6 курс / Гастроэнтерология / Багненко_С_С_Комплексное_магнитно_резонансное_исследование_в_выявлении

171

МТС рака легкого были множественными, относительно мелкими

(диаметром до 1-2 см с тенденцией к слиянию в более крупные образования) и

тотально поражали весь объем печени (Рисунок 40).

Рисунок 40. Метастазы в печень рака легкого: в структуре печени выявляются множественные мелкие объемные образования, изо-

гиперинтенсивные на Т2 ВИ, сливающиеся в более крупные очаги, субтотально поражающие практически всю ткань органа. Среди подобных изменений визуализируются участки распада (стрелки), гиперинтенсивные на Т2 ВИ и гипоинтенсивные на Т1 ВИ (А – T2 Haste; Б – T1 Flash). При ДКУ (В – T1 Vibe

нативные изображения, Г – артериальная фаза, Д – портальная-венозная, Е – равновесная) отмечается неоднородное накопление препарата метастазами, более выраженное на ранних этапах сканирования в мелких узлах и на отсроченных изображениях в крупных образованиях. На ДВИ метастазы сохраняют гиперинтенсивность при больших значениях фактора взвешенности (Ж, З –

«сырые» ДВИ с фактором взвешенности 50 и 800 с/мм², соответственно). На картах ИКД вне зон распада они изо-гипоинтенсивны (И)

172

При поражениях печени, обусловленных раком желчного пузыря, во всех случаях (за исключением исследования после холецистэктомии)

визуализировалось первичное новообразование. Отмечалась выраженная лимфаденопатия ворот печени. В самих МТС, как правило, имелся массивный фиброзный компонент, формирующий соответствующую картину ДКУ

(замедленное накопление препарата на ранних стадиях сканирования и длительное удержание его в дальнейшем).

Вторичные поражения органа при раке желудка (реже кишечника) были менее многочисленными (до 5-10 образований) и достаточно крупными (до

10,5 см в диаметре). При ДКУ преобладала картина накопления по типу кольца в артериальную фазу.

Рак яичников метастазировал преимущественно имплантационно, а потому очаги соответствующего поражения печени располагались поверхностно.

Большинство обнаруженных гиперваскулярных новообразований оказалось МТС рака почки или нейроэндокринной опухоли. Интенсивное накопление препарата в артериальную фазу с последующим его вымыванием является характерным признаком соответствующего поражения, а потому у пациентов с подобным паттерном усиления следует обращать особое внимание на состояние почек (Рисунок 37 – страница 167) и поджелудочной железы.

В ходе нашей работы помимо распространенных опухолевых поражений,

описанных выше, были обследованы пациенты с редко встречающимися нозологическими формами, такими как МТС в печень рака языка или мочевого пузыря. Приводим клинические наблюдения.

Пациентка С., 45 лет, 9 месяцев после половинной резекции языка по поводу плоскоклеточного рака T3N0M0 с последующими курсами комбинированной лучевой и полихимиотерапии. При контрольном УЗИ выявлено очаговое образование печени. Для уточнения характера новообразования, а также оценки распространенности процесса рекомендовано МРТ живота.

При комплексном МР-исследовании органов брюшной полости в левой доле печени обнаружено округлое новообразование с достаточно четкими

173

контурами на Т1 и Т2 ВИ диаметром около 3 см, характеризовавшееся повышенной интенсивностью МР-сигнала на Т2 ВИ и сниженной на Т1 ВИ.

Структура данного очага была неоднородной с наличием в центральных отделах участка более яркого сигнала на Т2 ВИ (по типу формирующегося жидкостного некроза) и псевдокапсулы по периферии (Рисунок 41 А – В). Применение методик жироподавления и различных TE существенно не сказывалось на сигнальных характеристиках рассматриваемого узла.

При ДКУ новообразование интенсивно накапливало внеклеточный контрастный препарат по периферии в артериальную фазу сканирования по типу

«кольца». В последующие фазы усиление периферических отделов очага прогрессировало и достигало максимума через 3-5 минут после внутривенной инъекции (массивный фиброзный компонент). В центральные отделы опухоли

(область некроза) контрастный агент не поступил на протяжении всего исследования (Рисунок 41 Г – Е).

На «сырых» ДВИ узел демонстрировал очевидную гиперинтенсивность при любых факторах взвешенности (до 1000 с/мм² и более). На картах ИКД очаг был изоинтенсивен остальной ткани печени, однако на этом фоне отчетливо выделялись центральные отделы новообразования и псевдокапсула,

характеризовавшиеся гиперинтенсивным сигналом (Рисунок 41 Ж – И).

