4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

tab>Рутинная катетеризация мочевого пузыря после родов<P_tab>Лед на низ живота после рождения ребенка<P_tab>Рутинный осмотр родовых путей<P_tab>Обработка влагалища антисептиками<P_tab>Разделение матери и ребенка сразу после родов<Bul_tab> Итак, подход, при котором решения о применении тех или иных профилактических, диагностических, а также лечебных мероприятий в медицинской практике, которые принимаются на основе имеющихся передовых доказательств, указывающих на их эффективность и безопасность, является доказательной медициной. Иными словами доказательная клиническая практика — это подход к принятию решений, при котором клиницист в обсуждении с пациентом использует наилучшие практики, основанные на доказательствах. При этом следует отметить что принятое врачем решение должно быть наиболее оптимально подходящим и применимым к конктреной клиничекой ситуации, сложившейся у данного пациента. Следует подчеркнуть то, что исполннение принципов доказательной медицины требует от работника здравоохранения не только чтения и усвоения нужных клинических материалов, но и всестороннего внедрения полученных знаний в повседневную практику.

Рис. 2. Этапы становления доказательной медицины

Рис. 2. Этапы становления доказательной медицины

11

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

На заре формирования доказательной медицины, клинические исследования касались исключительно определению эффективности медикаментов (рис. 2). В то же время не было исследований, которые оценивали бы качество и эффективность вмешательств и способов диагностики, пока в 1971 году эпидемиолог Арчи Кохран не заявил о том, что современной медицине не хватает доказательств и поэтому многие из существующих на тот момент времени практик могут быть на самом деле вредными. В поддержку сказанного одно из аналитических исследований, проведенных в 1974 году, показало, что медицинские знания, содержащиеся в учебниках и руководствах являются не систематизироваными. В дальнейшем, на протяжении 80-х и начале 90-х годов прошедшего века, вектор развития доказательной медицины был направлен в сторону определения правил проведения систематических обзоров данных и на поиски средств по разработке клинических руководств. При этом стоит подчеркнуть, что в целом на разработку клинических руководств затрачивалось достаточно большое количество времени (несколько лет). Поэтому эти руководства к моменту их публикации зачастую уже устаревали, и в действительности не отражали реальности существующих мировых практик, что ограничивало их широкое внедрение в практическое здравоохранение на местах.

Принимая во внимание то, что доказательная медицина предполагает проведение строгой оценки эффективности медицинских вмешательств и использования результатов этой оценки в клинической практике, весьма важным аспектом выглядит необходимость знаний об уровнях доказательности научных медицинских данных и клинических исследований.

Клиническое исследование необходимо для того, чтобы доказать эффективность и безопасность тех или иных методов лечения и/или профилактики. Например: в одной группе обследуемых назначается новое экспериментальное лечение, а в другой контрольной группе используется старое традиционное лечение или плацебо. В том случае, если у пациентов, получающих новое лечение, отмечается более низкая статистически значимая

Рис. 3. Дизайн рандомизированных исследований

12

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

частота нежелательных исходов (смертности, заболеваемости), то новый метод можно считать эффективным. Следует отметить, что клинические исследования в зависимости от дизайна или методологии, отличаются друг от друга по степени достоверности полученных данных. Необходимо обратить внимание на то, что наиболее качественными и ценными для практики являются доказательства/данные, полученные при проведении

рандомизированных клинических исследований (рис. 3).

Первое документированное рандомизированное исследование было проведено в 1940 году. Это было исследование по использованию стрептомицина для лечения туберкулеза. Через 20 лет в результате «талидомидовой трагедии» научная общественность сконцентрировала свое внимание на поисках ответов по поводу рождения тысяч новорожденных с тяжелыми врожденными дефектами. В начале 1962 года Комитет по контролю за медикаментами и продуктами питания (США) потребовал проведения «контролируемых исследований» для подтверждения безопасности и эффективности новых медикаментов.

