6 курс / Гастроэнтерология / Багненко_С_С_Комплексное_магнитно_резонансное_исследование_в_выявлении

141

Таблица 17

Результаты количественного измерения показателей интенсивности МР-сигнала у пациентов с эхинококковыми кистами печени

*– различие показателя интенсивности сигнала в очаге и остальной ткани органа достоверны (уровень значимости p в диапазоне 0,05-0,001)

**– различие показателя интенсивности сигнала в очаге и остальной ткани органа достоверны (p<0,001)

142

Поскольку в подавляющем большинстве очагов присутствовал жидкостный компонент, лучше всего данные образования выявлялись на любых Т2 ВИ (в том числе ДВИ с фактором взвешенности 50-300 с/мм²). Псевдоопухолевые поражения лучше визуализировались на Т1 ВИ. Участки массивного обызвествления хорошо были видны на Т1 ВИ и Т2 последовательностях,

основанных на градиентном эхе (Trufi). Применение ДКУ практически не влияло на возможности метода в выявлении эхинококковых кист, однако имело значение в плане проведения дифференциальной диагностики. Сканирование с применением гепатотропного контрастного вещества позволяло уверенно обнаружить очаги поражения в гепатобилиарную фазу, а также визуально оценить функциональное состояние всего органа.

Таким образом, для эхинококкоза печени был характерен выраженный полиморфизм МР-картины, зависящий от характера морфологических изменений и стадии развития патологического процесса.

Образования первого типа внешне мало отличались от непаразитарных кист и лишь по косвенным признакам (неправильная форма, большой размер и т.п.)

позволяли заподозрить искомый характер поражения.

Очаги второго и третьего типов хорошо визуализировались и имели ряд практически патогномоничных симптомов (толстая многослойная капсула с неровным внутренним контуром, множественные внутренние перегородки и дочерние кисты по периферии, наличие неправильной формы лентовидных структур внутри очага, представляющих собой отслоившуюся кутикулярную оболочку или фрагменты матрикса паразита), позволяющих уверено говорить о паразитарной инвазии.

Узлы четвертого типа имитировали опухолевый процесс и без дополнительных сведений (анамнез, клинико-лабораторные данные), как правило,

уверено дифференцированы быть не могли.

Массивные обызвествления (пятый тип) сами по себе вопросов обычно не вызывали, однако внешне практически не отличались от аналогичных кальцификатов любой другой этиологии.

143

В целом независимо от типа морфологической картины для постановки диагноза большое значение имели данные анамнеза (проживание в эндемичном регионе или контакт с жителями такого региона, характер трудовой деятельности или хобби, медленное развитие патологического процесса и т.п.), а также результаты клинико-лабораторных методов исследования (прежде всего иммунологических тестов и серологических реакций).

Подводя итог разделу, посвященному описанию возможностей комплексного МР-обследования в диагностике очаговых поражений печени неопухолевого характера, следует отметить его высокую чувствительность.

Образования с наличием кистозного компонента (некоторые абсцессы и кисты, в

том числе паразитарной природы) лучше выявляются на Т2 ВИ (Haste, Trufi, ДВИ с небольшим фактором взвешенности). Для визуализации ОЖГ оптимальной является последовательность, основанная на эффекте спектрального химического сдвига между жиром и водой (Т1 Flash «in/out of phase»), а регенеративные узлы при циррозе проще обнаружить на Т1 ВИ с применением методики жироподавления, основанной на пресатурации (оптимальный вариант с применением ДКУ с гепатотропным препаратом).

МРТ позволяет не только выявить рассматриваемый тип патологии, но и со значительной долей вероятности определить его характер, а также оценить общее состояние гепатобилиарной области больного. Особо следует подчеркнуть важность анамнеза и данных физикального и клинико-лабораторного обследования, а также жалоб и общего состояния пациента, без сведений о которых правильное заключение вынести крайне сложно. Именно комплексное обследование с учетом перечисленных выше моментов и тщательным соблюдением методики позволяет поставить правильный диагноз.

144

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Всего обследован 121 пациент со злокачественными новообразованиями печени. Подробному анализу подвергнуто 322 опухолевых узла. Большинство рассмотренных очагов (258 узлов – 80,1%) являлось метастазами. Группу образований первичного характера (64 узла – 19,9%) составили гепатокарциномы

47 (73,5%) и холангиокарциномы 17 (26,5%). Среди узлов вторичного характера преобладали колоректальные МТС (101 образование – 39,2%) и вторичные поражения печени, обусловленные раком поджелудочной железы (50 узлов –

9,4%).

