- •2Предоперационная подготовка пациента перед плановым оперативным вмешательством
- •3.Предоперационная подготовка пациента перед экстренным оперативным вмешательством
- •4.Оценка операционно-анестезиологического риска. Оценка факторов риска интранаркозных осложнений при осмотре пациента. Читай в тетради и 240 стр гельфанда анестезиологии
- •5. Организация круглосуточной работы отделения анестезиологии-реанимации и отделения реанимации и интенсивной терапии: штаты, оснащение.
- •6. Порядок ведения анестезиолого-реанимационной документации.
- •7. Порядок перевода пациентов в/из отделения анестезиологии-реанимации, особенности транспортировки пациентов в критическом состоянии
- •Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации
- •Мониторинг безопасности пациентов во время анестезии
- •9.Мониторинг глубины анестезии.
- •Кардиомиогенная ауторегуляция
- •Преднагрузка
- •Закон Франка—Старлинга
- •Инотропное состояние миокарда
- •Постнагрузка
- •Петля «давление-объем» — графический образ насосной функции сердца
- •Методы мониторинга
- •14. Патология жкт, влияющая на проведение анестезии
- •15.Интраоперационный мониторинг состояния мочевыделительеной системы.
- •16.Система свертывания: процессы образования и лизиса тромбов. Мониторинг.
- •17.Регуляция и мониторинг температуры организма.
- •19.Оборудование, которое всегда должно быть готово к использованию независимо от техники анестезии.
- •20.Медицинское газоснабжение. Пожарная, электрическая и биологическая безопасность в операционных и палатах реанимации.
- •Глава 2 Операционная: системы медицинского газоснабжения, микроклимат и электробезопасность
- •21. Цели организации, оснащение и устройство палаты пробуждения.
- •Палата пробуждения
- •22. Пробуждение после анестезии. Осложнения.
- •23. Восстановление после регионарной анестезии. Осложнения.
- •Возможные осложнения
- •Преимущества
- •Восстановление после эпидуральной анестезии
- •Причины неэффективности и возможные осложнения
- •24. Послеоперационная боль. Причины, диагностика, лечение острой боли
- •25. Послеоперационные тошнота и рвота. Причины, диагностика, профилактика, лечение.
- •26.Послеоперационные дрожь. Причины, диагностика, лечение.
- •27.Жизнеугрожающие осложнения в период пробуждения после анестезии. Причины, диагностика, профилактика, лечение.
- •28. Критерии перевода из палаты пробуждения или операционной в профильное отделение. Шкала Aldrete.
- •4.3.12. Шкала пробуждения (Aldrete)
- •2.Базовые вопросы общей анестезиологии
- •1.Классификация видов анестезии. Компоненты анестезии. Классификация наркоза.
- •Компоненты общей анестезии.
- •2.Этапы общей анестезии. Стадии наркоза (по Гвиделу). Этапы общей анестезии
- •Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)
- •3.Препараты, которые всегда должны быть в наличии независимо от техники анестезии.
- •4.Устройство наркозного аппарата.
- •5.Премедикация: понятие, задачи, принципы назначения.
- •Премедикация
- •6.Особенности премедикации у детей.
- •Премедикация у детей
- •Препараты для премедикации у детей
- •Пероральная премедикация у детей
- •7.Оценка эффективности премедикации
- •8.Оценка дыхательных путей перед интубацией. Физикальное исследование дыхательных путей. Трудные дыхательные пути: оценка и прогноз Ключевые моменты
- •Что такое трудные дыхательные пути?
