Внематочная (трубная) беременность

В подавляющем большинстве случаев (95-98%) эктопическая беременность локализуется в маточных трубах. Чаще плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы (43-92%), реже в истмическом (13-40%), еще реже в интерсти­циальном (2-2,8%).

Внематочная беременность достаточно часто характери­зуется стертостью клинических проявлений с одной стороны и возможными неблагоприятными исходами с другой. Большин­ство клиницистов сходятся во мнении, что каждая женщина ре­продуктивного возраста с болями внизу живота и нарушением менструального цикла (задержка или ациклическое кровотечение) должна быть обследована на предмет внематочной беременности. В настоящее время широко применяется алгоритм обследования, включающий сбор анамнестических данных, гинекологический осмотр, качественный тест на ХГЧ, ТА обзорное сканирование и детальное ТВ исследование. В сложных диагностических случаях дополнительно проводят количественное определение уровня ХГЧ, ультразвуковое обследование в динамике, диагностическую лапароскопию. ТА сканирование позволяет исключить только маточную беременность ранних сроков и в отдельных случаях идентифицировать прогрессирующую трубную беременность или констатировать факт объемного придаткового образования и/или свободной жидкости

в позадиматочном пространстве. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза у пациенток с подозрением на внематочную беременность не­обходимо последовательно осматривать полость матки, область придатков и позадиматочное пространство.

Обнаружение при ультразвуковом исследовании маточной беременности в большинстве случаев позволяет исключить вне­маточную беременность, поскольку сочетание маточной и вне­маточной беременности отмечается редко (1 случай на 4000-30

ООО беременностей). Однако частота сочетания маточной и внематочной беременности возрастает у пациенток с индуци­рованной овуляцией и значительно увеличивается у женщин при оплодотворении in vitro (1 случай на 32-100 беременностей). Сле­дует помнить, что осложненное течение маточной беременности ранних сроков имеет схожую эхографическую картину с картиной, наблюдаемой при внематочной беременности.

Врачу ультразвуковой диагностики не следует в своем заклю­чении писать об исключении внематочной беременности, так как до 20% пациенток могут не иметь признаков во время проведения эхографического обследования. Ультразвуковые признаки внема­точной беременности подразделяются на прямые (абсолютные) и косвенные.

Единственным абсолютным эхографическим признаком внематочной беременности, позволяющим практически в 100% случаев поставить правильный диагноз, является выявление эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрио­ном (определяется сердцебиение, отличное по частоте от ЧСС матери) (рис. 4.6). Однако эта картина обнаруживается не всегда, чаще обнаруживается плодное яйцо без эмбриона, им­плантировавшееся в в маточной трубе (рис. 4.7, 4.8). В случае обнаружения плодного яйца без эмбриона в заключении указы­вается на подозрение на трубную беременность. Кроме этого, возможен вариант визуализации плодного яйца с эмбрионом без сердцебиения в том случае, если это неразвивающаяся трубная беременность.

К наиболее важным косвенным ультразвуковым признакам внематочной беременности относятся: придатковое образование неоднородной структуры в сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки и положительным тестом на беременность. При­датковое образование чаще имеет нечеткие и неровные контуры.

Рис. 4.6. Прогрессирующая внематочная беременность. ТВ сканирование. Реги­стрируется сердечная деятельность эмбриона.

Рис. 4.7. Трубная беременность, плод­ное яйцо без эмбриона. Желтое тело в яичнике на одноименной стороне.

Рис. 4.8. Трубная беременность, плод­ное яйцо в интерстициальном отделе маточной трубы (стрелка).

У 15-85% пациенток с внематочной беременностью определяется желтое тело, чаще в яичнике с той же стороны. Следует помнить, что желтое тело характеризуется интенсивным низкорезистент­ным кровотоком.

Умеренное увеличение размеров матки отмечается в среднем у 20-30% пациенток с внематочной беременностью. Признак может учитываться при отсутствии у пациентки струк­турной патологии миометрия (миома, эндометриоз) и маточной беременности. Вследствие прогестероновой стимуляции про­исходит утолщение М-эхо матки. В этих случаях утолщенный эндометрий (переднезадний размер 12-20 мм) имеет схожую структуру с гиперплазией или картиной II фазы менструального цикла. Гравидарная гиперплазия при внематочной беременности встречается в 14-50% случаев. Однако М-эхо может быть тон­ким (3 мм), например, при неразвивающейся или прервавшейся внематочной беременности. В 8-20% наблюдений внематочной беременности в полости матки визуализируется ложное плодное яйцо, появление которого обусловлено децидуальной реакцией эндометрия или скоплением крови с фрагментами отслоивше­гося эндометрия. Дифференциация истинного и ложного плод­ного яйца основывается на изучении его контуров, локализации, формы, размеров и кровоснабжения.

В последние годы для диагностики внематочной беремен­ности широко используется ЦДК. Особенностями изображения кровотока эктопически расположенного трофобласта являются выраженная яркость цветовых сигналов, указывающая на высокую интенсивность кровотока, и хаотичная разбросанность цветовых сигналов в пределах эхогенной зоны придаткового образования, что позволяет довольно точно дифференцировать зону внематоч­ной беременности от тканей яичника и желтого тела. Эти особен­ности получили образные названия: «кольцо огня» или «сосудистое кольцо» (рис. 4.9).

Эхографическая картина прервавшейся внематочной бере­менности зависит от времени, прошедшего с момента прерыва­ния, вида нарушения и индивидуальных особенностей организма пациентки. При прерывании по типу разрыва маточной трубы у заднебоковой поверхности матки визуализируется конгломерате нечеткими, неровными контурами и гетероэхогенной структурой (рис. 4.10). Размеры образования и количество свободной жид­кости в малом тазу зависят от давности прерывания. Частота ви­зуализации свободной жидкости в позадиматочном пространстве при внематочной беременности находится в достаточно широком диапазоне, составляя в среднем 25-30%. Свободная жидкость может определяться не только в позадиматочном пространстве, но и в боковых отделах

Рис. 4.9. Косвенный признак вне­маточной беременности: «сосудистое кольцо».

Рис. 4.10. Ультразвуковая картина при прервавшейся внематочной бере­менности.

брюшной полости. Частота внематочной беременности при обнаружении крови в сочетании с придатко­вым образованием и отсутствием эхографических признаков маточной беременности достигает 70%. Свободная жидкость может содержать взвесь и эхогенные включения. Если с момента прерывания прошло немного времени, то может определяться плодное яйцо. У 10-61% пациенток отмечается расширение по­лости матки со скоплением в ней крови и фрагментов отторгаю­щегося эндометрия.

При прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта может визуализироваться расширенная и заполненная кровью маточная труба (Гематосальпинкс). Плодное яйцо в трубе не визуализируется. Жидкость в позадиматочном пространстве чаще определяется в незначительном или умеренном количестве.

«Хроническая», или «старая» внематочная беременность возникает или при неполном разрыве трубы, или при осумковы- вании процесса. В таких случаях кзади от матки визуализируется солидное образование, к которому прилежит сактосальпинкс. Перитрофобластический кровоток чаще всего не определяется в связи с некротическими изменениями. Следует добавить, что уровень ХГЧ будет низким по той же причине. В результате этого вида патологии возникает воспалительная реакция брюшины, которая приводит к формированию спаечного процесса в малом тазу. В заключение необходимо подчеркнуть, что чем больше обнаружено признаков, тем вероятнее диагноз внематочной беременности.