Рис. 3. Дизайн рандомизированных исследований

Основным элементом рандомизированных исследований является процесс рандомизации (random англ. случайный) — процедуры, обеспечивающие случайное распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы. Случайное распределение позволяет достичь однородности в сравниваемых группах, что дает нам возможность связать полученный исход только с лечением, а не с чем-либо иным. Другими словами при рандомизации исключается возникновение «ошибки выбора». К примеру: в исследовании, изучавшем эффективность гистерэктомии, выполненной из лапароскопического доступа, проведено сравнение результатов лапароскопических и лапаротомических операций. При этом обнаружено то, что лапароскопические операции имели ряд весомых преимуществ, но при этом в лапаротомной группе превалировали пациенты, имеющие более высокие показатели индекса массы тела, осложненный хирургический анамнез (лапаротомии в анамнезе), большие размеры матки, а также значительную коморбидность, что само по себе может ухудшать результаты хирургичекого лечения. Очевидно, что в обычных

13

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Рис. 4. Дизайн рандомизированного исследования с двойным ослеплением

условиях пациенткам с перечисленными клиническими характеристиками зачастую будет выполняться лапаротомическая гистерэктомия, и это связано с тем, что лапароскопическая гистерэктомия может иметь ряд значимых ограничений. Ввиду чего в ходе выполнения исследования изыскатели скорее проводили лапароскопическую гистерэктомию лишь «удобным пациентам», которые не имели указанных характеристик, что конечно исказило истинные результаты. Это и является ошибкой «выбора».

Следует отметить, что рандомизированные исследования также могут иметь различный уровень доказательности. Характеристики клинических исследований с высоким качеством представлены в таблице 3.

Таблица3.Некоторыехарактеристикиклиническихисследованийсвысокимуровнем доказательности.

большое число испытуемых<P_tab>достаточная длительность исследования (чтобы проявились исходы)<P_tab>характеристики испытуемых должны быть проанализированы не зависимо от того, в какой группе они находились<P_tab>распределение во всех группах однородное (если нет, возможно, рандомизация проведена некачественно) <Bul_tab>

Общепризнано, что исследованиями с наилучшим уровнем доказательности являются «двойные слепые» рандомизированные (рис. 4). Так как оно позволяет практически полностью устранить «ошибку выбора». «Двойное слепое» исследование — когда ни пациент, ни врач-исследователь не знают, в какую группу распределен пациент. Например, в исследованиях, изучающих тот или иной препарат, двойное ослепление выглядит следующим образом: одна таблетка — тестируемый препарат (экспериментальная группа), вторая — плацебо (контрольная группа), при этом обе таблетки имеют одинаковый размер, форму,

14

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

цвет и иные характеристики одновременно, ни пациент, ни врач-исследователь не знают, которая из них содержит тестируемый препарат, а которая — плацебо. При этом следует помнить об «эффекте плацебо», который может проявляться в том, что:

$$ Пациент верит в то, что получает новое эффективное лекарство, вследствие чего его настроение будет более оптимистичным, а самочувствие лучшим. Что, в конечном счете, позволяет переоценить положительный результат изучаемого средства. $$ Врач-исследователь верит в то, что его пациенты получают новое эффективное лекарство и тоже настроен на более оптимистичные результаты. Что обуславливает то, что врач-исследователь начнет акцентировать свое внимание больше на положительных симптомах и будет подбадривать пациентов, что в итоге позволит

также переоценить положительные результаты экспериментального средства.

Рис. 4. Дизайн рандомизированного исследования с двойным ослеплением

На данный момент времени существует значиетльное количество рандо-мизированных исследований, которые оказали значительное влияние на акушерскую практику (табл. 4.), улучшив состояние здравоохранения в сфере материнства и детства. При этом числа аналогичных исследований ежедневно увеличивается.