- •Причины трудных дыхательных путей
- •Трудности в верхних дыхательных путях
- •Средние дыхательные пути
- •Нижние дыхательные пути
- •Анамнез
- •Клиническое исследование дыхательных путей. Прогнозирование трудной интубации
- •Клинические тесты Открывание рта
- •Осмотр глотки
- •Выдвижение нижней челюсти
- •Исследование подвижности шейного отдела позвоночника
- •Измерения
- •Инструментальные методы исследования
- •Ценность тестов и измерения
- •Шкала lemon
- •Прогнозирование трудной вентиляции
- •Алгоритм ведения любого пациента, которому предстоит анестезии
- •9.Анатомо-физиологические особенности детей
- •Глава 5 анатомо-физиологические особенности ребенка
- •5.1. Нервная система
- •5.1.1. Восприятие боли
- •5.1.2. Мозговой кровоток
- •5.1.3. Ликворные пути
- •5.2. Система дыхания
- •5.2.7. Регуляция дыхания.
- •5.3. Система кровообращения
- •5.3.1. Формирование
- •5.3.2. Кровообращение плода и новорожденного
- •5.3.3 Регуляция кровообращения
- •5.4. Система мочевыделения
- •5.5. Желудочно-кишечный тракт
- •10.Определение показаний к искусственному поддержанию проходимости вдп
- •11.Масочная вентиляция: показания, противопоказания, методика, осложнения.
- •Масочная вентиляция лёгких (видео)
- •12.Прямая и непрямая ларингоскопия. Техника оротрахеальной интубации трахеи, оценка условий интубации. Оротрахеальная и назотрахеальная интубация трахеи (видео)
- •13.Назотрахеальная интубация: показания, противопоказания, методика, осложнения.
- •14.Фиброоптическая интубация: показания, противопоказания, методика, осложнения, медикаментозное обеспечение.
- •15.Альтернативные методы поддержания проходимости дыхательных путей: способы, оснащение.
- •16.Определение трудного дыхательного пути. Определение риска возникновения трудного дыхательного пути. Алгоритм действий при трудном дыхательном пути.
- •Причины трудных дыхательных путей
- •Трудности в верхних дыхательных путях
- •Средние дыхательные пути
- •Нижние дыхательные пути
- •Анамнез
- •Клиническое исследование дыхательных путей. Прогнозирование трудной интубации
- •Клинические тесты Открывание рта
- •Осмотр глотки
- •Выдвижение нижней челюсти
- •Исследование подвижности шейного отдела позвоночника
- •Измерения
- •Инструментальные методы исследования
- •Ценность тестов и измерения
- •Шкала lemon
- •Прогнозирование трудной вентиляции
- •Алгоритм трудных дыхательных путей asa, 2003 г.
- •18.Критерии экстубации трахеи. Осложнения во время экстубации трахеи. Экстубация
- •Противопоказания
- •Тиопентал натрия (thiopental sodium) инструкция по применению Фармакологическое действие
- •Показания препарата Тиопентал Натрий
- •Режим дозирования
- •Противопоказания
- •Побочное действие
- •Натрия оксибутират (Sodium oxybutirate) Фармакология
- •Побочные действия вещества Натрия оксибутират
- •2. Бензодиазепины (мидазолам, диазепам). Дозы, противопоказания, особенности препаратов.
- •Противопоказания
- •Побочные действия вещества Мидазолам
- •Противопоказания
- •Побочные действия
- •3. Аналгетики (фентанил, морфин. Промедол, трамадол, нпвп, парацетамол). Дозы, противопоказания, особенности препаратов.
- •Фармакология
- •Побочные действия вещества Фентанил
- •Морфин (Morphine) Фармакология
- •Применение вещества Морфин
- •Противопоказания
- •Ограничения к применению
- •Фармакология
- •Применение вещества Тримеперидин
- •Противопоказания
- •Побочные действия вещества Тримеперидин
- •Взаимодействие
- •Трамадол (Tramadol) Фармакология
- •Побочные действия вещества Трамадол
- •Противопоказания
- •Парацетамол (Paracetamol) Фармакология
- •4. Миорелаксанты. Препараты, дозы, противопоказания, особенности препаратов.
- •Противопоказания к применению
- •Противопоказания
- •Ограничения к применению
- •Противопоказания
- •Ограничения к применению
- •5. Дайте определение – «Вводный наркоз». Преимущества и недостатки неингаляционного вводного наркоза.
