- •I. Общие положения экспертизы трудоспособности
- •1.1. Основные понятия и общие положения экспертизы трудоспособности
- •1.2. Законодательно-правовые основы экспертизы трудоспособности
- •1.3. Критерии, использующиеся при экспертизе нетрудоспособности
- •II. Экспертиза временной нетрудоспособности
- •2.1. Нормативно-правовая база экспертизы временной трудоспособности
- •2.2. Организация и уровни экспертизы вн в лпу
- •2.2.1. Первый уровень экспертизы вн (лечащий врач и заведующий отделением)
- •2.2.2. Второй уровень экспертизы вн и третья ступень контроля качества
- •2.3. Порядок оформления листка нетрудоспособности
- •2.4. Инструкция о порядке выдачи, документов, удостоверяющих вн граждан
- •Раздел 1. Общие положения
- •Раздел 2. Порядок выдачи л/н (справки) при заболеваниях и травмах
- •Раздел 3. Порядок направления граждан на мсэ
- •Раздел 4. Порядок выдачи л/н на период санаторно-курортного лечения
- •Раздел 5. Порядок выдачи л/н по уходу за больным членом семьи,
- •Раздел 6. Порядок выдачи л/н при карантине
- •Раздел 7. Порядок выдачи л/н при протезировании
- •Раздел 8. Порядок выдачи л/н по беременности и родам
- •Раздел 9. Ответственность за нарушение порядка выдачи л/н
- •2.5. Рациональное трудоустройство больных по заключению кэк
- •2.6. Контроль за организацией экспертизы вн и организация учета
- •2.7. Критерии оценки качества работы участников экспертизы трудоспособности.
- •IV. Медико-социальная экспертиза
- •4.1. Понятие инвалидности и нормативно-правовая база мсэ
- •4.1.1. Понятие инвалидности
- •4.1.2. Нормативно-правовая база мсэ
- •4.1.2. Общие понятия мсэ
- •4.1.3. Контингенты граждан рф, имеющих право на мсэ:
- •4.2. Структура, организация работы и функции службы мсэ
- •4.2.1. Учреждения мсэ
- •4.2.2. Основные функции бюро мсэ
- •4.3. «Положение о признании лица инвалидом»
- •4.3.1. Характеристика групп больных, подлежащих направлению на мсэ
- •4.3.2. Порядок направления граждан на мсэ
- •4.3.3. Общие положения и порядок проведения мсэ
- •4.3.4. Основания для признания гражданина инвалидом и причины инвалидности
- •4.3.5. Причины инвалидности
- •4.3.6. Порядок принятия решения о признании (непризнании) лица инвалидом
- •4.3.6. Порядок переосвидетельствования инвалидов
- •4.4. Классификации и врéменные критерии, используемые при мсэ
- •1. Классификации
- •2. Временные критерии групп инвалидности
- •4.6. Алгоритм действий лечащего врача по выявлению признаков
- •4.7. Технология проведения медико-социальной экспертизы мсэк
- •V. Экспертиза трудоспособности лиц, пострадавших в
- •5.1. Законодательная база, определяющая права пострадавших
- •5.2. Порядок освидетельствования пострадавших бюро мсэ и правила
- •5.3. Индивидуальная программа реабилитации (ипр) пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и при профессиональных заболеваниях
- •VI. Частные вопросы экспертизы трудоспособности
- •I.Болезни органов дыхания (код j по мкб-10)
- •II. Болезни системы кровообращения (код I по мкб-10)
- •III. Болезни органов пищеварения (код к по мкб-10)
- •IV. Болезни мочеполовой системы (код n по мкб-10)
- •V. Болезни крови, кроветворных органов (код d по мкб-10)
- •VI. Болезни костно-мышечной системы и соединит. Ткани (код м по мкб-10)
- •VII. Болезни эндокринной системы (код e по мкб-10)
- •Инструкция по заполнению учетной формы 035/у-02 "журнал учета клинико - экспертной работы лечебно - профилактического учреждения"
4.3.6. Порядок переосвидетельствования инвалидов
Переосвидетельствования инвалидов проводится в целях динамичного наблюдения за течением патологического процесса и состоянием трудоспособности инвалидов.
Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II-й и III-й группы – на 1 год, категория «ребенок-инвалид» лицу в возрасте до 16 лет - на 1 год, 2 года, или сразу до 18 лет, в зависимости от реабилитационных возможностей ребенка-инвалида. При сохранении признаков инвалидности в 18-летнем возрасте, гражданину определяется группа инвалидности по причине - «инвалид с детства».
Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков возможно при необходимости «утяжеления» группы, в связи с ухудшением состояния здоровья.
Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается:
- мужчинам > 60 лет и женщинам > 55 лет, а также инвалидам, у которых срок переосвидетельствования наступит после достижения этого возраста;
- мужчинам>55 лет и женщинам>50 лет, бывших последние 5 лет инвалидами I гр.;
- инвалидам I и II групп, у которых последние 15 лет группа «не уменьшалась»;
- инвалидам Великой Отеч. войны (ВОВ) I и II групп, независимо от возраста и времени наступления инвалидности; инвалидам ВОВ III группы – при 5-летнем «стаже» инвалидности или, по достижении возраста 50 лет для женщин, 55 – для мужчин;
- инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, «бесперспективным» в плане прогноза инвалидам, в соответствии с «Перечнем заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается без указания срока освидетельствования».
4.4. Классификации и врéменные критерии, используемые при мсэ
1. Классификации
1.1. Основные понятия
• Инвалид - лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
• Инвалидность - социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
• Ограничение жизнедеятельности (ОЖ) - отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, характеризующееся ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность (у детей – игровую деятельность)
• Социальная недостаточность - социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ОЖ человека и необходимости его социальной защиты или помощи.
• Социальная защита - система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, компенсации ОЖ и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
• Реабилитация инвалидов - система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ОЖ, вызванных нарушением здоровья, восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и социальной адаптации.
• Реабилитационный потенциал – комплекс биологических и психофизиологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности.
• Основная профессия - работа наиболее высокой квалификации, или работа, выполняемая более длительное время.
• Квалификация - уровень подготовленности и мастерства по определенной специальности или должности, определяемый разрядом, классом, званием и др. категориями.
1.2. Классификация нарушений основных функций организма человека
1. Нарушения психических функций (восприятия, памяти, мышления, воли и др.).
2. Нарушение сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания).
3. Нарушение статодинамических функций.
4. Нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.
1.3. Классификация нарушений функции организма по степени выраженности
1 степень – незначительные нарушения функций
2 степень – умеренные нарушения функций
3 степень – выраженные нарушения функций
4 степень – значительно выраженные нарушения функций
Примечания: Незначительные нарушения функции органов, как правило, не приводят к существенному ограничению жизнедеятельности, требующему мер социальной защиты. Снижение способности к профессиональной деятельности в этих случаях может быть обусловлено не столько наличием данных нарушений, сколько фактом непригодности больных для отдельных профессий, например, выявление стенокардии I ФК у монтажника - высотника. Учитывая это, в экспертной практике обычно используют трехстепенную классификацию нарушения функций. В этом случае 1-я степень подразумевает умеренные нарушения функций, 2-я – выраженные, 3-я – значительно выраженные.
Примеры практического использования классификации нарушений функций организма по степени их выраженности при основных патологических состояниях
Нарушения статодинамических функций
Клинические признаки |
1 степени (умеренные) |
2 степени (выраженные) |
3 степени (значительные) |
Нижний парпапарез, тетрапарез, триапарез, гемипарез |
|||
• гипотрофия мышц |
бедра - на 5-7, голени – на 4-5см |
бедра - > 5-7см, голени - > 5см |
большей степени |
• ↓ объема движений |
до 15-20 во всех суставах н/конечностей |
т/бедренных - 20, коленных - 10, голеностопных - 6-7 |
До 4-8 во всех суставах н/кончностей |
• ↓ мышечной силы |
до 3 баллов |
до 2 баллов |
До 0-1 балла (плегия) |
•↓ скорости и темпа ходьбы |
