены и могут по-

но ежедневно или через день, 4–7 доз, флуконазол

требовать приема плохо переносимых лекарств. Не-

200 мг/день или 6–8 мг/кг/день внутрь в течение 6

смотря на различия в ответах на эти препараты, схе-

нед или другие азолы: кетоконазол 600 мг/день или

мы лечения детей основаны на экстраполяции дан-

10 мг/кг/день 4 нед (в некоторых странах кетокона-

ных об эффективности их применения у взрослых.

зол из-за побочных действий не применяют), итра-

Дети — особая популяция для лечения лейшманиоза.

коназол 7 мг/кг/день 3 нед, липосомальный амфоте-

Наблюдательные исследования и клинические испы-

рицин В 3 мг/кг 1–5 дней, 14 дней и 21 день, дезок-

тания показали более высокую долю неудачного ле-

сихолат амфотерицина В 10 мг/кг однократно или

чения препаратами первого ряда кожного лейшма-

1 мг/кг через день 15 внутривенных вливаний, ал-

ниоза у детей, особенно в младших возрастных груп-

лопуринол 300 мг/сут 3 мес (L. tropica), или 300 мг

пах (<12 лет), по сравнению со взрослыми. Различия

3 раза в день 6 нед (L. mexicana), или 100 мг 4 раза

в иммунном ответе, клиренсе лекарств и общем воз-

в сутки (L. panamensis), или 1,5–2,5 мг/кг/день 28

действии лекарств у педиатрических пациентов спо-

дней (L. donovani). В 2014 г. FDA одобрило лечение

собствовали этому неравенству [15, 16].

кожного лейшманиоза противоопухолевым препа-

ратом: милтефозин в дозе 2,5 мг/кг/день (до 150 мг/

Клинический случай

день) в течение 28 дней per os [9]. Местное лечение

включает применение комбинированной мази с со-

В консультативно-диагностическое отделе-

держанием 15% паромомицина и 12% хлорида ме-

ние (КДО) филиала «Коломенский» к дерматоло-

тилбензэтония (кожный лейшманиоз Нового Света),

гу для уточнения диагноза обратились родители де-

паромомицин/гентамицин (кожный лейшманиоз

тей Д., 8 лет, и М., 7 лет. Со слов отца, у Д. в сентя-

Старого Света), имиквимод. Внутриочаговое введе-

бре 2017 г. впервые появились высыпания на коже

ние стибоглюконата натрия 0,2–0,4 мл внутрикож-

левой кисти, предплечья и с марта 2018 г. на лице.

но 3 раза в неделю 2 мес эффективно при лечении

У М. впервые очаг появился на коже левой височ-

лейшманиоза Старого Света. Физиотерапия вклю-

ной области в январе 2018 г. Летом 2017 и 2018 гг.

чает применение криотерапии, кюретажа, радиоча-

семья находилась в Баку (Азербайджан). Родите-

стотной терапии, CO2-лазера. Однако доступность

ли обратились к дерматологу по месту жительства.

и официальные рекомендации для применения этих

Назначены топические стероиды, комбинирован-

методов терапии различны в каждой стране. Лече-

ные топические стероиды и азелаиновая кислота —

ние с помощью сурьмы быстрее излечит поражения

без положительного эффекта. В октябре 2018 г. па-

и предотвратит рецидив, местное распространение,

циентка (Д.) находилась на лечении в ДХО в ОДКБ

заболевание слизистой оболочки (обычно) и пере-

«Им. Дмитриевой» (Рязань), с диагнозом «нагно-

дачу. Считается, что пятивалентная сурьма работа-

ившаяся атерома левой щеки? Воспалительный

ет путем ингибирования синтеза аденозинтрифос-

инфильтрат левой щеки». Проведена ревизия ин-

фата [10, 11].

фильтрата. Данных, свидетельствующих о нали-

Опыт лечения кожного лейшманиоза в Рос-

чии атеромы не выявлено, взят посев. Проводи-

сии описывает применение: доксициклин 100 мг

лось лечение в виде дренирования раны и повязок

2 раза в сутки, хлорохин по 200 мг 2 раза в сут-

с мазью. В ноябре 2018 г. дерматолог по месту жи-

ки 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом.

тельства с предположительным диагнозом «кож-

Рифампицин 600 мг/сут в течение 6 мес, иногда

ный миаз? Доброкачественная порома?» для уточ-

до 1 года. Возможен более короткий прием рифам-

нения диагноза направил Д. в КДЦ филиала «Ко-

пицина по 600 мг/сут — от 3 нед до 3 мес (иногда

ломенский». Status localis на момент первичного

дольше) в сочетании с дапсоном в дозе 2 мг/сут на

обращения в КДО филиала «Коломенский»: патоло-

1 кг массы тела в течение 3 нед. Кетоконазол в дозе

гический кожный процесс носит воспалительный,

400 мг/сут в течение 3 мес или 600 мг/сут на протя-

распространенный характер. Локализуется на коже

жении 28 дней. В последнее время используют итра-

левой щеки, левого предплечья и тыла кисти II, IV

коназол в дозе 200 мг/сут (4 мг/сут на 1 кг массы те-

пальцев. На коже левой щеки патологический кож-

ла) в течение 1–3 мес. Описано также применение

ный процесс представлен инфильтрированным оча-

аллопуринола, метронидазола, гризеофульвина, од-

гом округлых очертаний, с четкими границами, ди-

нако опубликованный клинический опыт лечения

аметром до 2 см, ярко-розового цвета, с крупными

этими препаратами ограничен [12].

чешуйками на поверхности. На коже пальцев ки-

Наружная терапия — мази с антибиотиками

сти и предплечья очаги диаметром до 1 см округ-

(0,1% гентамициновая, 3% тетрациклиновая), эпите-

лой формы, с четкими границами, ярко-розового

лизирующие средства (метилурациловая мазь, мазь,

цвета. Дермографизм смешанный (рис. 1–3). В но-

содержащая хлорамфеникол и метилурацил, пируан-

ябре 2018 г. консультирована консилиумом, выстав-

ский бальзам); коагуляция элементов эрбиевым ла-

лен предварительный диагноз: «глубокая пиодер-

зером [13, 14].

мия? Эозинофильная гранулема? Доброкачествен-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

643

Случай из практики

Case study

644

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5