- •6. Дайте определение - инфузия, управляемая вручную (tiva).
- •8. Модели камер, трёхкамерная фармакокинетическая модель.
- •9. Расскажите «Метод в/в инфузии, основанный на работе шприц-насосов в мл/час (устаревшее) или мг/кгчас, мг/кгмин, ед/кгчас, ед/кгмин».
- •10. Технология вводного наркоза и поддержания анестезии пропофолом болюсно и шприцевым дозатором.
- •11. Технология вводного наркоза и поддержания анестезии кетамином болюсно и шприцевым дозатором.
- •3. Ингаляционная анестезия.
- •1. Цветная маркировка медицинских газов в России. Правила подключения анестезиологического оборудования к системам медицинского газоснабжения.
- •2. Методики проведения ингаляционной анестезии.
- •Клиническое течение общего обезболивания, стадии и симптомы наркоза. (симптомы многокомпонентного наркоза с миорелаксантами). Стадии наркоза и контроль глубины наркоза
- •4. Принцип работы испарителя. Виды испарителей.
- •5.Адсорбер: состав, принцип работы. Признаки истощения адсорбера.
- •6. Какие бывают дыхательные контуры.
- •7. Дайте определение термину: поток свежей смеси (fgf). Какие виды анестезии бывают в зависимости от потока газовой смеси. Преимущества и недостатки.
- •Газообразные анестетики: дозировка, побочные эффекты.
- •3.1.1.1. Жидкие летучие анестетики
- •3.1.1.2. Газообразные анестетики
- •Фторотан
- •Изофлуран (Isofluranum)
- •Взаимодействие
- •Пути введения
- •Десфлуран (Десфлуран)
- •11. Что такое и чему равен мак-бар, Мак-пробуждения, Мак–стимуляции трахеи.
- •Мак стимуляции трахеи
- •12.Взаимодействие препаратов для ингаляционной анестезии. Аддитивность эффектов.
- •13.Методики ингаляционной индукции севофлураном. Показания, противопоказания, осложнения ингаляционной индукции. Масочная индукция
- •Методы индукции с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6 — 7% севофлурана
- •Индукция, инициированная быстрым насыщением жел смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана
- •Индукция смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана при спокойном дыхании пациента
- •Методы индукции без предварительного заполнения контура наркозного аппарата
- •Методика ступенчатой индукции
- •Методика индукции смесью, содержащей 8% севофлурана, при спокойном дыхании пациента без предварительного заполонил контура
- •Сравнение методик масочной индукции
- •Комбинация севофлурана и других средств для анестезии
- •Поддержание анестезии севофлураном
- •14.Потенциальные опасности работы в операционной для анестезиологической бригады. Методы снижения загрязнения ингаляционными анестетиками.
- •15.Методика проведения общей анестезии ингаляционными анестетиками с помощью маски наркозного аппарата. Масочный наркоз
- •Методика проведения масочного наркоза.
- •Эндотрахеальный наркоз .
- •16.Методика проведения общей анестезии ингаляционными анестетиками с помощью ларингеальной маски.
- •4. Местная анестезия.
- •1. Местные анестетики. Классификация. Современные взгляды на механизм действия.
- •2. Токсические эффекты местных анестетиков (системные и локальные в месте введения). Технология “LipidResque”.
- •3. Терминальная анестезия. Показания к применению. Препараты. Терминальная анестезия
- •4. Инфильтрационная анестезия «по Вишневскому». Показания, противопоказания к применени. Препараты.
- •5. Проводниковая анестезия. Принцип метода. Показания. Противопоказания. Дозирование местных анестетиков.
- •Показания
- •Противопоказания
- •6. Методы идентификации нервных стволов при выполнении проводниковой анестезии.
- •7. Осложнения проводниковой анестезии, профилактика и лечение.
- •8. Применение инфузионной терапии и вазоконстрикторов при нейраксиальной анестезии.
- •10. Препараты, применяемые при са.
