52. Гормонотерапия в гинекологии: основные группы препаратов, показания.

53. Методы контрацепции: принципы выбора метода, критерии приемлемости, индекс Перля, механизм действия. Варианты гормональной контрацепции: механизм действия, особенности назначения комбинированных и чистогестагенных контрацептивов, роль в профилактике гинекологических заболеваний. Неконтрацептивные преимущества гормональной контрацепции.

Индекс Перля равен числу незапланированных зачатий в течение одного года у 100 женщин при использовании того или иного метода контрацепции и характеризует его контрацептивное действие.

Категории приемлимости: 1 категория - отсутствие ограничений, 2 метод применим, но требуется наблюдение, 3 не рекомендуется при наличии других способов, 4 применение сопряжено с высоким риском.

1. Календарный метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48 часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла.

2. Барьерный метод контрацепции.

· Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беременности, но и от всех инфекций передающихся половым путем ( ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).

· женская защита - диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и обучать женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды - химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов - женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, пасты, крема (сейчас - Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.

3. Химический метод.

Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов.

Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты (1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.

4. Внутриматочная контрацепция. Содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие.

5. Хирургические методы: стерилизация.

6. Оральные контрацептивы. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул (депо) иплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект (5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции.Основные составляющие компоненты - эстрогены и гестагены в разной пропорции. Эстрогенный компонент - этинилэстрадиол. Гестагены - левоноргестрел, дезогестрел. Точка приложения эстрогенов и гестагенов - гипоталамус, гипофиз. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угнетая овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.

Классификация.

1. Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов. Как правило, содержащие их одинаковое количество, либо пропорция варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Монофазные препараты (содержащие гестагенов и эстрогенов одинаково в каждой таблетке).

Многофазные: двухфазные и трехфазные (концентрация гормонов меняется, то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) - поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции.

Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.

2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.

3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон (0.75 мг гестагена). Принимают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндометрия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.

4. Контрацептивы пролонгированного действия.

Депо-Провера используется чаще у женщин после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант - депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно.

Показания для использования оральных контрацептивов.

1. Контрацепция

2. нарушение менструального цикла

3. снижение риска развития рака эндометрия

4. снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.

Теории контрацептивного эффекта ВМС:

1. Теория абортивного действия. Происходит травматизация эндометрия спиралью, повышается тонус маточной мускулатуры в результате выделения простогландинов и эмбрион абортируется.

2. Теория ускоренной перистальтики маточных труб. Яйцеклетка попадает в матку преждевременно, так как маточные трубы ускоренно перистальтируют, а так как трофобласт к этому времени неполноценен яйцеклетка не имплантируется.

3. Теория асептического воспаления. Внутриматочный контрацептив как инородное тело вызывает полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию, что приводит к выделению большого количества макрофагов, увеличению выделения лизоцимы и возникает цитотоксический эффект. В результате этого нарушается цикличность развития эндометрия, что приводит к нарушению имплантации.

4. Теория сперматоксического действия. Фагоцитоз сперматозоидов макрофагоми и добавления ионов меди усиливает сперматоксический эффект. ВМС должна вводится при определенных условиях и отсутствии противопоказаний.

УСЛОВИЯ: Полностью обследованная женщина. Контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно после аборта, родов. В течение первых 10 дней требуется наблюдение, запрещение половых сношений. Устанавливается на 2-2.5 года.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. Острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.

2. Инфекционно-септические заболевания (гепатит, туберкулез).

3. Истмико-цервикальная недостаточность.

4. Опухоли матки и придатков.

5. Пороки развития.

6. Нарушения свертывающей системы крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

1. Боли вследствие различных причин - неправильный подбор контрацептива, неправильно поставленный контрацептив. Могут быть схватообразные либо ноющие боли. Это осложнение встречается у 3-4 %.

2. Самопроизвольная экспульсия (9-15% случаев).

3. Кровотечения (3-9%). По типу гиперполименореи или предменструальное кровотечение,.

4. Перфорация матки ( 1 на 5 тыс введенных контрацептивов): по время введения, при ношении, при извлечении контрацептива.

5. Возникновение беременности (1-8%) - маточные и внематочные.

6. Воспалительные осложнения.

54. Контрацепция в послеродовом периоде

55. Профилактика рака шейки матки: вакцинация, скрининг

56. Методы искусственного прерывания беременности.

57. Реабилитация репродуктивной системы после искусственного прерывания беременности: обоснование необходимости и методы

58. Клинически узкий таз: клиника, диагностика, возможные осложнения, особенности ведения родов. Анатомически узкий таз: этиопатогенез, классификация, диагностика, возможные осложнения родов, варианты родоразрешения.

Клинический (функциональный) узкий таз - представляет собой препятствие для данных конкретных родов.

Причины: 1. гормональная недостаточность. 2. Физическая нагрузка в периоде полового созревания. 3. Любые заболевания в периоде созревания которые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит. 4. Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез. 5. Травмы ( поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности - кососовмещенный таз).

Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам рентгенопельвиометрии).

1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

2. Андроидный таз.

3. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

4. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

2. По форме и степени сужения.

I Частовстречающиеся

II Редковстречающиеся

Современная классификация частовстречающихся форм:

1. Поперечносуженый таз 45.2%

2. таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении крестца.

3. Простой плоский таз 13.6%

4. общеравномерносуженный таз 8.3% .

5. плоскорахитический таз 6.8%.

6. все остальные 4.1%.

Поперечносуженный таз:

1. Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.

2. Уменьшение поперечных размеров выхода таза.

3. Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость).

4. Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.

5. При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.

6. Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак - уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.

Общеравномерносуженный таз:

1. совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста правильного телосложения.

2. Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.

Плоский таз.

1. Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению.

2. Крылья подвздошных костей широко развернуты.

3. Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги. Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится крючкообразным - крючком вперед направлен копчик. Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен кпереди своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.

Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:

· уплощен

· укорочен

· уширен

· утончен

Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:

1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9

2 степень 7.5 - 9 см

3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция

4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.

ДИАГНОСТИКА.

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

2. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

3. Влагалищное исследование.

4. Рентгенопельвиометрия.

5. УЗИ.

Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:

· неправльное предлежание ( тазовое)

· разгибательное вставление

высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры малого таза могут различаться.

узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. Преждевременное отхождение вод - возникает в родах , являясь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начале родов под нарастающим маточным давлением изливается.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.

Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.

Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:

1. готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка

2. есть ли тенденция и перенашиванию

3. первородящая 40 лет или 20 лет

4. анамнез - было ли кесарево сечение или нет.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.

1. Преждевременное излитие вод, или ранее

2. может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные.

3. Вторичная слабость родовой деятельности

4. удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах)

5. длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы , свищи ( урогенитальные , ректогенитальные).

ВТОРОЙ ПЕРИОД.

Причины клинически узкого таза:

· большинство причин (60%) - это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода.

· Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе - 34%.

Крупные размеры головки и нормальный таз - 10%

· органические изменения таза 6%.

Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза.

Признаки: · отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет.

· Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.

· Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек наружных гениталий.

· Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны.

Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление.

Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение.

Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.

Клинические особенности течения:

· родовой травматизм матери и плода

чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки

· слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.

1. Биомеханизм родов при тазовом предлежании. Клинические особенности течения родов

2. Тазовое предлежание: причины и сроки формирования, особенности ведения беременности и родов, возможные осложнения в состоянии женщины и плода

3. Поперечное положение плода: причины, диагностика, ведение родов.

4. Преэклампсия. Этиопатогенез.

Мультсистемное патсостояние, возникающее после 20 недели беременности, с АГ, протеинурией более 0.3г/л, отеками и проявлениями полиорганной дисфункции или недостаточности.

По МКБ-10: хроническая АГ - это существовавшая ранее АГ, осложняющая беременность, ПЭ на фоне АГ - существовавшая ранее АГ с присоединением протеинурии, гестационная АГ - АГ без значит протеинурии, вызванная беременностью, ПЭ - вызванная беременностью АГ с протеинурией.

Осложнения: эклампсия - судорожные приступы при отсутствии других причин на фоне преэклампсии, HELLP синдром - внутрисосудистый гемолиз (втч гематома и разрыв печени), ОПН, отек легких, инсульт, инфаркт миокарда, отслойка плаценты, гибель плода, отек диска зрительного нерва, кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Критерии диагностики:

1. Регистрация впервые после 20 недель протеинурии или увеличение протеинурии.

2. Прогрессирование или нестабильность АГ.

3. Проявления после 20 недель полиорганной недостаточности.

АД: >140/90 как среднее после 2х измерений через 15 минут, искл АГ белого халата. Отеки не признак, но могут рассматриваться как продром если появились внезапно, генерализованы и нарастают.

Факторы риска: ПЭ в анамнезе, преждевременные роды, ХЗП, аутоимунные з-я, 1 беременность, СД, тромбофилия, интервал между беременностями 10+ лет, ХАГ, инфекции, чрезмерная прибавка веса, многократные беременности, 40+ лет, скандинавы или чернокожие, ИМТ>35, АД: 130/80+, ув ТГ, семейный анамнез, наркотики, соц.экон статус.

Клиника: головная боль, фотопсии, парестезии, судороги, фибрилляции, АГ, СН, олиго и анурия, боли в эпигастрии, тошнота, рвота, гемолиз, тромбоцитопения, расширение зрачков, опоясывающие боли (Ольсхаузен), ЗВУР, гипоксия, гибель плода.

Степень тяжести ставится при наличии ПЭ и 1 и более критериев тяжелой ПЭ:

- АД >160/110, 5г/л белка в сутки либо >3г/л в двух порциях за 6 часов или 3+ по полоске.

а так же нарушения функции органов, подтверждение страдания плода.

Оценка состояния плода: УЗИ, нестрессовый тест, доплерометрия артерий пуповины.

Д/Д: сосудистые заболевания ЦНС, инсульт, кровоизлияние, аневризма, тромбоз вен, опухоль, инфекция, эпилепсия (есть мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с распространением на верхние конечности), препараты, гипергликемия, интоксикации и тп.

Профилактика: прием низких доз аспирина с 12 недель женщинами с высоким риском, Ca.

Лечение: родоразрешение и стабилизация состояния до него.

- оценка тяжестт, венозный доступ - катетер в периферич вену.

- магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно, затем 100 мл по 4мл/час. При АД>140/90 метилдопа, нифедипин.

- обеспечить проходимость дыхпутей, при отсутствии сознания - ИВЛ с анастезией.

- перевод в учреждение 3 уровня при тяжелой ПЭ, госпитализация в ОРИТ.

Экстренное родоразрешение: острая гипоксия плода при беременности 22+, кровотечение, отслойка плаценты.

Срочное: постоянная голболь, эпигастральная боль, "мушки, тошнота, рвота, прогрессирование ухудшение функции почек и печни, АД не корректируемая, эклампсия, тромбоциты <100, нарушение состояния плода.