Возраст обследованных пациентов варьировал от 23 до 86 лет и в среднем составил 58,8±12,2 года у женщин и 61,8±10,9 года у мужчин. Распределение больных по полу и возрасту представлено в Таблице 18.

Таблица 18

Распределение пациентов с очаговыми поражениями печени по возрасту и полу

Из таблицы видно, что большинство обследованных пациентов (101 человек

– 83,5%) были старше 50 лет. Лица мужского пола встречались чаще (72 – 59,5%).

Клиническая картина была разнообразной и определялась характером и стадией патологического процесса. На начальных этапах заболевания нередко

145

жалобы и другие проявления отсутствовали полностью, в то время как в терминальной фазе болезни состояние пациента становилось критическим с выраженными явлениями полиорганной недостаточности.

5.1. Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с гепатоцеллюлярным раком

Изучено 47 опухолевых узлов, выявленных при комплексном МР-

исследовании 26 пациентов (14 мужчин и 12 женщин, средний возраст 63,9±15,3

года и 63,6±12,0 года, соответственно). Размеры очагов варьировали от 1,4 см до

14,7 см в диаметре и в среднем составили 5,8±3,5 см. Чаще образования локализовались в правой доле печени (S8), реже в хвостатой (S1). В 10 (38,5%)

случаях поражение носило множественный характер. У одного пациента помимо очага ГЦР в печени имелась гемангиома, а у двоих больных простые кисты.

Нередко (69,2% обследованных) ГЦР выявлялся на фоне цирроза печени, однако макрорегенеративные узлы в сочетании с ГЦР нами обнаружены не были. У

одного пациента опухоль была выявлена на фоне врожденного гемохроматоза.

Специфические клинические проявления при рассматриваемом типе патологии отсутствовали. На ранних стадиях заболевания опухоль никак себя не проявляла. По мере развития патологического процесса пациенты начинали отмечать потерю массы тела, болезненность в правом подреберье и другие симптомы, указывающие на патологию гепатобилиарной области (асцит,

признаки портальной гипертензии, пожелтение кожных покровов, изменение активности трансаминаз печени, повышение уровня альфа-фетопротеина и т.д.).

Все пациенты, имеющие диагноз цирроза печени или очевидные МР-

признаки данного состояния, подвергались целенаправленному исследованию на предмет выявления узлов ГЦР. МР-картина самих очагов была разнообразной и зависела от морфологического типа опухоли: экспансивный, инфильтративный,

многоузловой или диффузный (Калашников П.А., 2010; Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).

146

Экспансивный (солитарный) тип опухоли характеризовался картиной единичного солидного узла округлой или неправильно-округлой формы с достаточно четкими контурами, нередко с наличием капсулы (Рисунок 26).

Ж З И

Рисунок 26. Экспансивный тип гепатокарциномы: в правой доле печени визуализируется крупное объемное образование (одинарные стрелки)

неправильно округлой формы с четкими неровными контурами и неоднородной

«мозаичной» внутренней структурой, изо-гиперинтенсивное на Т2 ВИ (А – T2 Haste) и изо-гипоинтенсивное на Т1 ВИ (Б – T1 Flash «in phase»). При спектральном жироподавлении (В – T1 Flash «out of phase») сигнал от очага неравномерно снизился (двойные стрелки). На Т2* ВИ очаг преимущественно изо-гиперинтенсивен (Г – Trufi с жироподавлением). При ДКУ (Д – T1 Vibe

нативные изображения, Е – артериальная фаза, Ж – портальная-венозная, З – равновесная) опухоль неравномерно накапливает препарат с пиком в артериальную фазу. В гепатобилиарную фазу (И) гепатокарцинома усиливается менее интенсивно, чем остальная ткань органа (функция гепатоцитов снижена)

147

При инфильтративной форме новообразования контуры его были нечеткими, форма неправильной (Рисунок 27).

