Внутриматочные контрацептивы

Внутриматочные контрацептивы (ВМК) являются одним из наиболее распространенных видов контрацепции. В то же время их применение может осложниться частичной и полной экспульсией, перфорацией миометрия, нарушением менструальной функции, воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также наступлением беременности, чаще всего при неправильном рас­положении ВМК. Многие из этих осложнений могут быть диагно­стированы при ультразвуковом исследовании. Поэтому нередко эхография используется как метод динамического наблюдения у пациенток с ВМК.

27, Moscow

Рис. 2.44. Продольное сечение матки. Правильное расположение ВМК (стрелки). ТВ сканирование.

Эхографическая картина ВМК напрямую зависит от его фор­мы. В настоящее время наиболее часто применяются Т-образные ВМК. При правильном их расположении в продольном сечении матки они визуализируются в виде линейного гиперэхогенного включения (рис. 2.44). Правильным считается такое расположение ВМК, при котором в продольной плоскости сканирования ВМК доходит до дна полости матки (отстоит не более чем 5 мм) и не выходит за пределы проекции внутреннего зева. При поперечном сканировании плечики ВМК должны визуализироваться симме­трично и не выходить за пределы полости матки.

Рис. 2.45. Продольное сечение матки. Низкое расположение ВМК (стрелки): проксимальный отдел ВМК прилежит к шейке матки.

Рис. 2.46. Продольное сечение мат­ки. Ротация ВМК на 90°. В полости матки видно поперечное сечение ВМК (стрелка).

Рис. 2.47. Коронарный срез с использованием объемной эхографии при нормаль­ном расположении ВМК (А) и при частичной перфорации (Б) миометрия (стрелка).

Чаще всего неправильное расположение ВМК в полости матки характеризуется ее низкой локализацией или неполной экспульси­ей. При низком расположении ВМК ее нижний край находится на расстоянии менее 5 мм от внутреннего зева (рис. 2.45). При полной экспульсии ВМК в полости или шейке матки не визуализируется. В этих случаях целесообразно использовать ТА эхографию, в ходе которой ВМК может быть обнаружен во влагалище. При оценке расположения ВМК следует также помнить о возможности его ротации, которая может быть от незначительной до поворота на 90°. В этих случаях при продольном сканировании матки определяется

поперечное сечение ВМК, а при поперечном сканировании матки - продольное сечение ВМК (рис. 2.46).

Перфорация матки контрацептивом регистрируется чаще всего в области ее дна. При этом в ходе ультразвукового иссле­дования удается обнаружить гиперэхогенное включение ВМК в миометрии. Следует отметить, что наиболее ценным методом при установлении диагноза перфорации матки ВМК является объемная эхография с получением коронарного среза (рис. 2.47).

Патологические изменения шейки матки

Врачу, проводящему ультразвуковое исследование, следу­ет помнить и информировать пациентку о том, что эхография является только вспомогательным диагностическим методом при оценке шейки матки и ни в коем случае не может заменить осмотра пациентки гинекологом. До настоящего времени многие патологические процессы в шейке невозможно диагностировать с помощью эхографии, например: эктопии, лейкоплакии, начальные стадии рака.

Увеличение шейки матки без структурных изменений. Чаще всего отмечается увеличение длины шейки до 52-78 мм. При ТА доступе это может быть связано с сильно переполненным мочевым пузырем, меняющим ультразвуковую анатомию органов малого таза. Удлинение шейки матки может наблюдаться при врожденной элонгации. При расположении тела матки в retroflexio шейка матки также нередко воспринимается удлиненной.

Кисты эндоцервикса представлены при ультразвуковом исследовании в виде тонкостенных эхонегативных образований округлой формы, которые визуализируются в стенке шейки матки вдоль цервикального канала. Наиболее часто кисты эндоцервикса выявляются как последствия эндоцервицита или деформации шейки матки после абортов, разрывов и диатермокоагуляции. Они могут быть единичными и множественными, диаметром от 2 до 8-10 мм (рис. 2.48). При использовании ЦДК подтверждается аваскулярный характер этих образований.

Обнаружение мелкодисперсной взвеси в гипоэхогенных включениях округлой формы с четкими толстыми контурами, располагающихся в шейке матки, обычно свидетельствует об эндометриозе шейки матки. Другим эхографическим призна­ком может являться наличие участка повышенной эхогенности с прерывистым нечетким контуром в стенках шейки матки.

Рис. 2.48. Кисты эндоцервикса (стрелки). ТВ сканирование.

Крупные полипы эндоцервикса обычно определяются в виде образований овальной формы с четкими контурами. Они могут вызывать увеличение размеров шейки матки и расширение цервикального канала. Иногда удается визуализировать ножку полипа с одиночным питающим сосудом. Считается, что для до­брокачественных гиперпластических процессов эндоцервикса более характерна средняя или повышенная эхогенность. Мелкие полипы вызывают только изменение структуры М-эхо шейки матки, которая становится неоднородной. Может отмечаться увеличение толщины М-эхо и изменение его формы. Кровоток в мелких полипах обычно не регистрируется.

