4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
под руководством Say L. и др. и опубликованном в 2014 году в журнале The Lancet. В рамках данного исследования учёные проанализировали кумулированные показатели материнской смертности в период с 2003 по 2009 года, при этом в исследовании были включены публикации, изданные в период с 2003 по 2013 года.
При анализе представленных данных становится очевидным что из ежедневно погибающих в Мире 830 беременных и/или рожениц и/или родильниц, 224 (27%) умирают от кровотечений, а 116 (14%) от гипертензивных расстройств и 93 (11%) от септических состояний. При этом хотелось бы отметить, что показатели материнской смертности от гипертензивных расстройств как в развитых, так и в развивающихся странах мира значимо не различаются (12,9 и 14,0% соответственно). Таким образом, гипертензивные нарушения беременности в странах Азии и Африки ответственны за одну десятую часть от общего числа всех материнских смертей, тогда как в странах Латинской Америки подобные осложнения являются причиной четверти всех материнских смертей (рис. 3). Следует отметить, что в соответствии с существующими на сегодняшний день данными гипертензивные расстройства могут осложнять течение беременности в 10% случаев. И лишь запоздалая или неправильная диагностика, ведение и оказание медицинской помощи могут привести к материнской смертности. В этом свете весьма показательны данные указывающие на то, что в развивающихся странах Мира беременные подвержены риску развития преэклампсии в 7 раз чаще, при этом у них риск прогрессирования преэклампсии до эклампсии в 3 раза больше, а вероятность развития смертельного после формирования эклампсии в 14 раз выше (Balancing the Scales, Engender Health, 2007).
Рисунок 2. Распределение причин материнских смертей среди развитых и развивающихся стран Мира
Таким образом, гипертензивные нарушения во время беременности можно рассматривать как одну из наиболее важнейших причин, обусловливающих заболеваемость, инвалидизацию, а также смертность как среди матерей, так и младенцев. По некоторым данным до 50% ятрогенных преждевременных родов обусловлены гипертензивными
211
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
расстройствами (Нажмутдинова Д. К. и др. 2016). Это объясняет правдивость данных указывающих на то, что у беременных с гипертензивными расстройствами вероятность возникновения перинатальных потерь в 5 раз выше, чем у беременных без них.
Рисунок 3. Гипертензивные расстройства как причина материнской смертности среди различных стран Мира (данные Khan и др. 2006 POPPHI)
Ввиду чего оптимизация медицинской помощи с целью профилактики и лечения гипертензивных нарушений у беременных — является важным шагом к достижению целей, сформулированных в «Декларации тысячелетия» ООН.
В соответствии с некоторыми данными неблагоприятные исходы гипертензивных расстройств во время беременности обусловлены: 1) недостаточное число антенатальных визитов (менее 4-х визитов за беременность); 2) недостаточное качество антенатальных визитов (отсутствие измерения артериального давления и оценки протеинурии — скрининг методов диагностики гипертензивных расстройств); 3) менее 50% беременных в Мире рожают с участием квалифицированных медицинских работников; 4) ошибки лечения — а) недостаток протоколов по ведению гипертензивных расстройств беременности, основанных на доказательных данных; б) неправильная или неадекватная антигипертензивная терапия; в) недостаточное или неправильное применение магнезиальной терапии; 5) ограниченный доступ беременных к услугам неотложной акушерской и неонатальной помощи (Декадный отчёт за 2000–2010 гг. «Начало отсчёта к 2015 году», UNICEF и ВОЗ). Наряду с этим следует отметить, что на данный момент времени не существует единой классификации степеней тяжести гипертензивных расстройств, что также оказывает негативное воздействие на исходы гипертензивных расстройств во время беременности.
При этом в соответствии с мнением экспертов ВОЗ в большинстве своём случаи материнских смертей, обусловленных гипертензивными расстройствами, могут рассматриваться как предотвратимые. Так в конфиденциальном разборе причин материнской смертности Королевства Великобритании за 2006–8 гг., было отмечено, что 63% случаев материнских смертей, вызванных гипертензивными расстройствами беременности, могли бы быть
212
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
предотвращёнными, при этом нерациональное ведение гипертензивных расстройств имело место в более чем 90% случаев (Cantwell R. et al. 2011).