Также у пациентки были выявлены признаки выраженной абдоминальной лимфаденопатии, захватывающей практически все группы лимфатических узлов

(Рисунок 41 А, Ж – И).

С учетом анамнеза и выраженности патологических изменений было сделано заключение о метастатическом характере поражения печени, которое в дальнейшем подтвердилось морфологически.

Таким образом, специфические МР-признаки МТС в печень рака языка нами выявлены не были, однако следует отметить несколько более яркие показатели интенсивности МР-сигнала у данных узлов на Т2 ВИ и на «сырых» ДВИ, а также признаки выраженной абдоминальной лимфаденопатии. Кроме

174

того, огромное значение для постановки диагноза имеет обнаружение первичной опухоли.

Рисунок 41. Пациентка С., 45 лет. Метастазы в печень плоскоклеточного рака языка: в левой доле печени визуализируется округлое образование с достаточно четкими контурами, изо-гиперинтенсивное на Т2 ВИ и изо-

гипоинтенсивное на Т1 ВИ (А – T2 Haste; Б – T1 Flash). В центре данного очага и по периферии образования определяются зоны повышенной интенсивности сигнала на Т2 ВИ по типу формирующегося жидкостного некроза и псевдокапсулы (одинарные стрелки). При ДКУ (В – T1 Vibe нативные изображения, Г – артериальная фаза, Д – портальная-венозная, Е – равновесная)

отмечается неоднородное накопление препарата метастазом по периферии, более выраженное на отсроченных томограммах. На ДВИ опухоль сохраняет гиперинтенсивность при больших значениях фактора взвешенности (Ж, З –

«сырые» ДВИ с фактором взвешенности 50 и 800 с/мм², соответственно). На картах ИКД вне зоны распада она изо-гипоинтенсивна (И). Кроме того, на

«сырых» ДВИ хорошо визуализируются увеличенные лимфатические узлы в воротах печени (двойные стрелки)

175

Еще одной редко встречающейся нозологической формой оказалось вторичное поражение печени при раке мочевого пузыря. Соответствующий вид патологии нами был выявлен у одного пациента. Приводим клиническое наблюдение.

Пациент С., 56 лет, 10 месяцев после радикальной цистпростатэктомии с формированием илеокондуита по Брикеру по поводу низкодифференцированного переходно-клеточного рака мочевого пузыря T3bN0M0. Послеоперационный период протекал без особенностей. Поступил в клинику урологии академии для проведения контрольного обследования. На момент госпитализации жалоб не предъявлял, общее состояние удовлетворительное.

При МРТ органов малого таза выявлены признаки метастатического поражения шейки левой бедренной кости (Рисунок 42 И), выраженной тазовой лимфаденопатии: конгломераты лимфатических узлов по ходу подвздошных сосудов справа до 4-5 см в диаметре (Рисунок 42 Ж, З).

При традиционном МР-сканировании органов брюшной полости в условиях естественной контрастности тканей в области S8 печени обнаружили округлое образование с нечеткими контурами на Т2 ВИ и достаточно отчетливыми на Т1

ВИ диаметром около 12 мм, характеризовавшееся изо-гиперинтенсивным МР-

сигналом на Т2 ВИ и изо-гипоинтенсивным на Т1 ВИ (Рисунок 42 А, Б).

Применение методик жироподавления визуально не изменило контрастность данного узла.

При ДКУ с применением внеклеточного агента (Рисунок 42 В – Е) отмечали незначительное неравномерное накопление препарата по периферии новообразования в артериальную фазу (по типу «кольца»). На изображениях в последующие фазы очаг был изо-гипоинтенсивен остальной паренхиме органа.

Помимо описанных выше изменений печени отмечались признаки выраженной абдоминальной лимфаденопатии преимущественно парааортальной и паракавальной групп. С учетом общей картины заболевания, а также распространенности патологического процесса было сделано заключение о метастатическом характере поражения печени. Для решения вопроса о

176

назначении химиотерапевтического лечения и последующей курации пациент был направлен в профильное медицинское учреждение (НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова), где высказанное нами предположение в дальнейшем подтвердилось морфологически.