до 2 км/час и 50-60 шаг/мин |
до 1 км/час (норма 4-5 км/час) и 29-46 шаг/мин (норма 80) соответственно |
невозможность самостоятельного передвижения |
•передвижние |
иногда с тростью |
с дополнительной опорой (костыли) и др. |
|
Парез в/конечностей |
|||
•↓ объема движений |
до 30-40 во всех крупных суставах |
до 10-20 во всех крупных суставах |
< 10 в суставах обеих рук |
•↓ мыш. силы |
до 3 баллов |
до 2 балла |
до 1балла |
• ограничение сгибания пальцев |
дист. фаланги не достигают ладони на 1-2 см |
дист. фаланги не достигают ладони на 3-4 см |
дист. фаланги не достигают ладони на5-8см |
• нарушение функции кисти |
нарушение схвата мелких предметов |
невозможность схвата мелких предметов |
невозможность схвата и удержания любых предметов |
Последствия травм, заболеваний костно-суставного аппарата и ампутаций н/конечностей |
|||
• ампутационные культи н/кончностей |
ампутационные культи бедра, голени, обеих стоп на уровне сустава Шопара, Лисфранка; |
протезированные культи обеих ног; экзартикуляция т/бедренного сустава; культя одной ноги в сочетании с хр. остеомиелит (или ХАН II-IIIст., ХВН III-IVст.) другой ноги |
непротезированные культи обеих ног в сочетании с культей руки; эндопротезирование обеих т/бедрен-ных суставов с резким нарушением функции; врожденные вывихи обеих бедер; анкилозы суставов рук и ног в функционально невыгодном положении и др. |
• контрактуры крупных суставов ног |
с объемом движений > 30 или их анкилоз в выгодном положении |
с объемом движений не более 30 или их анкилоз в функционально невыгодном положении |
|
• ложные суставы обеих костей голени |
с установкой ноги в функционально выгодном положении и укорочением ноги до 7см |
с установкой ноги в функционально невыгодном положении, с выраженным перекосом таза и укорочением ноги на 10 см |
|
• заболевания костей |
асептический некроз головки б/кости и др. |
асептический некроз головок обеих бедренной костей и др. |
|
Контрактуры и анкилозы суставов в/конечностей, дефекты кисти |
|||
• ↓ объема движений в суставах |
плечевых – до 30-90, локтевых - до 80-130, лучезапястных-до 120 |
Плечевых - < 30, локтевых - < 80, лучезапястных - < 120, или их анкилоз в функционально невыгодном положении |
< 10; анкилозы суставов рук и ног в невыгодном положении |
• дефекты кисти |
отсутствие 3 пальцев, исключая большой, с затруднением схвата мелких предметов |
отсутствие 4-х пальцев, или 3-х пальцев, включая большой, с невозможностью схвата мелких и прочного удержания крупных предметов |
отсутствие всех пальцев, невозможность схвата и удержания любых предметов |
Сосудистые заболевания конечностей |
|||
• ХАН |
I-II ст. |
II-III ст. обеих ног |
III ст. обеих ног |
• ХВН |
II-III ст., лимфостаз одной ноги III ст. |
III-IV ст. обеих ног |
IV ст. обеих ног с гнойными язвами и др |
Вестибулярно-мозжечковые и статодинамические нарушения |
|||
•головокружение |
при резких изменениях положения тела |
тяжелые и частые (≥ 4 раз/мес) |
значительная статическая и динамическая атаксия с невозможностью самостоятельного передвижения
|
•передвижение |
пошатывание в позе Ромберга, при ходьбе |
с помощью трости и костылей |
|
• нистагм |
спонтанный - I-II ст; поствращат. - 70-80 |
спонтанный - II-III ст.; поствращательный - 85-120 |
Нарушения функции внутренних органов
Клинические признаки |
1 степени |
2 степени |
3 степени |
Органов кровообращения |
|||
• ХИБС, стенокардия |
I-IIФК |
III-IVФК |
IV ФК |
• ХСН |
IIА ст., I-IIФК |
IIБ ст., III-IVФК |
III ст., IV ФК |
Органов дыхания |
|||
• ДН |
ДН I-II ст. |
ДН II-III ст. |
ДН III ст. в сочетании с легочно-сердечной недостаточностью III ст. |
Органов пищеварения |
|||
• диспепсия и демпинг-синдром, нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функции |
ср. тяжести, приведшие к астении и умеренному дефициту массы тела |
тяжелой степени, приводящие к астении и значительному дефициту массы тела |
тяжелой степени, приводящие к астении, значительному дефициту массы тела и кахексии |
Обмена веществ и энергии |
|||
• нарушения белкового, углеводного и других видов обмена |
средней тяжести |
тяжелой степени |
Крайне тяжелая степень гипотиреоза, надпочечниковой и печеночной недостаточности и др. |
Органов выделения |
|||
• ХПН 1-2 ст. |