Итак, в соответствии с существующими рекомендациями следует различать: 1) хроническую артериальную гипертензию; 2) гестационную гипертензию; 3) преэклампсию (лёгкую, тяжёлую); 4) эклампсию; 5) хроническую артериальную гипертензию, наслоившуюся развитием преэклампсии. При этом важными — скрининговыми критериями для их диагностики являются обнаружение артериальной гипертензии и/или значимой протеинурии.
В соответствии с общепринятыми рекомендациями артериальной гипертензией необходимо считать уровень среднего значения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм. рт. ст., а для диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм. рт. ст. При этом следует подчеркнуть, что в соответствии с рекомендациями Национального стандарта по ведению беременности и родов Республики Узбекистан 2015 г. измерение давления должно проводиться с интервалом равным как минимум 4 часам, при лёгкой гипертензии, и 2-ум часам при тяжёлой гипертензии. Иной и вполне рациональный подход на наш взгляд предлагает Сообщество Акушеров и Гинекологов Канады (SOGC). В соотвествии с ней гипертензией необходимо считать ситуацию обнаружения артериальной гипертонии, измеренной с интервалом равным как минимум 15 минутному промежутку на одной и той же руке у беременной (уровень доказательности II — 2B). Следует подчеркнуть, что существовавшие ранее практики, позволяющие выставлять диагноз артериальной гипертензии на основании исходного артериального давления (увеличение показателей исходного значения диастолического давления на 15 мм. рт. ст. и более) — на сегодняшний день не могут быть рекомендованы для дальнейшего применения.
Как говорилось ранее артериальная гипертензия может быть лёгкой и тяжёлой. Так в соответствии с существующими на сегодняшний день рекомендациями тяжёлой следует считать артериальную гипертензию при выявлении САД у беременной ≥ 160 мм. рт. ст. и/ или ДАД ≥ 110 мм. рт. ст. измеренного 2-х кратно с как минимум 15 минутным промежутком на одной и той же руке (уровень доказательности II — 2B), а в национальном стандарте рекомендуемый интервал составляет 2 часа. Хотелось также подчеркнуть, что ранее применяемая практика, позволяющая диагностировать тяжёлую артериальную гипертензию на основе выявления САД равной или превышающей 180 мм. рт. ст. на сегодняшний день более не рекомендуется. Помимо, лёгкой и тяжёлой артериальная гипертензия может быть — резистентной. Резистентную артериальную гипертензию, следует выставлять беременным со сроком гестации 20 и более недель, для контроля цифр артериального давления которых требуется использование комбинации 3-х и более антигипертензивных препаратов.
Следует подчеркнуть, что обнаружение артериальной гипертензии у беременной не всегда может выступать поводом к выставлению диагноза гипертензивных расстройств. Так повышение цифр артериального давления у беременных могут иметь место также, при транзиторной гипертензии и/или гипертензии белого халата. Транзиторной следует считать гипертензию в том, случае если при однократном измерении у беременной
213
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
было выявлено САД ≥ 140 мм. рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм. рт. ст., которое после её отдыха или при последующих её визитах не обнаруживается (уровень доказательности II — 2B). Гипертензией белого халата следует считать те, случаи когда у беременной в амбулатории или в стационаре обнаружено повышение артериального давления (САД ≥ 140 мм. рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм. рт. ст.), но при измерении артериального давления в домашних условиях его значения следующие: САД <135 мм. рт. ст. и/или ДАД <85 мм. рт. ст. (уровень доказательности II — 2B).