- •11. Оборудование (иглы для люмбальной пункции). Техника проведения люмбальной пункции. Оценка эффективности са.
- •Осложнения са.
- •13. Эпидуральная анестезия. Показания. Противопоказания. Подготовка пациента перед операцией. Препараты, применяемые при эа.
- •14. Техника пункции и катетеризации эпидурального пространства. Методика эпидуральной анестезии
- •15. Методы идентификации эпидурального пространства. Понятие о «тест-дозе». Оборудование для эа (иглы для эпидуральной пункции, катетеры).
- •18. Каудальная анестезия. Показания. Противопоказания. Подготовка пациента перед операцией. Оборудование, методика и обеспечение безопасности метода.
- •19. Техника пункции и катетеризации каудального пространства (кп). Методы идентификации кп. Понятие о «тест-дозе». Осложнения при ка. Методы профилактики. Методика каудальной анестезии Безопасность
- •20. Группы парентеральных препаратов, применяемых для лечения острой боли. Дозировки и кратность введения парентеральных аналгетиков, особенности их действия.
- •21. Мультимодальный подход к лечению острой боли. Методы оценки болевого синдрома.
- •Мультимодальный подход к лечению хронической боли. Методы оценки хронической боли.
- •1 Ступень
- •2 Ступень
- •3 Ступень
Комбинация севофлурана и других средств для анестезии
При использовании для вводной анестезии севофлурана в комбинации с седативными препаратами, другими анестетиками, анальгетиками и миорелаксантами следует учитывать синергический эффект.
Фентанил практически не влияет на значения МАК утраты сознания, но снижает значения МАК и МАК-БАР. При введении 3 мкг/кг фентанила МАК утраты сознания практически не меняется, а МАК-БАР снижается на 60 — 83% и становится близким к значению МАК. Введение 0,2 мг фентанила на фоне масочной индукции севофлураном позволяет выполнить ларингоскопию и интубацию трахеи при достижении концентрации севофлурана в головном мозге, равной 1МАК, что не только на 15 — 30% сокращает полное время индукции, но, что более важно, существенно снижает вероятность опасных гемодинамических нарушений на этом этапе. Важно подчеркнуть, что влияние фентанила на МАК севофлурана носит экспоненциальный характер, и увеличение дозы более 4 мкг/кг практически не меняет значения МАК.
Бензодиазепины тоже сокращают время индукции. Внутривенное введение в качестве премедикации 2 — 3 мг мидазолама в комбинации с 0,1 мг фентанила или без него сокращает продолжительность вводной анестезии в 2 раза.
В отличие от комбинирования севофлурана с препаратами, сокращающими время до утраты сознания или усиливающими анальгезию, применение методики, когда на фоне моноиндукции севофлураном вводятся миорелаксанты, представляется нецелесообразным. Конечно, в этом случае степень расслабления мускулатуры, необходимая для выполнения интубации трахеи, будет достигнута быстрее, но уровень анальгезии будет явно недостаточным. Поэтому такое сочетание должно быть обязательно дополнено введением фентанила.
Комбинация, при которой севофлуран используется в дозе, обеспечивающей седацию, фентанил — в качестве анальгетика, а миоплегии достигают введением миорелаксантов, является оптимальной для больных с низкими функциональными резервами, так как значительно реже вызывает клинически значимые расстройства газообмена и кровообращения, чем традиционные методики внутривенной вводной анестезии.
При проведении масочной индукции или поддержании анестезии севофлураном во вдыхаемую смесь иногда добавляют закись азота. Такая комбинация не имеет явных клинических преимуществ и направлена в основном на уменьшение стоимости анестезии. При этом однако следует помнить, что в отличие от стоимости цена такой комбинации может быть намного выше.
Сторонники такой комбинации обосновывают свой выбор правилом» согласно которому МАКи ингаляционных анестетиков суммируются. Следовательно, добавление в контур 50% закиси азота (0,5 МАК) позволяет достигнуть такой же глубины анестезин при концентрации севофлурана на 0,5 МАК ниже и таким способом уменьшить расход севофлурана.