ХПН I-IIст. |
ХПН II-III ст. |
терминальная ХПН |
Костно-мышечной системы |
|||
• НФС |
I-II ст. |
II-III ст. |
III ст. |
Некоторые нарушения нервной системы и психики
|
1 степени |
2 степени |
3 степени |
• высшие корковые функции (речи, чтения, письма, гностики и др.) |
умеренные расстройства |
выраженная афазия, агнозия на лица и др. |
тотальная афазия, деменция, отсутствие критики и др., требующие постороннего ухода |
• вегет.-сосудистые, эпилептиформные, синкопальные пароксизмы |
средней тяжести |
тяжелые диэнцефальные кризы и т.д. |
|
• астенический синдром |
средней тяжести |
выраженный |
|
• мнестико-интеллектуальные функции |
↓ умеренно |
↓ существенно |
Нарушения функции тазовых органов
|
1 степень |
2 степень |
3 ст. |
|
Нарушения акта мочеиспускания |
||||
• нарушения чувствительности |
отсутствие ощущения наполнения мочевого пузыря |
отсутствие позыва к мочеиспусканию |
недержание мочи |
|
• емкость мочевого пузыря при гипотонии и гипертонии детрузора |
400-500мл (остат. мочи > 100мл) и 20-125мл соотв. |
500-600мл (ост. мочи до 400мл) и 20-30мл |
||
Нарушения акта дефекации |
||||
• задержка дефекации |
до 3-4 суток |
до 5 суток |
недержание кала |
|
• анальный рефлекс и тонус сфинктера |
↓ (недержание газов) |
↓ значительно |
||
• давления наружного и внутреннего сфинктера при манометрии |
↓ до 16-25 и 26-40 мм.рт.ст.
|
↓до 10-15 и 16-25 мм.рт.ст |
Нарушения сенсорных функций
Нарушения функций зрительного анализатора |
|||
|
1 степень |
2 степень |
3 степень |
•↓ остроты зрения единственного или лучше видящего глаза с коррекцией |
0,1 |
0,1-0,05 |
0,04-0 (слепота) |
• периферические границы поля зрения |
в пределах 20-40 |
в пределах 10-20 |
0-10 |
• зрительная работоспособность |
умеренно снижена |
резко снижена |
отсутствует |
Нарушения слуха |
|||
• восприятие разговорной речи |
до 2-3 м, |
до 0,5-1,5 м |
полная глухота |
• восприятие шепотной речи |
до 0,5-0 м |
0 м |
|
• средний слуховой порог |
41-60 дцб |
61-80 дцб |
|
• порог разборчивости речи |
50-70 дцб |
80-90 дцб |
1.4.Классификация основных категорий жизнедеятельности
1. Способность к самообслуживанию - способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены.
2. Способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности.
3. Способность к обучению - способность к восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (социальными, культурными и бытовыми).
4. Способность к трудовой деятельности - способность осуществлять деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения работы.
5. Способность к ориентации - способность определяться во времени и пространстве.
6. Способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации.
7. Способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых норм.
1.5. Классификация ограничений жизнедеятельности по степени выраженности
Способность к: |
Степень ограничения категорий жизнедеятельности |
||
1 |
2 |
3 |
|
самообслуживанию |
при использовании вспомогательных средств |
при использован. вспомогательных средств и (или) при помощи других лиц |
неспособность и полная зави-симость от другого лица |
Передвижению |
при большей затрате времени, дробности выполнения и сокращения расстояния |
||
Общению |
со снижением скорости и объема усвоения, получения и передачи информации |
||
Обучению |
в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса |
в специальных учебных заведениях или на дому |
|
трудовой деятельности |
работать может на другой работе (теряет профессию), или на своей, но со снижением объема или квалификации |
в специально созданных условиях |
|
Ориентации |
при условии использования вспомогательных средств |
требующая помощи других лиц |
|
контролю за своим поведением |
частичное снижение
|
при помощи другого лица |
! В «Классификациях» отсутствует классификация социальной недостаточности (обстоятельств, ставящих инвалидов в невыгодное, с точки зрения норм общества, положение по сравнению с другими людьми). С практической точки зрения можно выделить 3 основные вида социальной недостаточности:
-затруднения или неспособность к самостоятельному проживанию
-затруднения или неспособность к поддержанию социальных связей и интеграции
-затруднения или неспособность к экономической самостоятельности.