В этом свете особое значение приобретает знания о практике правильного измерения артериального давления. Так в соответствии с рекомендациями SOGC от 2014 года: 1) артериальное давление у женщин должно измеряться в сидячем положении, с расположением руки на уровне сердца (уровень доказательности II — 2A); при этом 2) длина манжетки тонометра должна превышать окружность плеча беременной приблизительно в 1,5 раза (уровень доказательности II — 2A); 3) для оценки ДАД следует использовать 5-ый тон Короткова (его полное исчезновение) (уровень доказательности I — A); при этом 4) для оценки уровня артериального давления следует учитывать результаты полученные с руки в которой значения АД в целом выше; 5) для измерения АД рекомендуется использовать ртутные и анероидные манометры (автоматические не специализированные тонометры завышают показатели АД) (уровень доказательности II — 2A); 6) показатели артериального давления должны быть зафиксированы с точностью равной 2 мм. рт. ст; 7) давление следует измерять после как минимум 5 минут отдыха беременной.
Помимо артериальной гипертензии, важное значение для выставления соответствующего диагноза беременным с гипертензивными расстройствами имеет определение выраженности протеинурии. Так в соответствии с рекомендациями SOGC: 1) выраженность протеинурии следует оценивать всем беременным (уровень доказательности II — 2A); 2) протеинурию равную ≥ 0,3 гр. /л. в суточной порции мочи у беременных следует рассматривать как значимую (уровень значимости II — 2A); тогда как 3) выявление содержания белка равного 30 и более мг. на ммоль кретинина в разовом анализе мочи следует рассматривать как значимый показатель (уровень значимости II — 2A); несмотря на то, что ранее существовала практика динамической оценки выраженности протеинурии у беременных (в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2000 год в ИВБР (интегрированное ведение беременности и родов) у беременных следует 2 раза в неделю следует собирать суточную мочу и оценивать выраженность протеинурию; а в Национальном стандарте Республики Узбекистан по ведению беременности и родов у беременных с лёгкой преэклампсией следует оценивать динамику выраженности протеинурии, но нет конкретных рекомендаций относительной временных рамок), на сегодняшний день 4) у беременных с преэклампсией после однократного обнаружения значимой протеинурии не рекомендуется проводить его дальнейшую динамическую оценку (уровень доказательности II — 2A).
Следует отметить, что на сегодняшний день в Мире существует практика использования тестовых полосок для диагностики протеинурии и оценки его выраженности. При использовании данных полосок, требует визуальной оценки выраженности протеинурии.
214
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
Визуальная оценка равная + подтверждает наличие протеинурии. При этом следует знать о том, что + приблизительно соответствует протеинурии равной 0,3 гр. /л. в суточной моче, а ++ — 1 гр. /л., и +++ соответственно 3 гр. /л. Следует подчеркнуть, что использование данной тест системы не обладает достаточной специфичностью, ввиду чего дальнейшего подтверждения наличия протеинурии возможно потребуется проведение иных методик обследования. Следует подчеркнуть, что данная тест система не нашла широкого распространения в Нашей Отчизне. Также следует подчеркнуть, сказать пару слов о ранее применяемой практике — кипячении мочи с целью выявления осадка (скоагулированный белок выпавший в осадок), так на сегодняшний день нет рекомендаций, указывающих на эффективность и обоснованность использования данной процедуры для оценки протеинурии и его выраженности.
Гипертензивные расстройства беременности до сих пор в различных странах Мира определяются по-разному, так исторически существовала терминология ОПГ (отёки, протеинурия, гестоз), которая указывала на важность симптома наличия отёков. И ранее выраженность отёков позволяла клиницистам определять выраженность гипертензивных расстройств. Но в последующем было обнаружено, что отёки сами по себе не могут рассматриваться как специфичные симптомы для гипертензивных расстройств. Таким образом клиницистам не рекомендуется ориентироваться на их наличие при постановке диагноза гипертензивных расстройств. Тем не менее до сих пор достаточно большое число беременных всё ещё получают те или иные вмешательства ввиду наличия отёков беременности.