Между тем это правило требует обязательною уточнения: величина МАК отражает анестетическую силу препарата, поэтому анестетические эффекты закиси азота н севофлурана действительно можно суммировать. Однако анестетические и анальгетические свойства севофлурана и закиси азота обеспечиваются различными механизмами, и последние для этих анестетиков в определенной степени являются антагонистическими. Поэтому добавление закиси азота в качестве второго газа не усиливает анальгезию, которая вследствие уменьшения концентрации каждого газа становится более слабой.
Подчеркнем, что гемодинамических признаков недостаточного обезболивания в такой ситуации может и не быть, поскольку при использовании такой комбинации анестетиков реактивные возможности системы кровообращения тоже оказываются ограниченными: закись азота угнетает сократительную способность миокарда, а севофлуран блокирует основную в этих условиях ответную реакцию резистивных сосудов на снижение сердечного выброса. В конечном итоге стремление сократить расход севофлурана добавлением закиси азота может приводить к существенному и незаметному для врача (поэтому еще более опасному) снижению качества анестезии.
При решении вопроса о целесообразности использования закиси азота следует учитывать и другие эффекты этого вещества, связанные с его метаболической активностью. Вне связи со своим анестетическим и анальгетическим действием закись азота окисляет атом кобальта в витамине В12, что ведет к угнетению активности В12-зависимых ферментов (метионинсинтетазы и тимидинсинтетазы), участвующих в синтезе ДНК, кроветворении, образовании миелиновых оболочек, синтезе катехоламинов.
Эти изменения являются дозозависимыми. Через 45 мин. после начала анестезии с использованием 70% закиси азота активность метионинсинтетазы у людей снижается в 2 раза, а через 3 часа становится равной нулю и возвращается к прежнему уровню лишь через 3-4 дня.
Возможно, для относительно здоровых людей эти изменения активности метионинсннтетазы клинического значения не имеют, но они могут оказаться критическими для пациентов с дефицитом кобаламина, например, для стариков, 20% которых имеют дефицит этого витамина; вегетарианцев; лиц, злоупотребляющих алкоголем; пациентов, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2-рецепторов, имеющих другие заболевания системы пищеварения.
У таких больных закись азота способна вызвать атаксию, периферические полинейропатии, другие неврологические и гематологические расстройства. У больных в критическом состоянии даже относительно кратковременная (более двух часов) экспозиция закиси азота может привести к мегалобластной анемии.
Снижение активности метионинсинтетазы под действием закиси азота ведет не только к уменьшению продукции метионина, но и к избытку его предшественника — гомоцистеина, что становится наиболее вероятно в том случае, если у пациента есть врожденные нарушения активности 5,10- метиленттерагидрофолатредуктазы (МТГФР).
Распространенность таких генетических аномалий среди населения довольно велика — от 0 — 3% среди афроамериканцев до 20 — 26% среди жителей некоторых европейских стран. Такие пациенты имеют повышенную предрасположенность к токсическим эффектам закиси азота, наркоз которой может вызывать у них повышение концентрации гомоцистеина в крови и связанные с ним дисфункцию эндотелия, гиперкоагуляцию и активацию системного воспалительного ответа.
В свою очередь эти нарушения играют очень важную роль в патогенезе послеоперационных артериальных и венозных тромбозов, инфекционных осложнений, когнитивных расстройств. Вот так исподволь, без явной причинно-следственной связи, и только попав на благоприятную генетическую почву, анестезия закисью азота может радикально изменить течение послеоперационною периода, качество последующей жизни пациента, исход заболевания.
Конечно, выявить такую связь, а тем более доказать её, в каждом конкретном случае практически невозможно. Есть только одни эффективный способ использовать эти знания максимально ограничить применение закиси азота и сделать это без всяких сомнений. А для экономии севофлурана применять другие более рациональные и не менее эффективные способы, которые становятся особенно актуальными на следующем этапе метода VIMA- этапе поддержания анестезии.