Рисунок 42. Пациент С., 56 лет. Метастазы в печень низкодифференцированного переходно-клеточного рака мочевого пузыря: в

правой доле печени визуализируется округлое образование с нечеткими контурами (одинарные стрелки) изо-гиперинтенсивное на Т2 ВИ (А – T2 Haste) и

изо-гипоинтенсивное на Т1 ВИ (Б – T1 Flash). При ДКУ (В – T1 Vibe нативные изображения, Г – артериальная фаза, Д – портальная-венозная, Е – равновесная)

отмечается неоднородное накопление препарата метастазом преимущественно по периферии. При сканировании малого таза (Ж – И – T2 Haste) парааортально больше слева и вдоль подвздошных сосудов справа визуализируются множественные увеличенные лимфатические узлы, местами сливающиеся в конгломераты, а в шейке левой бедренной кости имеется очаг остеосклероза вторичного характера (двойные стрелки)

177

Таким образом, МР-картина МТС печени при раке мочевого пузыря не имела характерных магнитно-резонансных или клинических признаков.

Визуально выявленный очаг в печени практически не отличался от большинства гиповаскулярных МТС желудочно-кишечного тракта и ряда других органов.

Привлекала к себе внимание выраженная тазовая и абдоминальная лимфаденопатия, которая, однако, не являлась патогномоничной для данного состояния. В целом диагностика подобного рода нозологий должна основываться на выявлении признаков соответствующего поражения мочевого пузыря

(обнаружение первичной опухоли) и результатов его гистологического исследования.

Данные, полученные при количественном измерении интенсивности сигнала всех изученных вторичных изменений печени, приведены в Таблице 21. С

учетом количества обследованных достоверные различия между интенсивностью сигнала в очаге и интактной паренхимой органа были выявлены при использовании всех импульсных последовательностей (везде p<0,05). Однако следует отметить, что МР-картина МТС печени в целом могла быть разнообразной, а клинические проявления стертыми и неспецифичными.

Независимо от природы первичной опухоли лучше всего очаги вторичного поражения определялись в гепатобилиарную фазу при использовании гадоксетовой кислоты. При нативном сканировании оптимальная визуализация МТС достигалась на Т1 ВИ и «сырых» ДВИ с фактором взвешенности

50-300 с/мм². При ДКУ гиперваскулярные опухоли лучше всего определялись в артериальную фазу, а гиповаскулярные – в портальную-венозную или паренхиматозную фазы. При исследовании больных особое внимание следовало уделять распространенности патологического процесса (количество пораженных сегментов печени, вовлечение в процесс сосудов и желчных протоков, а также прилежащих к печени органов и тканей), наличию признаков регионарной лимфаденопатии, а также выявлению первичной опухоли как таковой, если она попадала в область сканирования.

178

Таблица 21

Результаты количественного измерения показателей интенсивности МР-сигнала у пациентов с метастатическим поражением печени

* – различие показателя интенсивности сигнала в очаге и остальной ткани органа

достоверны (p<0,05)

179

Подводя итог разделу, посвященному комплексному МР-исследованию злокачественных опухолей печени, следует отметить высокую информативность методик МРТ в выявлении данного типа патологии. Несмотря на выраженный полиморфизм клинических проявлений и разнообразную лучевую картину комплексное МР-исследование с учетом состояния пациента, клинико-

лабораторных и анамнестических данных в большинстве случаев позволяет не только дифференцировать онкологические заболевания от неопухолевого процесса, но и со значительной долей уверенности предположить гистологический тип очагового поражения печени.

180

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО АНАЛИЗА ДАННЫХ КОМПЛЕКСНОГО МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

6.1. Результаты анализа количественных измерений интенсивности сигнала при применении различных методик комплексного магнитно-резонансного исследования

С целью поиска новых подходов к изучению трансформации ткани печени в очагах ее поражения, а также выявления дополнительных критериев дифференциальной диагностики обсуждаемых нозологических форм нами был проведен углубленный статистический анализ количественных значений интенсивности МР-сигнала в патологических образованиях, интактной паренхиме печени, а также крупных сосудах (брюшной отдел аорты, нижняя полая вена) и

других паренхиматозных органах живота (поджелудочная железа, селезенка,

почки). Оценивали не только абсолютные значения этих величин, но и их стандартные отклонения. Измерения проводили на нативных МР-томограммах, а

также во все фазы ДКУ (артериальная, портальная-венозная, равновесная,

отсроченная, гепатобилиарные). Поскольку нелинейное изменение интенсивности сигнала внутри магнитного поля аппарата не позволяет сравнивать абсолютные величины, мы анализировали преимущественно соотношение измеренных показателей между собой. Исключением был ИКД, который исходно является расчетной (относительной) величиной, а потому не предполагает дополнительных вычислений.

Всего было проанализировано 414 очаговых поражений печени.

Распределение образований по характеру выявленной патологии представлено в Таблице 22.

После предварительного отбора и исключения неинформативных величин в конечный анализ изменений интенсивности МР-сигнала вошли 252