4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
25.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Operativevaginaldelivery. London (UK): RCOG Press, 2005, Guideline no. 26.
26.Saunders NS et al. Neonatalandmaternalmorbidityinrelationtothelengthofthe second stage of labour / Saunders NS et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1992. — Vol. 99 (5). — P 381–385.
27.Thacker S. B. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment duringlabour/ Thacker S. B., Stroup D., Chang M. // The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, Issue 1
28.The use of electronic foetal monitoring. Evidence-based Clinical Guideline. RCOG Press, 2001, Number 8
29.Waldenström U. NegativeBirthExperience:PrevalenceandRiskFactorsinaNational
Sample / Waldenström U., Hildingsson I., Rubertsson Ch. and Rådestad I. // Birth. — 1993. — Vol. 31. (1). — P. 17–27.
30.Waldenstrom U. Women’ssatisfactionwithbirthcentercare:arandomizedcontrolled study / Waldenstrom U., Nilsson C. A. // Birth. — 1993. — Vol. 20 (1). — P. 3–13
181
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
ПАРТОГРАММА
Партограмма,разработаннаяВОЗврамкахзапущеннойв1987 году программы «Безопасное материнство», была направленанаснижениепоказателейматеринскойиперинатальной заболеваемостиисмертности.Поданнымодногоизмультицентровых исследований, включившем информацию о 35484 родах,введениепартограммыВОЗвпрактикуспособствовало снижениючастотывозникновениязатяжныхродовс6,4до3,4%, уменьшению необходимости в родостимуляции с 9,1 до 2,7%, атакжеснижениючастотывыполнениякесаревасеченияс9,9 до8,3%иуменьшениюслучаевмертворожденийс0,5.до0,3%
Preventing prolonged labour a practical guide
The Partograph, Part I, Principles and Strategy, 1994WHO
Партограмма — это способ графического отображения процесса родов. В партограмме при помощи непрерывных линий отображаются следующие показатели: 1) прогрессирование родов (раскрытие шейки матки, продвижение головки плода, характер родовой деятельности); 2) благополучие состояния плода (ЧСС плода, конфигурация его головки, характеристика околоплодных вод); 3) общее состояние матери (пульс и артериальное давление роженицы; ее температура тела; функция мочеотделения (объем, наличие белка
иацетона в ней). Следует отметить, что перечисленные показатели являются основными критериями, позволяющими оценить динамику прогрессирования родов, а в случае их отклонения от нормального течения, принять относительно дальнейшей тактики ведения соответствующие решения. Однако, для того, чтобы своевременно распознать патологию необходимо четко определить критерии нормы. Доктор Эмануэль А. Фридман (1926 г. — н. в.), почетный профессор акушерства и гинекологии, а также репродуктивной биологии Медицинской школы Гарварда в отставке (рис. 1), опубликовал в 1954 году результаты проведенного им исследования, где он определял динамику раскрытия шейки матки у 100 первородящих рожениц. В ходе исследования женщинам проводилось влагалищное обследование с оценкой степени раскрытия шейки матки, после чего для каждой из них строился график скорости раскрытия шейки матки, так называемая цервикограмма, где по оси абсцисс отображалось время от начала родов (в часах), а по оси ординат степень раскрытия шейки матки (в сантиметрах). В ходе статистического анализа Фридманом была получена кривая раскрытия шейки матки, впоследствии названный «кривой Фридмана»
ипослужившей предшественником для современной партограммы (рис. 2).
Рисунок 1. Профессор Э. А. Фридман
182
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПАРТОГРАММА
Как видно из рисунка 2, в ходе выполнения исследования Фридман Э. А. выделил 3 стадии в процессе раскрытия шейки матки: 1) латентная фаза; активная фаза, которая подразделялась на фазы 2) акцелерации; 3) децелерации. По заключению автора шейка матки в латентной фазе родов подвергается сглаживанию/укорочению и медленному раскрытию (длится 8–10 часов и продолжается вплоть до 3 см.), одновременно в латентной фазе родов у роженицы родовая деятельность характеризуется малой интенсивностью. В свою очередь, в активной фазе родов процессы раскрытия шейки матки и опускания головки плода протекают заметно быстрее нежели, чем в латентной фазе. Она, как правило, начинается с раскрытия шейки матки равного 3 см. и подразделяется на фазы акцелерации — ускорения и плато — децелерации. Кривая Фридмана на протяжении определенного количества времени использовалась в качестве номограммы, эталона нормальной динамики раскрытия шейки матки. При этом подобный график строился для каждой отдельной роженицы и сравнивался с существующей кривой Фридмана — номограммой. Несоответствие двух кривых расценивалось, как отклонение от нормы.
