6 курс / Гастроэнтерология / Багненко_С_С_Комплексное_магнитно_резонансное_исследование_в_выявлении

162

обоих полов, преимущественно в пожилом возрасте и не имел патогномоничной клинической картины. МР-семиотика очагов поражения зависела от типа роста новообразования. При узловой форме опухоль отчетливо визуализировалась на Т1

ВИ, имела округлую или неправильно-округлую форму и нечеткие контуры на Т2

ВИ. Обструкция желчных протоков в таких случаях могла отсутствовать.

Диффузный тип роста сопровождался распространением опухоли вдоль протоков (с наличием локальных участков стеноза и билиарной гипертензии) и

формированием вытянутых ветвистых областей поражения. Провести границы новообразования в таких случаях было достаточно сложно. Помогали в решении вопроса ДВИ и постконтрастные изображения в отсроченные фазы сканирования.

Независимо от типа опухоли большинство очагов имели массивный фиброзный компонент, поэтому замедлено накапливали контрастный препарат при ДКУ и длительно его удерживали. Часто присутствовала лимфаденопатия ворот печени и обструкция тех или иных желчных протоков.

5.3. Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с метастатическим поражением печени

Проанализировано 258 опухолевых узлов печени метастатической природы,

выявленных при комплексном МР-исследовании 83 пациентов (53 мужчины и 30

женщин, средний возраст 61,4±9,7 года и 56,2±11,2 года, соответственно).

Локализация первичной опухоли была нам известна до начала исследования в

42,6% наблюдений, в остальных случаях – установлена позднее. По типу первичной опухоли очаги распределились следующим образом:

1.Колоректальный рак (101 образование – 39,2%).

2.Рак поджелудочной железы (50 образований – 19,4%).

3.Нейроэндокринная опухоль (27 образований – 10,5 %).

4.Рак желудка (23 образования – 8,9%).

5.Рак желчного пузыря (10 образований – 3,9%).

6.Меланома (10 образования – 3,9 %).

163

7.Рак предстательной железы (9 образований – 3,5%).

8.Рак легкого (9 образований – 3,5%).

9.Рак молочной железы (9 образований – 3,5%).

10.Рак почки (4 образования – 1,6%).

11. Рак языка (3 образования – 1,2%).

12.Рак яичников (2 образования – 0,8 %).

13.Рак мочевого пузыря (1 образование – 0,4%).

Размеры опухолевых узлов варьировали в широких пределах и доходили до

10,3 см в диаметре (в среднем составив 3,0±1,9 см). В большинстве наблюдений

(78,3%) поражение носило множественный характер и нередко захватывало несколько сегментов. Очаги чаще локализовались в верхних отделах правой доли

(S7 и S8) или квадратной доле печени. Лишь три опухоли достаточных размеров

(не менее 1 см в диаметре) были выявлены в хвостатой доле органа.

На начальных этапах заболевание протекало преимущественно бессимптомно. В дальнейшем клиника постепенно нарастала и была разнообразной. Во многом картина зависела от характера первичной опухоли,

который предопределял ведущие симптомы болезни, однако нередко клинические проявления были неспецифичными и чаще всего заключались в потере массы тела, болезненности в правом подреберье (особенно при пальпации),

гепатомегалии, асците, снижении работоспособности, слабости, диспептических явлениях и т.п.

МР-картина поражения печени также была полиморфной. Чаще всего МТС визуализировались как множественные округлые или овоидные очаговые образования с нечеткими неровными контурами на Т2 ВИ и достаточно отчетливыми на Т1 ВИ, локализующиеся в любых отделах печени. Нередко мелкие узлы сливались в более крупные, а те в свою очередь демонстрировали выраженную неоднородность внутренней структуры за счет участков некроза,

кистозных включений, обызвествлений и (значительно реже) кровоизлияний. На нативных МРТ большинство МТС характеризовались умеренно повышенным МР-сигналом на Т2 ВИ и сниженным на Т1 ВИ (Рисунок 35).

164

Рисунок 35. Метастазы в печень рака сигмовидной кишки: в обеих долях органа визуализируются множественные объемные образования (стрелки)

преимущественно округлой формы с нечеткими контурами, незначительно гиперинтенсивные на Т2 ВИ (А – T2 Haste) и изо-гипоинтенсивные на Т1 ВИ (Б –

T1 Flash). При ДКУ (В – T1 Vibe нативные изображения, Г – артериальная фаза, Д

– портальная-венозная, Е – равновесная) отмечается неоднородное накопление препарата преимущественно периферическими отделами очагов, более выраженное на отсроченных изображениях. В гепатобилиарную фазу (Ж)

усиление отсутствует полностью, отчетливо визуализируются мелкие узлы. На ДВИ метастазы характеризуются повышенным сигналом при факторе взвешенности 50 с/мм² (З). На картах ИКД (И) очаги изо-гипоинтенсивны

Часто вокруг новообразований определялась зона отека или инфильтрации прилежащих отделов паренхимы печени. Следует все же отметить, что описанная выше картина являлась самой типичной, однако наблюдалась не всегда. Так, МТС

165

могли быть одиночными, иметь неправильную форму или характеризоваться инфильтративным ростом и нечеткими контурами как на Т2, так и на Т1 ВИ,

демонстрировать различную интенсивность сигнала от гипердо гипоинтенсивной на изображениях любых типов взвешенности или вообще не выявляться при нативном сканировании (Рисунок 36). При этом различные типы поражения могли присутствовать даже у одного пациента.