Таблица4.Примерырандомизированныхисследованийвсфереакушерства

Исследование по эклампсии [Eclampsia Trial, 1995] доказало, что сульфат магния является самым эффективным препаратом для лечения приступов эклампсии. Это исследование поставило точку в многолетнем споре сторонников препаратов магния и тех, кто считал диазепам наилучшим препаратом для лечения эклампсии<P_tab>В РКИ (рандомизированное контролируемое исследование) МАГПИ [The Magpie Trial, 2006] участвовало более 10000 женщин с преэклампсией. Это исследование доказало эффективность сульфата магния также и в лечении тяжелой преэклампсии<P_tab>Бристольское исследование [The Bristol third stage trial, 1988] является одним из многочисленных РКИ, которые доказали высокую эффективность активного ведения третьего периода родов в снижении риска

15

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Рисунок 5. Уровни достоверностидоказательных рекомендаций

послеродовых кровотечений.<P_tab>Другими рандомизированными исследованиями [ A randomized, controlled trial of oral and intramuscular dexamethasone in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome 1998] было доказано значительное снижение перинатальной смертности и заболеваемости вследствие применения кортикостероидов у женщин с угрозой преждевременных родов<P_tab>Реанимация новорожденных с использованием комнатного воздуха или кислорода [Resuscitation With Room Air Instead of 100% Oxygen Prevents Oxidative Stress in Moderately Asphyxiated Term Neonates, 2001]<P_tab>Обработка пуповинного остатка антисептиком или антибиотиком в сравнении с открытым сухим ведением пуповины [Chlorhexidine Cleansing of the Umbilical Cord and Separation Time: A Cluster-Randomized Trial, 2013]<P_tab>Рутинная интубация трахеи и аспирация мекония у активных новорожденных при наличии мекония в околоплодных водах [Delivery room management of the apparently vigorous meconiumstained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial, 2000]<Bul_tab>

Следует отметить, что рандомизированные исследования не всегда доказывают эффективность тех или иных средств или методик диагностики / лечения / профилактики. Зачастую они могут быть направлены на обратное, т.е. обоснование неэффективности тех или иных средств или методик. В таблице 5 представлены ряд таких исследований.

Таблица 5. Рандомизированные исследования, выявившие неэффетивность изучаемогосредства/методики

Неэффективность низких доз аспирина для снижения риска развития преэклампсии [Aspirin (100mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women: the Essai Regional Aspirine Mere-Enfant study, 2003]<P_tab>Неэффективность большинства схем лечения синдрома ограниченного роста плода (СОРП) [ECPPA: randomised trial of low dose

16

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

Рисунок 6. Дизайн проведения систематического обзора и мета-анализа

aspirin for the prevention of maternal and fetal complications in high-risk pregnant women, 1996]<P_tab>Неэффективность рутинного управления потугами [A randomised clinical trial comparing the effects of delayed versus immediate pushing with epidural analgesia on mode of delivery and faecal continence, 2002]<P_tab>Необоснованность рутинного электронного мониторинга плода во время родов у беременных с низкой степенью риска [The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring, 1985]<P_tab>Неэффективность рутинной или либеральной эпизиотомии [West Berkshire perineal management trial, 1984]<Bul_tab>

Как говорилось ранее рандомизированные исследования могут иметь разный уровень доказательности. Соответственно, доказательные данные и рекомендации, учитывая вероятность наличия в них ошибок и неточных формулировок выводов, могут быть классифицированы по уровню достоверности (рис. 5):

УровеньдоказательностиA— рекомендации обладают наиболее высоким уровнем достоверности. При этом рекомендации базируются исключительно на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), что обеспечивает наибольшую достоверность — уровень 1а. Тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень доказательности — уровень 1b.

Уровень доказательности В — рекомендации основываются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ (когортных исследованиях), уровни доказательности 2a и 2b, а также исследованиях типа «случай-контроль», обладающих уровнем доказательности 3a и 3b.

17

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Рисунок 7. Дизайн когортного исследования

УровеньдоказательностиC— рекомендации данного типа базируются на результатах исследований типа описание случая или серии случаев, а также когортных исследованиях низкого качества и исследованиях «случай-контроль», но без контрольной группы.

Уровень доказательности D — рекомендации данного уровня основываются на мнении специалистов, экспертов (expert opinion) без четкой критической оценки или на знании физиологии.