Рисунок 2. Кривая Фридмана
Последующий анализ данных исследования, выполненного Фридманом, выявил то, что в нем имелся ряд методологических просчетов, основным из которых являлось неоднородность когорты испытуемых. Так, в исследование были включены данные рожениц, роды у которых протекали на фоне слабости родовой деятельности, родостимуляции окситоцином, ровно, как и результаты женщин, подвергнувшихся влагалищному оперативному родоразрешению, а также сведения о родах двойней или проводимой под эпидуральной анестезией и пр. В последующем, кривая Фридмана постепенно стала утрачивать свою практическую значимость. Тем не менее исследование Фридмана сыграло решающую роль, запустив процесс проведения множества аналогичных исследований, но уже с четко спланированным дизайном. Одним из таких трудов является работа Hendriks с соавторами, опубликованная в 1967 году. В рамках данного исследования автор обнаружил, что процесс
183
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
раскрытия шейки матки у первородящих и повторнородящих разительно отличаются друг от друга, помимо того, автор выявил что фазы децелерации в конце первого периода на самом деле нет.
В становлении современной партограммы решающую роль сыграло исследование, выполненное Philpott R. H. с соавторами, результаты которого были опубликованы в 1972 году. На основе имеющейся цирвикограммы, Филпот разработал первую партограмму, которая использовалась в ряде стран Центральной и Южной Африки. Основной целью для создания данной партограммы являлось обеспечение акушерок на местах простым и, в то же время, эффективным инструментом для мониторинга родов, в котором отражалась не только цервикограмма, но и другие важные показатели. Именно Филпотту принадлежит идея создания «Линии бдительности» и «Линии действия» (рис. 3), также он определил критерии выраженности конфигурации головки плода, а также описал наружные приемы для оценки степени опущения головки плода в полость малого таза роженицы, которые являются актуальными до сегодняшнего дня.
Рисунок 3. Образец партограммы Philpott
Предпосылкой к созданию линии бдительности явилось то, что на тот момент времени тазово-головная диспропорция являлась одной из актуальнейших проблем акушерской практики в Африке. А пересечение созданной линии бдительности должно было расцениваться медицинским персоналом как высокий риск к формированию тазово-головной диспропорции, что служило поводом к транспортировке роженицы из больницы первичного уровня в учреждение более высокого уровня, где она получала необходимую медицинскую помощь — оперативное родоразрешение. Для установления порогового значения скорости раскрытия шейки матки, Филпотт из 624 обследованных рожениц, отобрал 10% первородящих, у которых динамика раскрытия шейки матки была наиболее минимальной, после чего он рассчитал среднюю скорость раскрытия шейки матки у данных пациенток
вактивной фазе первого периода родов (т.е. от 3 до 10 см), что составило 1 сантиметр
вчас. Эта скорость была принята за пороговое значение скорости раскрытия шейки
184
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПАРТОГРАММА
матки как у первородящих, так и у повторнородящих. В рамках того же исследования Филпотт и Касл (Castle W. M.) также разработали линию действия, которая находилась на 4 часа правее от линии бдительности. Основанием к созданию данной линии являлось то, что при своевременной коррекции слабой родовой деятельности, они могли успешно завершиться влагалищно с достаточно большой вероятностью. Исходя из полученных данных, авторы установили, что 50% рожениц, у которых имело место пересечение линии динамики раскрытия шейки матки с линией бдительности, но при этом линия действия не достигалась, роды заканчивались успешно без применения каких-либо акушерских пособий. В свою очередь, достижение же линии действия служило показанием к выполнению родостимуляции окситоцином.
Эффективность разработанной системы подтверждалась на практике, так применение данного графика обусловило снижение частоты затяжных родов (активная фаза родов, длящаяся более 12 часов) и уменьшения частоты выполнения операции кесарева сечения.