Перешеечные миомы встречаются достаточно редко и со­ставляют только 8% от всех локализаций миомы матки. В этих случаях шейка увеличена в размерах, ее эхоструктура изменена. Миоматозный узел визуализируется в виде округлого образования с четкими контурами. При средней эхогенности идентифицировать контуры узла иногда помогает допплерография - характерен «оги­бающий» сосуд. В зависимости от выраженности дегенеративных изменений миоматозные узлы имеют различную эхоструктуру. Участки кальцификации выглядят гиперэхогенными, зоны некро­за - анэхогенными. В некоторых случаях в шейке матки можно визуализировать «рождающиеся» субмукозные миоматозные узлы округлой формы.

Очень редко (0,5% от всех случаев внематочной беремен­ности) имплантация плодного яйца может наблюдаться в церви­кальном канале. В этих случаях в расширенной или увеличенной шейке матки визуализируется округлое или овальной формы эхонегативное образование с толстыми эхогенными стенками. Эндометрий при шеечной беременности может быть утолщен. В яичнике может определяться желтое тело. Выраженная неодно­родность структуры стенки шейки матки в месте нидации плодного яйца свидетельствует об инвазии трофобласта, иногда вплоть до серозной оболочки. При ЦДК отмечается выраженная перитрофобластическая васкуляризация. Для дифференциальной диа­гностики шеечной беременности от аборта в ходу или неполного выкидыша необходимо оценивать подвижность плодного яйца в цервикальном канале путем осторожного надавливания на шейку вагинальным датчиком. При шеечной беременности плодное яйцо не смещается относительно стенок цервикального канала.

Рак шейки матки относится к наиболее распространенным злокачественным опухолям малого таза. Визуализация опухоле­вого узла при раке шейки матки возможна только при 1Б стадии, когда опухоль достигает 2-3 мм, ограничена шейкой матки с ин­вазией более 3 мм. К характерным эхографическим признакам рака шейки матки относятся (Б.И. Зыкин и соавт., 2002):

1) утолщение М-эхо шейки матки;

13. увеличение размеров шейки матки (особенно передне- заднего размера и ширины) и ее неправильная форма, возможны нечеткие контуры;

1. изменение структуры шейки и эндоцервикса за счет хао­тично расположенных мелких гиперэхогенных включений, обра­зующих скопления, или анэхогенных включений диаметром 2-5 мм с неровными контурами;

4. исчезновение изображения эндоцервикса;

5. жидкость в цервикальном канале и полости матки;

6. изменения гемодинамики;

7. на поздних стадиях - вовлечение в процесс соседних ор­ганов (матки, мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки).

Экзофитная опухоль характеризуется отсутствием четких контуров шейки матки в области наружного зева, неправиль­ной формой и беспорядочными отражениями повышенной интенсивности. Для эндофитной опухоли в большей степени типична бочкообразная форма шейки матки неоднородной структуры с отражениями

Рис. 2.49. Рак шейки матки. А - продольное сканирование. Б - поперечное сканирование.

Рис. 2.50. Рак шейки матки. Режим ЦДК: выраженная неоваскуляризация. А - продольное сканирование. Б - поперечное сканирование.

повышенной интенсивности. Воз­можна деформация перешейка, изменение угла между телом матки и шейкой. При смешанной форме в области шейки матки определяется бугристое образование, волнистый контур ко­торого выявляется только на границе с телом матки, характер отражений различный: ближе к наружному зеву - отражения повышенной интенсивности, а выше - отражения пониженной интенсивности. Инфильтративный процесс вызывает нечет­кость и неровность контуров опухоли. В ходе ЦДК выявляются: гиперваскуляризация шейки (снижение численных значений индекса резистентности в сосудах шейки менее 0,6), хаотично расположенные внутриопухолевые извитые сосуды с низкоре­зистентным и высокоскоростным характером кровотока (индекс резистентности при инвазивных формах и поздних стадиях про­цесса составляет 0,25-0,35; пиковая систолическая скорость кровотока > 20 см/с).

При IIА стадии (рак, инфильтрирующий только влагалище и/ или тело матки) шейка матки имеет неправильную форму, бу­гристые контуры (рис. 2.49, 2.50). Использование ТВ эхографии позволяет в большинстве случаев выявить распространение опухоли на стенки влагалища. Ультразвуковое исследование не всегда позволяет диагностировать инфильтрацию параметрия (IIБ стадия). Косвенным признаком инфильтративного процесса в параметрии может являться обструкция мочеточников с об­разованием гидронефроза. Эхография не является абсолютно надежным методом обнаружения метастазов в лимфоузлах у больных раком шейки матки, но поражение регионарных (тазовых) лимфоузлов свидетельствует о IIIБ стадии опухолевого процесса. С помощью ТВ эхографии может быть диагностирована инфиль­трация мочевого пузыря (IV стадия), а в случаях фиксированного расположения кишечных петель заподозрено распространение процесса на кишечник.