Рисунок 36. Метастазы меланомы сосудистой оболочки глаза в печень: на нативных изображениях опухоль (стрелки) практически не визуализируется (А –

T2 Haste; Б – T1 Flash; В – T1 Vibe). При ДКУ отмечается интенсивное и достаточно однородное накопление препарата образованием в артериальную фазу сканирования (Г, Д – артериальная фаза: аксиальные срезы и реконструкция в корональной плоскости, соответственно), контуры очага становятся отчетливыми.

Далее следует быстрое вымывание препарата, и уже в портальную-венозную фазу

(Е) образование снова становится изоинтенсивно остальной ткани органа

При комплексном МР-исследовании также обращали внимание на признаки абдоминальной лимфаденопатии (72,9% наблюдений), которая чаще затрагивала ворота печени, а также парааортальную и паракавальную группы лимфатических узлов, симптомы вовлечения в патологический процесс крупных сосудов или желчных протоков (9,6% наблюдений). Огромное значение для постановки

166

диагноза имело выявление в ходе исследования первичной опухоли (рак поджелудочной железы, почек, желудка, толстой кишки и т.д.), если таковая попадала в область сканирования.

В подавляющем большинстве случаев МТС не содержали в своей структуре триглицеридов, а потому применение методик жироподавления не сказывалось на визуализации рассматриваемых узлов. Однако при наличии у пациента явлений диффузного жирового гепатоза, контрастность областей поражения могла изменяться на фоне выраженного подавления интенсивности МР-сигнала в местах жировой дегенерации органа на Т1 ВИ в противофазу (T1 «out of phase»).

При сравнении Т2 ВИ с жироподавлением и коротким TE с аналогичными изображениями, полученными с использованием длинного TE, как правило,

отмечали сохранение контраста интенсивности сигнала между очагом и интактной паренхимой печени на второй серии изображений. В отличие от кист или гемангиом более высоким он не становился, контуры МТС также сохраняли свою относительную нечеткость.

При ДКУ большинство выявленных узлов (93,8%) были гиповаскулярны, а

потому не накапливали контрастное вещество в артериальную фазу сканирования или усиливались неоднородно, преимущественно по периферии (Рисунок 35). В

ряде случаев (80,6%) усиление отсутствовало на протяжении всего исследования или протекало медленно, неоднородно, с пиком в отсроченные фазы сканирования (в том числе с формированием характерной картины «мишени» или

«бычьего глаза»).

Гиперваскулярные очаги встречались значительно реже (6,2%) и были представлены МТС рака почки, меланомы сетчатки глаза и нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы (причем в последнем случае в печени пациента одновременно присутствовали как гиповаскулярные новообразования, так и гиперваскулярный МТС). При очагах подобного типа максимальное контрастное усиление наблюдалось в артериальную фазу, после чего происходило быстрое вымывание препарата. Само контрастирование могло быть как достаточно однородным (Рисунок 36), так и гетерогенным (Рисунок 37) в зависимости от

167

типа опухолевого процесса и размеров метастатического узла.

визуализируется округлое образование (одинарные стрелки) с нечеткими контурами и умерено повышенными сигнальными характеристиками на Т2 ВИ (А

– T2 Haste). На Т1 ВИ (Б, В – T1 Flash «in phase» и «out of phase», соответственно)

опухоль имеет отчетливые границы и изо-гипоинтенсивный МР-сигнал. На Т2 ВИ с жироподавлением и двумя TE (Г – TE=73 мс; Д – TE=170 мс) отмечается сохранение нечеткости контуров узла на второй серии изображений. При ДКУ (Е

– T1 Vibe нативные изображения, Ж – артериальная фаза, З – портальная-

венозная, И – равновесная) метастаз интенсивно неоднородно накапливает препарат с пиком в артериальную фазу. На ДВИ данный узел сохраняет повышенную интенсивность сигнала при факторе взвешенности 50 и 800 с/мм² (К,

Л). На картах ИКД мягкотканый компонент образования печени преимущественно изоинтенсивен (М). В области левой почки визуализируется первичная опухоль (двойные стрелки)

168

Обсуждая гиперваскулярные новообразования, следует особенно подчеркнуть важность соблюдения методики сканирования, поскольку пропуск артериальной фазы в таких случаях мог привести к тому, что опухолевый узел

(без применения специальных методик, таких как ДВИ, или использования гепатотропного контрастного вещества) не был обнаружен вовсе (Рисунок 35).