Осенью 1971 года Джон Стад (John Studd), профессор Бирмингемского госпиталя (Великобритания), посетил Зимбабве и был впечатлен предварительными результатами использования партограммы. И совместно с Филпоттом и Каслом решил оценить эффективность партограммы теперь уже в европейской популяции. И уже к 1973 году около половины клинических родильных домов Соединенного Королевства широко использовали партограмму Филпотта в рамках проводимого профессором Стадом исследования. В данное исследование были вовлечены 15000 женщин, принадлежащие различным расовым группам. После опубликования результатов исследования Стада, в котором он пришел к выводу, что использование партограммы способствует раннему выявлению затяжных родов, партограмма стала использоваться рутинно во всей Великобритании.
Рисунок 4. Партограмма ВОЗ
И до того момента, пока в 1988 году рабочая группа экспертов разработала партограмму ВОЗ, существовало множество ее различных вариантов. Партограмма, разработанная ВОЗ (рис 4.), представляет из себя результат анализа и синтеза лучших качеств, существующих
185
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
на тот момент различных вариантов партограмм. Данная партограмма была разработана в рамках инициативы «Безопасное Материнство», стартовавшей в 1987 году и была предложена с целью улучшения качества ведения родов, снижения материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. Разработанная ВОЗ партограмма отличается простотой, дешевизной, доступностью и наглядностью. Следует отметить, что на сегодняшний день данная партограмма широко используется практически во всех странах мира. Общеустановлено, что использование партограммы дает возможность раннего выявления неудовлетворительного прогресса в родах, тазово-головной диспропорции до появления симптомов обструкции, своевременного принятия обоснованного решения относительно дальнейшей тактики ведения родов. Так, в мультицентровом когортном исследовании, выполненном под эгидой ВОЗ, было обнаружено, что использование партограммы приводило к снижению частоты развития затяжных родов, выполнения родостимуляций, проведения экстренных кесаревых сечений, а также уменьшения частоты интранатальной смертности (табл. 1)
Таблица 1. Мультицентровое исследование ВОЗ оценивавшее эффективность использованияпартограммы*
До партограммы После партограммы Затяжные роды (длящиеся более 18 часов) 6,4% 3,4%
Родостимуляция 20,7% 9,1% |
|
Экстренное кесарево сечение 9,9% |
8,7% |
Интранатальная гибель плода 0,5% |
0,3% |
*World Health Organization. The application of the WHO partograph in the management of labour. Report of a WHO multicenter study 1990–91. Maternal Health and Safe Motherhood programme, Geneva, 1994 (WHO document WHO/FHE/MSM/944)
Как говорилось ранее, партограмма, по большому счету, это графическое и временное отражение событий, имеющих место во время родов, которое по большей части несет информацию о: 1) состоянии плода; 2) прогрессе родов; 3) витальных функциях организма матери. Условиями, необходимыми для начала заполнения партограммы являются: 1) в латентной фазе родов — наличие регулярной родовой деятельности (две и более схваток за 10 минут наблюдения, длительностью как минимум 20 секунд и более); 2) в активной фазе родов — наличие, как минимум, одной схватки за 10 минут наблюдения, длящееся, как минимум, 20 секунд и более; 3) отсутствие осложнений, которые требуют оказания незамедлительной помощи и/или родоразрешения. Следует отметить, что партограмму следует заполнять в родильном зале непосредственно в процессе родов.
В большинстве своем, партограмма необходима для отслеживания динамики первого периода родов. Однако, в тех условиях, когда для отслеживания состояния роженицы и плода на местах отсутствуют специально разработанные формы ее ведения, можно продолжить и во втором периоде родов. При этом частота регистрации основных показателей в партограмме на протяжении второго периода родов должна определяться местными клиническими руководствами.
186
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПАРТОГРАММА
Предполагается, что партограмму должны заполнять лица, получившие достаточную подготовку в акушерстве и способные: 1) контролировать и отслеживать процесс нормальных родов; 2) осуществлять влагалищное обследование и точно оценивать степень раскрытия шейки матки. Также следует отметить, что при возникновении осложнений, требующих экстренного родоразрешения, ведение партограммы следует прекратить.