При анализе представленных данных становится очевидно, что систематические обзоры и мета-анализы РКИ имеют самый высокий уровень доказательности полученных данных. Давайте же разберем, что они из себя представляют. Систематическимобзором является всесторонний обзор темы/медицинской проблемы, в котором суммированы все имеющиеся на текущий момент времени результаты и данные полученные с исследований,

Рисунок 8. Дизайн исследования случай контроль

18

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

которые обладают наиболее высоким уровнем доказательности (в большинстве своем РКИ). При этом суммирование и анализ данных, полученных в различных исследованиях, осуществляются с помощью соответсвующей стандартизованной методологии. В отличие от системеатического обзора при проведении мета-анализав качестве первичных исследований могут быть использованы исследования, обладающие более низким уровнем качества нежели, чем РКИ (рис. 6). Стоит отметить, что выводы хорошего мета-анализа и систематического обзора являются наилучшим руководством к действию для медицинского работника, в отличии от рекомендаций, полученных при анализе отдельной статьи.

Проведение РКИ является очень непростой задачей. Так как для включения в него от пациентов требуется информированное согласие на участие в исследовании. РКИ могут быть дорогими, рискованными и не редко неэтичными (Например: проведение экспериментального лечения одним пациентам и плацебо другим). Поэтому на данный момент времени существуют и проводятся исследования иного типа — когортные, «случай-кон- троль» и пр. При этом следует отметить, что результаты, полученные в результате перечисленных исследований, могут быть больше подвержены ошибкам и, соответственно, уровень их достоверности является более низким.

Когортныеисследованияв сравнении с РКИ обладают более низким уровнем доказательности. В них пациенты, имеющие вполне определенные сравниваемые качества (воздействие, определенное заболевание, лечение и т.п.), в зависимости от воздействия того или иного фатора, подразделяются на группы и в течение лимитированного времени наблюдаются. Затем результаты, полученные со сравниваемых групп, анализируются в соответствии с обследуемыми специфическими характеристиками и делаются выводы (рис. 7). Например, в том случае, если проведение РКИ по изучению вреда курения на здоровье было бы не этичным (нельзя предложить одним людям курить, а другим — не курить, зная, какие серьезные последствия для здоровья оно имеет). Разумной альтернативой в этом случае является проведение когортного исследования, в котором будут

Рисунок 9. Дизайн исследований типа описание слачая или серии случаев

19

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Рисунок 10. Схематическое отображение доказательной медицины

определены две группы (когорты) людей: курящие и некурящие. В ходе исследования эти группы, обследуемые для выявления факта наличия проблемы со здоровьем у курящих, будут наблюдаться в течение определенного времени. Необходимо отметить то, что в сравнении с рандомизированными исследованиями когортные не настолько надежны, так как когорты кроме факта курения, могут отличаться друг от друга по другим критериям, т.е. быть не однородными. Например, курильщики могут иметь более низкий доход или избыточный вес в отличие от некурящих, и этот факт может усиливать различия между группами и замаскировать специфическое влияние именно курения.

Исследования «случайконтроль» (рис. 8) относятся к разряду ретроспективных. В них пациенты уже имеют определенное состояние или заболевание, и исследователь анализирует характеристики этих пациентов и сравнивает как эти пациенты отличаются от тех, кто не имеет данного заболевания или исхода. Например, в исследовании у пациентов

сраком легких спрашивали, много ли они курили в прошлом, и их ответы сравнивались

стеми, кто не болел раком легких. Исследования «случай — контроль» менее надежны, чем рандомизированные или когортные исследования, потому что статистическая связь между двумя состояниями не означает, что одно состояние вызывается другим. Например, рак легких встречается чаще у людей без высшего образования (т. к. они склонны к курению), но это не означает, что наличие высшего образования снижает риск рака легких.

Основным преимуществом исследований типа «случайконтроль» является то, что их 1) можно провести быстро (за счет опроса пациентов о прошлых событиях). В иных ситуациях для самостоятельного обнаружения этого эффекта могли бы потребоваться многие годы.

2)для их проведения исследователям не нужны специальные методы, контрольные группы, и др. (они только выбирают людей, у которых выявляется специфическое состояние,

ипросят их ответить на несколько вопросов).

Как видно на рисунке 4 все рекомендации, обладающие уровнем достоверности С основаны исключительно на данных описательных исследований, в которых нет контрольной

20