Ж З И

Рисунок 27. Инфильтративный тип гепатокарциномы: в левой доле печени

визуализируется объемное образование (одинарные стрелки) неправильной формы с нечеткими контурами и неоднородной внутренней структурой, изо-

гиперинтенсивное на Т2 ВИ (А – T2 Haste) и изо-гипоинтенсивное на Т1 ВИ (Б –

T1 Flash «in phase»). При ДКУ (В – T1 Vibe нативные изображения, Г – артериальная фаза, Д – портальная-венозная, Е – равновесная) опухоль неравномерно накапливает препарат более выраженно на отсроченных изображениях. На ДВИ гепатокарцинома сохраняет незначительную гиперинтенсивность при высоких значениях фактора взвешенности (Ж, З – фактор взвешенности 50 и 800 с/мм², соответственно). На картах ИКД (И) очаг изо-гипоинтенсивен

148

Многоузловой тип поражения характеризовался наличием нескольких опухолевых узлов в различных отделах печени. Данные образования могли быть как внутриорганными метастазами, так и иметь первично множественную природу (Рисунок 28).

Рисунок 28. Многоузловой тип гепатокарциномы: в правой доле печени визуализируются множественные объемные образования (одинарные стрелки)

преимущественно округлой формы с нечеткими контурами, изо-

гиперинтенсивные на Т2 ВИ (А – T2 Haste) и изо-гипоинтенсивные на Т1 ВИ (Б –

T1 Flash «in phase»). При спектральном жироподавлении (В – T1 Flash «out of phase») сигнал от некоторых очагов неравномерно снизился (двойные стрелки).

При ДКУ (В – T1 Vibe нативные изображения, Г – артериальная фаза, Д – портальная-венозная, Е – равновесная) узлы интенсивно накапливают препарат преимущественно с пиком в артериальную фазу

Диффузный (циррозоподобный) характер процесса захватывал обычно значительные объемы печени, не имел отчетливых границ и напоминал картину выраженного цирроза органа (Рисунок 29).

149

Рисунок 29. Диффузный тип гепатокарциномы: структура правой доли печени неоднородная за счет мелкоузловой трансформации, на фоне которой визуализируются области незначительно повышенного сигнала на Т2 ВИ (А – T2 Haste) и сниженного на Т1 ВИ (Б – T1 Flash «in phase»). Контуры данных участков нечеткие (стрелки), прослеживаются фрагментарно. При ДКУ (В – T1 Vibe

нативные изображения, Г – артериальная фаза, Д – портальная-венозная, Е – равновесная) часть очагов характеризуется гиперваскулярным строением и накапливает препарат с пиком в артериальную фазу. На фоне цирротических изменений органа дифференцировать четкие границы поражения сложно

При традиционном МР-исследовании в условиях естественной контрастности тканей большинство очагов ГЦР (89,4%) характеризовались несколько повышенным МР-сигналом на Т2 ВИ и умеренно сниженным (или изоинтенсивным) на Т1 ВИ. Структура опухолей часто была неоднородной

«мозаичной» с наличием участков некроза (гиперинтенсивных на Т2 ВИ и изо-

гипоинтенсивных на Т1 ВИ), внутренних кровоизлияний (гиперинтенсивных на Т1 и Т2 ВИ) и локальных обызвествлений (гипоинтенсивных на изображениях всех типов взвешенности). Мелкие узлы (диаметром до 2 см) были достаточно однородны и плохо визуализировались, особенно на Т2 ВИ (Рисунок 30).

150

Рисунок 30. Небольшая гепатокарцинома правой доли органа: на границе

7-го и 8-го сегментов печени визуализируется округлое образование (стрелки) с

нечеткими контурами изоинтенсивное на Т2 ВИ (А – T2 Haste) и изо-

гипоинтенсивное на Т1 ВИ (Б – T1 Flash). При ДКУ (В – T1 Vibe нативные изображения, Г – артериальная фаза, Д – портальная-венозная, Е – равновесная)

очаг интенсивно и достаточно однородно накапливает препарат в артериальную фазу, после чего следует быстрое его вымывание

В ходе нативного исследования в воротах печени, а также по ходу брюшного отдела аорты и нижней полой вены у 21 (80,8%) больного визуализировались группы лимфатических узлов. В 30,8% случаев диагностировали абдоминальную лимфаденопатию.

Нередко опухолевые узлы (особенно при светлоклеточном раке) содержали значительное количество липидов, а потому снижали свою интенсивность на фоне применения методик жироподавления. Поскольку липиды в подобных случаях имеют преимущественно внутриклеточную локализацию, более эффективной в данном плане была последовательность T1 Flash в противофазу

«out of phase» (Рисунки 26, 28).

Изменение TE визуально не сказывалось на контрастности мягкотканого компонента узлов ГЦР. При наличии кистозных включений данные участки на томограммах с длительным TE визуализировались более отчетливо.