Партограмма ВОЗ содержит в себе несколько разделов: 1) колонка, содержащая общую информацию; 2) раздел для регистрации динамики раскрытия шейки матки и положения головки плода; 3) раздел для отображения характера родовой деятельности и записи введения тех или иных препаратов; 4) раздел для регистрации сердцебиения плода, характера околоплодных вод и конфигурации головки плода; 5) раздел для отображения витальных функций роженицы (рис. 4).
Вколонке для записи общих сведений имеются поля для отметки сведений о роженице:
1)ее фамилия и имя; 2) данные акушерского анамнеза (число предыдущих беременностей и число родов в анамнезе); 3) номер истории родов; 4) дата госпитализации; 5) время госпитализации; 6) время, прошедшее с момента разрыва плодных оболочек на момент начала заполнения партограммы (если на момент начала заполнения партограммы плодный пузырь цел в графе ставится прочерк). Вся эта информация записывается в верхней части партограммы (рис. 5).
Рисунок 6. Партограмма отображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения головки плода
Основной частью партограммы является раздел, разработанный для оценки динамики раскрытия шейки матки (рис. 6).
В графе «Время» следует указывать реальное значение времени. Отсчет времени необходимо начинать с момента влагалищного осмотра. Значение времени указывается слева от вертикальной оси, на которую наносится значение раскрытия шейки матки (рис. 7). Раскрытие шейки матки отмечается на партограмме значком “X”. Первая стадия родов разделяется на две фазы: латентную и активную. Латентная фаза — это период медленного
187
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
раскрытия шейки матки от 0 до 3 см. Активная фаза — это период быстрого раскрытия шейки матки от 3 (включительно) до 10 см. Вертикальная ось слева содержит числа от 0 до 10. Каждое число/ячейка соответствует 1 см. раскрытия шейки матки. По горизонтальной оси находятся 24 клетки, каждая из которых соответствует промежутку времени равному в один час. В части, помеченной как «активная фаза», проведена прямая линия от 3 до 10 см — это Линия бдительности. Линия бдительности представляет собой 10-ю перцентиль для раскрытия шейки матки и соответствует скорости раскрытия 1 см/час. Линия Действия проходит параллельно Линии бдительности и смещена на 4 часа вправо (рис 8.).
Рисунок 7. Партограмма ВОЗ пример заполнения в латентную фазу родов
Рисунок 8. Партограмма ВОЗ линии бдительности и действия
Если женщина поступает в родовую комнату в латентной фазе родов, то значение раскрытия шейки матки наносится на первую вертикальную линию графы. Время всегда записывается слева от вертикали, на которую нанесен Х (рис. 7). Если схватки прекращаются (или они реже чем 2 схватки за 10 минут наблюдения, или же их длительность меньше 20
188
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПАРТОГРАММА
секунд), то у женщины следует рассмотреть диагноз ложных родов. При наличии схваток влагалищный осмотр проводится каждые 4 часа с нанесением результатов осмотра на партограмму. В норме длительность латентной фазы не должно превышать 8 часов. Если ее длительность превышает 8 часов, то следует рассмотреть диагноз затянувшейся латентной фазы. Как правило, диагноз затянувшейся латентной фазы устанавливается ретроспективно. Неправильная дифференциальная диагностика между ложными родами или затянувшейся латентной фазой сопровождается чрезмерным использованием родостимуляции, что в свою очередь может стать непосредственной причиной для ятрогенного кесарева сечения или иной акушерской манипуляции. В том случае, если роженица находится в латентной фазе более 8 часов и признаков прогрессирования родовой деятельности не наблюдается, то медицинским специалистам следует провести осмотр и оценить динамику раскрытия шейки матки. Если при влагалищном осмотре изменений в сглаживании и раскрытии шейки матки не обнаружено, следует переоценить акушерский статус и рассмотреть диагноз ложных родов. А в том случае, если в шейке матки имеются изменения, то роженице следует выполнить амниотомию и стимулировать роды окситоцином. После чего необходимо проводить влагалищный осмотр каждые 4 часа, в том случае, если женщина не вошла в активную фазу родов (3 см. и более) спустя 8 часов инфузии окситоцина, пациентке следует выполнить родоразрешение путем кесарева сечения.