Методические подходы к определению ОЖ при заболеваниях внутренних органов
При заболеваниях внутренних органов имеет место, главным образом ограничение способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности и (реже) способности к обучению. Ограничения способности к общению и ориентации чаще имеют место на фоне выраженной интоксикации, сопора и комы, однако эти состояния, как правило, преходящие, относительно кратковременные и, не формируют признаки стойкой социальной недостаточности.
Нарушения функции внутренних органов
1 степени (умеренные), приводящие к ОЖ в пределах 1-й степени ограничений
|
2 степени (выраженные), приводящие к ограничению способности к самообслуживанию и обучению 1-2ст.; передвижению и трудовой деятельности 2 ст. |
3 степени (значительно выраженные), приводящие к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению и трудовой деятельности 2-3ст. |
• стенокардия и ХСН I-II ФК, ДН I-II ст. |
• стенокардия и ХСН II-III ФК, ДН II-III ст. |
• стенокардия и ХСН IV ФК, ДН III ст. в сочетании с лег.-серд. недост. IIIст. |
• демпинг-синдром средней тяжести, нарушения секрет. и мот.-эвакуат. функции ЖКТ, приводящие к астении и умеренному дефициту массы тела |
• тяжелый демпинг-синдром, нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, приводящие к возникновению значительного дефицита массы тела |
• диспепсия и демпинг-синдром тяжелой степени; нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, приводящие к астении, значительному дефициту массы тела и кахексии |
• легкие и среднетяжелые нарушения функции печени, белкового, углеводного, жирового и др. обменов; |
• среднетяжелые и тяжелые нарушения функции печени, белкового, углеводного, жирового и др. обменов; |
• тяжелая степень гипотиреоза, тиреотоксикоза, надпочечниковой недостаточности и т.д.; |
• ХПН 1-2 ст., НФС 1 ст. и т.п. |
• ХПН 2-3 ст., НФС 2 ст. и т.п. |
• терминальная ХПН, НФС 1 ст. и т.п. |
! При оценке способности к продолжению трудовой деятельности в первую очередь исходят из возможности продолжения работающим гражданином своей профессиональной деятельности.
Больные с незначительными нарушениями функций внутренних органов и систем сохраняют практически полную физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной деятельностью и, как правило, не нуждаются в мерах социальной защиты. Снижение способности к профессиональной деятельности в этих случаях бывает связано не столько с наличием незначительных функциональных нарушений, сколько с фактом профессиональной непригодности больных для отдельных профессий (например, наличие стенокардии I ФК у монтажника-высотника).
Умеренное нарушение функции органов может приводить к таким ограничениям жизнедеятельности, как: способность к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности в пределах 1-й степени ограничений.
При выраженном нарушении функций внутренних органов ограничения жизнедеятельности более значительны: способность к самообслуживанию и обучению - в пределах 1-2 степени ограничений, способность к передвижению и трудовой деятельности - в пределах 2 степени ограничений.
У больных со значительно выраженными функциональными нарушениями внутренних органов отмечается 2-3 степень ограничений к самообслуживанию, передвижению, обучению и трудовой деятельности.
Методические подходы к определению ОЖ при хирургических заболеваниях
и поражениях опорно-двигательного аппарата
Последствия хирургических заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата приводят к разным функциональным нарушениям, основными из которых являются нарушения стато-динамических функций, нарушения функции органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения и др. Указанные нарушения функций обуславливают преимущественно ограничение способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижении, трудовой деятельности и обучению.