Независимо от типа васкуляризации МТС нередко опухолевый процесс сопровождался появлением участков транзиторной артериальной гиперперфузии неправильной или треугольной формы, которые с течением времени могли уходить.

МТС не содержат в своей структуре гепатоцитов, а потому не накапливали гепатотропный агент после его внутривенного введения в гепатобилиарную фазу,

в то время как интактная ткань печени интенсивно усиливалась. В результате гипоинтенсивные опухолевые узлы были отчетливо видны на фоне яркой неизмененной паренхимы органа. Данный факт не только позволял уверенно диагностировать мелкие очаги (диаметром 4-6 мм), но и помогал лучше очертить границы опухолевого поражения (Рисунок 35), а также косвенно оценить функциональное состояние печени в целом.

На ДВИ большинство узлов (95,4%) сохраняли повышенную интенсивность сигнала при больших значениях фактора взвешенности (800 с/мм² и выше – Рисунки 35, 37), однако 12 (4,6%) очагов оказались изоинтенсивными паренхиме печени и на ДВИ не визуализировались. На картах ИКД МТС были преимущественно изо-гипоинтенсивны остальной ткани печени (за исключением гиперинтенсивного жидкостного компонента). Среднее значение ИКД для них составило (108,4±48,5)· 10-5 мм²/с.

Как и при других онкологических заболеваниях, особого внимания заслуживает, на наш взгляд, высокая чувствительность ДВИ в выявлении мелких опухолевых образований и лимфатических узлов брюшной полости, что имеет большое значение как для стадирования основного патологического процесса, так и в плане оценки результатов проводимого лечения. При факторе b равном

50-300 с/мм2 на фоне снизившейся интенсивности сигнала от большинства

169

структур верхнего отдела брюшной полости мелкие МТС и лимфатические узлы демонстрировали очевидную гиперинтенсивность («светились»), сразу привлекая к себе внимание лучевого диагноста (Рисунок 35). Эта особенность позволяла уверенно визуализировать даже относительно небольшие узлы (диаметром до 10

мм), в том числе на фоне отека и фиброзных изменений жировой клетчатки, что при традиционном МР-сканировании вызывало заметные сложности и требовало от врача отделения МРТ достаточного опыта и специфических навыков.

Следует также отметить, что несколько пациентов (10 человек) были обследованы неоднократно (от двух до пяти раз) в ходе проводимых им курсов химиотерапии или эмболизации. Была выявлена отчетливая зависимость снижения значений интенсивности МР-сигнала на «сырых» ДВИ (b=800 с/мм²) в

очагах поражения печени (и повышения ИКД, соответственно) в случае эффективного лечения. Недостаточное количество пациентов не позволяет делать окончательных выводов, однако данная закономерность, на наш взгляд, является важной и заслуживает упоминания.

Несмотря на разнообразную МР-картину МТС печени в целом, нами были выявлены некоторые признаки, позволяющие в ряде случаев предположить характер первичной опухоли.

Так, при некоторых МТС меланомы (20% очагов) наблюдали высокую интенсивность МР-сигнала на нативных Т1 ВИ, обусловленную скоплением меланина (Рисунок 38). Болезнь в большинстве случаев прогрессировала стремительно.

Нейроэндокринные опухоли обычно характеризовались тотальным или субтотальным поражением печени с наличием множественных разнокалиберных очагов, расположенных во всех отделах органа и демонстрирующих нередко весьма яркую интенсивность МР-сигнала на Т2 ВИ. При этом обращал на себя внимание достаточно молодой возраст пациентов (в среднем 44,7±11,5 года) и

длительное практически бессимптомное течение болезни. У 67% больных в поджелудочной железе удалось обнаружить первичную опухоль (Рисунок 39).

170

Рисунок 38. Метастазы меланомы слизистой желудка в печень и правый надпочечник: на нативных изображениях в области соответствующих поражений визуализируются отложения меланина (стрелки), характеризующиеся гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1 ВИ с жироподавлением и без (А – Т1

Flash; Б, В – T1 Vibe)

Рисунок 39. Пациентка С., 26 лет. Метастазы в печень нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы: в обеих долях печени визуализируются множественные объемные образования (одинарные стрелки) преимущественно округлой формы с нечеткими контурами изо-гиперинтенсивные на Т2 ВИ (А – T2

Haste) и изо-гипоинтенсивные на Т1 ВИ (Б – T1 Flash). При ДКУ (В – T1 Vibe

нативные изображения, Г – артериальная фаза, Д – портальная-венозная, Е – равновесная) отмечается неоднородное накопление препарата преимущественно периферическими отделами очагов (по типу «бычьего глаза»), более выраженное на отсроченных изображениях. В области хвоста поджелудочной железы определяется первичная опухоль (двойные стрелки)