В тех случаях, когда родовая деятельность усиливается, а раскрытие шейки матки постепенно достигает 3 см. и более, говорят о переходе в активную фазу родов (рис. 9). Так же принято считать, что роженица находится в активной фазе родов, если у нее при поступлении имеется регулярная родовая деятельность (2 схватки за 10 минут наблюдения длительностью не менее 20 секунд) и раскрытие шейки матки 3 см. и более. В данном случае Х–метка о степени раскрытия шейки матки у роженицы сразу же переносится на линию бдительности/наблюдения.
Если же роженица поступала в латентной фазе родов, а при очередном осмотре (через 4 часа) выявлена динамика, соответствующая активной фазе родов, то метку Х, значение раскрытия шейки матки, следует перенести на линию бдительности (наблюдения). При этом, значение времени также переносится и указывается слева от той вертикальной линии, на которой находится значок «Х» нанесенный на линию бдительности (рис. 9). Пунктирная линия символизирует перенос.
Рисунок 9. Партограмма ВОЗ переход с латентной фазы родов в активную
189
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Как говорилось ранее, линия бдительности — это линия, соответствующая скорости раскрытия шейки матки 1 см. в час. Данная скорость является минимальной нормальной скоростью раскрытия шейки матки как для первородящих, так и для повторнородящих (10-ая центиль). В свою очередь линия действия расположена на 4 клетки вправо (соответствуют 4 часам) от линии бдительности. Если график раскрытия шейки матки достигает этой линии, необходимо установить причины медленного течения родов и предпринять меры. Расстояние в 4 часа между линиями бдительности и действия было выбрано произвольно, однако оказалось самым подходящим для оценки ситуации. Насколько часто нужно проводить влагалищный осмотр? Партограмма предоставляет исчерпывающий ответ. Предположив, что пересечение линии действия не желательно, следующий влагалищный осмотр нужно провести не позднее, чем это произойдет, при условии, что в раскрытии шейки матки нет никаких изменений. Поэтому, если текущее исследование шейки матки выполнено на линии бдительности, следующее должно быть проведено через 4 часа. Таким образом, влагалищный осмотр проводится каждые 4 часа в случае, если нет клинических показаний для более раннего или более позднего осмотра.
Необходимо сказать, что существовали партограммы в которых дистанция между линией бдительности и действия равнялась 2 часам. Но ее эффективность, как показали оследующие исследования, оказалась ниже, чем в стандартных партограммах (с 4-часовым интервалом между линиями бдительности и действия). Так, в рамках одного из рандомизированных исследований оценивалась эффективность партограммы с 2 и 4-часовым интервалом между линией бдительности и действия. В данное исследование были включены первобеременные роженицы с неосложненным течением беременности и физиологическими родами (3000). Результаты исследования выявили то, что в группе женщин, где использовалась партограмма с 2-часовым интервалом между линией бдительности и действия, линия раскрытия шейки матки с большой вероятностью пересекала линию действия (57,3 против 45,3%; отношение рисков 1,27, 95% при доверительном интервале 1,18–1,37); ввиду чего, роженицы данной группы с большей частотой подвергались различным вмешательствам (51,8 против 42%; отношение рисков 1,23, 95% при доверительном интервале 1,14–1,33). Представленные данные указывают, что сокращение промежутка между линями бдительности и действия в значительной степени увеличивает вероятность оказания акушерской агрессии, ввиду чего использование партограммы с 4-часовым интервалом наиболее обосновано (уровень доказательности А).
В тех ситуациях, когда график раскрытия шейки матки находится слева от линии бдительности, можно с уверенностью утверждать о том, что скорость раскрытия шейки матки удовлетворительная и составляет больше чем 1 см. /час. В данном случае прогресс родов нормальный, соответственно, в данной клинической ситуации оказание каких-либо вмешательств не требуется, медицинскому специалисту требуется всего лишь осуществлять мониторинг основных критериев. А в случае, если график раскрытия шейки матки находится на линии бдительности, значит скорость раскрытия шейки матки равняется 1 см. /час, что позволяет утверждать о минимальном пороге нормального прогресса дина-
190
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/