Степень выраженности ограничений способности к самообслуживанию |
||
1 |
2 |
3 |
выраженные нарушения двигательных функций: отсутствие всех пальцев кисти руки, ДОА крупных суставов верхних и нижних конечностей III ст. |
выраженные и значительно выраженные нарушения функций: анкилоз крупных суставов ног в функционально-невыгодном положении; экзартикуляция плечевого сустава с плечевым поясом с одной стороны; лимфостаз III ст. после двухсторонней мастэктомии; ХАН II-III ст. обеих ног |
значительно выраженные нарушения функций: культи верхних конечностей; экзартикуляция тазобедренного сустава с костями таза и др. |
Степень выраженности ограничений способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности |
||
1 |
2 |
3 |
Умеренные нарушения двигательных функций: ХАН I-II ст., ХВН II-III ст. обеих ног; ДОА II-III ст. крупных суставов ног; культя стопы на уровне суставов Шопара и Лис-Франка, асептический некроз головки б/кости; свищевая форма остеомиелита; лимфостаз одной ноги III ст., спаечная болезнь средней тяжести и др. |
выраженные нарушения функций: ХАН II-III ст.; ХВН III-IV ст. обеих ног; ДОА III-IV ст.; анкилоз крупных суставов ног в функционально невыгодном положении; ложный сустав ног; экзартикуляция т/бедренного сустава с одной стороны; протезированные ампутационные культи обеих ног; ампутационная культя одной ноги в сочетании с ДОА крупного сустава IV ст. (или ХАН II-III ст., или ХВН III-IV ст. или хр.остеомиелит) на другой ноге; неправильно сросшиеся переломы с нарушением оси кости и укорочением ноги на 7 см и ДОА III ст. на другой ноге; асептический некроз головок обеих бедренной костей и др. |
значительно выраженные нарушения функций: непротезированные культи в/трети обоих бедер; анкилозы крупных суставов рук и ног в невыгодном положении; ХАН III ст. обеих ног, ХВН III ст. с постоянными гнойно-продуцирующими язвами; тяжелая форма спаечной болезни и др. |
Степень выраженности ограничений способности к обучению |
||
1 |
2 |
3 |
выраженные нарушения стато-динамических функций: отсутствие всех пальцев кисти руки, ДОА крупных суставов рук и ног III ст.; врожденные вывихи обеих бедер; ложные сустав |
выраженные и значительные нарушения: анкилозы крупных суставов н/конечностей в функционально невыгодном положении; отсутствие в/конечностей на любом уровне; свищевая форма хр. остеомиелита; постоянная трахеостома после ожога пищевода; постоянно функционирующие свищи; ХАН II-III ст., ХВН III-IV ст. и др. |
Значительно выраженные нарушения функций: культи верхних и нижних непротезированные конечностей; НФС III ст. и т.д. |
Таким образом, при хирургических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата, умеренные функциональные нарушения обуславливают 1-2 степень ОЖ по вышеуказанным категориям, выраженные - 2-ю, значительно выраженные – 3-ю степень (по категории обучения - 2-3 ст.)
Методические подходы к определению ОЖ при заболеваниях нервной системы
Последствия заболеваний нервной системы приводят к разным функциональным нарушениям, основными из которых являются:
● нарушения стато-динамических функций (парезы, параличи, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые, гиперкинетические, миастенические нарушения и др.)
● нарушения психических функций: восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли, сознания (моторная, сенсорная и амнестическая афазия, дизартрия, гностические нарушения – агнозия на лица, нарушение ориентировки в пространстве; синкопальные, эпилептиформные пароксизмы, мнестико-интеллектуальное снижение, астенический синдром, эмоционально-волевая неустойчивость и др.)
● нарушения сенсорных функций: зрения, слуха, обоняния, осязания и др. (гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость, болевой корешковый, полинейропатический синдром и др.)
● нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, тазовых органов и др. (нарушения церебрального и спинального кровообращения, гипоталамические и обменно-эндокринные расстройства, вегетативно-сосудистые, симпато-адреналовые, ваго-инсулярные пароксизмы, гипертензионно-ликворные нарушения, расстройства функции тазовых органов и др.)
Указанные нарушения функций могут обуславливать ограничения любой из 7 категорий жизнедеятельности:
Ограничение способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению
1 ст. - умеренные двигательные нарушения (умеренный тетрапарез, триапарез, гемипарез, парапарез; гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые и др. нарушения). Например: полинейропатии с вялым парезом нижних конечностей.
2 ст. - выраженные двигательные нарушения (те же нарушения выраженной степени). Например: последствия энцефаломиелита с выраженным тетрапарезом в/конечностей.
3 ст. - значительно выраженные двигательные нарушения, психоорганический синдром со значительным снижением интеллекта, отсутствием критики и др., ведущие к полной зависимости от других лиц. Например: последствия травмы спинного мозга со значительным тетрапарезом и расстройством функции тазовых органов.
Ограничение способности к трудовой деятельности
1 ст. - незначительные или умеренные гипертензионно-ликворные, двигательные, вестибулярные и другие нарушения. Например: остеохондроз п/к отдела позвоночника с умеренным болевым синдромом и умеренными стато-динамическими нарушениями.
2 ст. – выраженные двигательные, речевые, зрительные, вегетативно-сосудистые, психопатологические и другие нарушения. Например: последствия энцефалита с частыми и тяжелыми диэнцефальными кризами, выраженным астеническим синдромом.
