1. Понятие о пролонгированной и переношенной беременности. Течение и ведение родов при перенашивании.

2. Преждевременные роды: критерии живорожденности, акушерская помощь, профилактика

22-37 недель, при этом масса плода от 500 до 2500.

Помощь зависит от срока рождения: введение сурфактанка, кортикостероиды для созревания легких плода и тд

При сроке до 34 недель и массе плода до 2200 грамм>переводим в стационар 3 уровня.

Если более 37 недель, но менее 2.5 кг - ребенок незрелый, гипотрофичный, но доношенный.

1. Снятие схваток (повышенной маточной активности): бета-адреномиметики - партусистен, алупент, сальбутамол, бриканил), внутривенно; затем таблетки для того , чтобы снова не начались схватки.

2. Спазмолитики - метацин, баралгин, но-шпа, магнезия сульфат - внутримышечно.

3. Антогонисты простагландинов - индометацин.

4. Антогонисты кальция - нифедипин, верапамил, изоптин.

5. Иглорефлексотерапия, электрофорез с магнезией.

Если воды отошли и целостность пузыря нарушена, то роды ведут в зависимости от срока беременности. Обязательно назначают антибиотики и подготавливают шейку к родам (то есть задержать роды можно максимум на 2 недели). Подготовка шейки - создание глюкозо-витаминно-эстрогенно-кальциевого фона.

Недоношенные дети часто страдают РДС - респираторным дистресс-синдромом. У доношенных детей РДС не наблюдается. Причина развития РДС - отсутствие сурфактанта, и чем меньше ребенок тем больше шансов у него родиться без сурфактанта (болезнь гиалиновых мембран). Для профилактики РДС новорожденных используют глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон). Но они вырабатывают сурфактант в течение 1 суток следовтельно надо задержать роды хотя бы на сутки.

Родовая травма возникает вследствие того что кости черепа мягкие и головка больше чем у доношенного.

Обязательно надо рассечь промежность, обязательно пудендальная анестезия (новокаин в мышцы промежности или перидуральная анестезия).

Во 1 и 2 периоде родов необходимо проводить кислородотерапию, профилактику гипоксии плода, обезболивание.

Во втором периоде необходима пудандальная анестезия и перенеотомия.

На недоношенного нельяз накладывать щипцы (должен родиться сам).

Показания к кесареву сечению при недоношенности.

1. Повышение АД матери (гипертоническая болезнь матери).

2. Пороки сердца матери.

3. Тазовое предлежание.

4. Кровотечение при предлежании или отслойке плаценты.

5. Масса менее 2 кг.

3. Перенашивание беременности. Клиника, диагностика, тактика ведения. Особенности ведения и осложнения родов

4. Лактостаз: причины, клиника, осложнения, коррекция, профилактика

5. Лактация и особенности состояния соскового комплекса (трещины сосков, втянутые или плоские соски) – причины, методы коррекции и профилактика.

6. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация, диагностика, принципы лечения.

7. Послеродовый мастит: причины, клиника, классификация, способы прекращения лактации, методы коррекции,

8. Лактационный мастит. Стадии развития, клиника, лечение, профилактика.

9. Послеродовый метроэндометрит: этиология, клиника, диагностика, тактика ведения и лечения.

10. Акушерский пельвиоперитонит, перитонит: Этиология, клиника, тактика.

11. Септический шок в акушерстве.

12. Беременность и роды при сахарном диабете 1 типа: особенности течения и ведения беременности и родов, особенности течения основного заболевания

13. Беременность и патология органов дыхания (бронхиальная астма): особенности течения и ведения беременности и родов, особенности течения основного заболевания

14. Беременность и анемии. Особенности течения анемий. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при анемиях. Методы коррекции.

Анемии обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления или усвоения на любом сроке гестации.

Предлатентный ДЖ - развивается физиологически к концу 3 триместра. Латентный ДЖ - без клинич.признаков, снижается только депо > Манифестный ДЖ (от 100) с хроническим и без хронического воспаления: грозит увеличением частоты угрозы прерывания, плацентарной недостаточности, ЗВУР, гипоксии плода, преждевременные роды,слабость родовой деятельности, кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде, гипогалактии, инфекций, а так же ДЖ и анемий у детей. Профилактика и лечение: поливитамины, при ЛДЖ прием 50-100 мг железа на 6 недель, при МДЖ тоже железо, оценка 2-3 недели, не менее 6% прироста Hb. При неэффективности и тяжести: в/в железо, эритропоэтин в/в и подкожно.

15. Гестационные пиелонефрит: этиопатогенез, клиника, диагностика, терапия, особенности ведения беременности, родов и лактации

16. Беременность и патология гепато-билиарной системы: особенности течения и ведения беременности и родов, особенности течения основного заболевания

17. Беременность и патология мочевыделительной системы (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь): особенности течения и ведения беременности и родов, особенности течения основного заболевания

18. Артериальная гипертензия и беременность: особенности течения заболевания, особенности течения, ведения беременности и родов; дифференциальный диагноз с преэклампсией, заболеваниями почек.

19. Течение и ведение беременности и родов при воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы.

20. Беременность и артериальная гипотензия: особенности течения артериальной гипотензии во время беременности, особенности течения и ведения беременности, родов, послеродового периода

21. Беременность и сердечно сосудистая патология (пороки сердца): особенности течения основного заболевания, особенности течения и ведения беременности и родов.

Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:

· гестоз во время беременности

· анемия

· преждевременные роды

· прерывание беременности

· хроническая маточно-плацентарная недостаточность

· хроническая гипоксия плода

Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит тд

Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:

1. увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг)

2. рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)

3. высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние

4. пережатие крупных сосудов

5. эндокринная нагрузка

6. появление нового плацентарного кровообращения.

Изменения гемодинамики:

1. изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.

2. увеличение частоты сокращений сердца.

3. увеличение АД и венозного давления

4. увеличение ОЦК на 20 - 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.

5. увеличение скорости кровотока

6. увеличение общего периферического сопротивления сосудов.

7. Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.

В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой системе требуют адаптации ( увеличение ЧСС , минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода ( во время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл крови дополнительно. В послеродовом периоде происходит перераспределение крови.

Показания для прерывания беременности.

1. Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.

2. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.

3. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.

Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:

1. до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.

2. 26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).

3. 35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).

СТЕПЕНИ РИСКА.

1 степень - беременность при пороке сердца, но без выраженной сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса ( субклинические проявления).

2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности ревматизма.

3 степень - беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.

4 степень - декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.

Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.

При второй степени риска второй период родов следует сократить наложением акушерских щипцов.

При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.

Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:

1. синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.

2. Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.

3. Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.

4. Неэффективность комплексного лечения.

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание, лечебная физкультура. Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства. Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов - строфантин (медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов ( у 30% беременных обнаруживается стрептококк группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.

Родоразрешение при тяжелых формах - стараются избегать абдоминального родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов. Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.

Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.

Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.

После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д . Кровопотеря может вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.

22. Гипертоническая болезнь и беременность: особенности подготовки к беременности, показания к прерыванию беременности, осложнения беременности, методы коррекции артериального давления в послеродовом периоде.