3 ст. - значительно выраженные двигательные (плегия и т.д.) , речевые (тотальная афазия) и другие нарушения, ведущие к полной потере трудоспособности и необходимости постоянного постороннего ухода.
Ограничение способности к обучению
1 ст. – умеренные нарушения речи, высших корковых функций (чтения, письма, счета, гностики), зрения и слуха. Например: последствия церебрального арахноидита с умеренными гипертензионно-ликворными нарушениями и нейросенсорной тугоухостью.
2 ст. – выраженные психопатологические нарушения с мнестико-интеллектуальным снижением, расстройством речи (моторная афазия, дизартрия), слуха на оба уха и др. Например: последствия менингоэнцефалита с незначительным правосторонним гемипарезом и выраженным мнестико-интеллектуальным снижением.
3 ст. - значительно выраженные изменения психики (деменция), нарушения речи (тотальная афазия) и др., приводящие к неспособности к обучению. Например: последствия тяжелой ЧМТ с выраженным правосторонним гемипарезом, гипертензионно-ликворными, вегетативно-сосудистыми расстройствами, моторной афазией, значительно выраженным психоорганическим синдромом (посттравматическая деменция).
Ограничение способности к ориентации
1 ст. – умеренные нарушения зрительных и слуховых функций, требующие использования вспомогательных средств. Например: последствия менингоэнцефалита с умеренными гипертензионно-ликворными и вестибулярно-мозжечковыми нарушениями, двухсторонним кохлеоневритом с умеренной тугоухостью.
2 ст. – выраженные нарушения высших корковых функций (зрительная агнозия и др.), при которых ориентация возможна при содействии других лиц. Например: последствия НМК в ВБ системе с расстройствами периферического зрения (сужение поля зрения до 20 град.) и высших зрительных функций (зрительная агнозия, агнозия на лица).
3 ст. - значительно выраженные нарушения высших корковых функций (амнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики), и др., ведущих к полной утрате способности к ориентации в среде.
Ограничение способности к общению
1 ст. – незначительные и умеренные речевые нарушения (моторная, амнестическая афазия, дизартрия), слуховые нарушения (двусторонняя тугоухость) и др. нарушения. Например: рассеянный склероз ремиттирующего течения с умеренными речевыми нарушениями (дизартрия) и атактическими расстройствами.
2 ст. – выраженное и значительно выраженное снижение слуха на оба уха; выраженные речевые нарушения (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры) и др.. Например: сирингобульбия с выраженными бульбарными расстройствами (речи, глотания, фонации), нарушениями чувствительности).
3 ст. - значительно выраженные речевые нарушения (тотальная афазия, анартрия), психоорганические нарушения со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности, с отсутствием критики и др. Например: Церебральный атеросклероз. ДЭ III. Последствия НМК в системе внутренней сонной артерии в виде тотальной афазии, с умеренным правосторонним гемипарезом, выраженными изменениями психики с мнестико-интеллектуальным снижением.
Ограничение способности к контролю за своим поведением
1 ст. – эпилептиформные, синкопальные пароксизмы с кратковременным отключением сознания и др. Например: отдаленные последствия ЧМТ (ушиб головного мозга 2 ст., субарахноидальное кровоизлияние) с полиморфными эпилептиформными пароксизмами, умеренными вегетативно-сосудистыми расстройствами, астеническим синдромом.
2 ст. – выраженные нарушения высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.). Например: отдаленные последствия энцефалита с частыми приступами диэнцефальной эпилепсии, синкопальными пароксизмами, нарушением ориентировки в пространстве, выраженным апатико-абулическим синдромом.
3 ст. - значительно выраженные нарушения высших корковых функций, приводящих к неспособности контролировать свое поведение. Например: АГ 3 ст., риск 4. Последствия НМК в системе внутренней сонной артерии с выраженной сенсорной, амнестической афазией, правосторонним гемипарезом; психоорганический синдром со значительно выраженным мнестико-интеллектуальным снижением с отсутствием критики.
● Таким образом: при умеренных нарушениях функций нервной системы могут отмечаться 1 степень ОЖ по 5 категориям (за исключением ориентации и контроля за своим поведением); при выраженных - 2-я степень по 6 категориям (за исключением контроля за своим поведением); значительно выраженных – 3-я степень по любой из 7 категорий.