В соответствии с существующими на сегодняшний день рекомендациями, изолированные отёки у беременных при отсутствии артериальной гипертензии сами по себе должны рассматриваться как проявление адаптивных реакций организма. Принято, что в основе их формирования играют роль 1) гормональные изменения беременности, обусловливающие задержку ионов натрия, а с ним и молекул воды в организме, приводя к переполнению венозного русла, и капиллярной утечке жидкости в межтканевое пространство; а со 2-го триместра беременности 2) включается механический фактор, заключающийся в сдавлении вен таза увеличенной маткой, что затрудняет отток венозный крови из нижних конечностей, аналогично приводя к стазу и пропотеванию жидкости в интерстициальное русло. Также в ряде исследований было убедительно показано, что гиперэстрогенемия имеющая место во время беременности, обусловливает трансформацию основного вещества соединительной ткани из богатой коллоидными субстанциями (гиалуроновая кислота, гликозамингликаны и пр.) и бедной водой, в структуру богатой водой и бедной коллоидными веществами. Также было выявлено, что отёки во время беременности чаще выявляются у женщин, проживающих в странах с жарким, влажным климатом, а также у беременных имеющих ожирение. Так по мнению ряда экспертов в случае возникновения отёков у беременных ей следует порекомендовать: 1) при лежании придерживаться положения на боку (лучше на левом); 2) держать ноги в приподнятом положении (на 25° выше головного конца в положении лёжа); 3) частое изменение положения тела; 4) увеличить объём потребляемой жидкости (не менее 750–1000 жидкости в сутки); и 5) по возможности избегать ношения
215
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
узких подвязок, поясов, тесных брюк и пр. Одновременно с этим медицинскому работнику при консультировании пациенток с отёками следует быть настороженным на предмет их сочетания с: 1) головной болью, нарушением зрения, потерей сознания, судорогами и пр. — что указывает на наличие у беременной гипертензивных расстройств беременности; 2) бледностью, одышкой, утомляемостью и пр. — что указывает на наличие у беременной анемии тяжёлой степени; 3) болями в голени, мышечными крампи, лихорадкой, локальным покраснением, шнуровидным уплотнением вен и пр. — что является характерным для тромбофлебита или флеботромбоза поверхностных вен нижних конечностей, а также тромбоза глубоких вен голени.
Также необходимо сказать пару слов о головной боли имеющей место во время беременности. Так общеизвестно, что причинами головной боли могут выступать более 100 нозологий. При этом сама беременность также, предрасполагает к возникновению головной боли, т.е. на неё могут жаловаться беременные не имеющие каких-либо заболеваний и/или осложнений. В основе развития головной боли во время беременности могут лежать: 1) гормональные изменения беременности, приводящие к заложенности носа, респираторному алкалозу (стимуляция дыхательного центра прогестероном), глазным изменениям (транзиторная миопия, повышенная гидрофильность тканей); 2) мышечные спазмы — крампи — обусловливающие развитие пучковых болей; 3) психоэмоциональный дистресс и истощение могут способствовать возникновению головных болей напряжения. По мнению экспертов, беременным с целью предупреждения и устранения головных болей рекомендуется проводить: 1) массаж шейно-воротниковой зоны и плеч; 2) а при необходимости использовать оральное потребление Парацетамола короткими курсами (по 500 мг. максимально до 6 раз в сутки). Необходимо подчеркнуть, что беременным с головными болями настоятельно рекомендуется избегать употребления препаратов Аспирина, Ибупрофена, Наркотических анальгетиков и их производных, Седативных и Снотворных средств. При консультировании беременной с жалобами на головные боли, медицинскому специалисту следует исключить наличие у неё: 1) гипертензивных расстройств, а в частности тяжёлую преэклампсию, 2) острого синусита; 3) мигрени.
Следующим симптомом, который на наш взгляд чрезмерно переоценивается у беременных — является заложенность в носу. При этом, следует особо подчеркнуть, что заложенность носу во время беременности в основной массе является нормальным состоянием и не требует оказания им дополнительного ухода. И соответственно его наличие не может выступать в качестве основного критерия для постановки диагноза гипертензивных расстройств. В патогенезе данного состояния могут лежать: 1) гормональные перестройки беременности (гиперпрогестеронемия способствует задержки ионов натрия и воды, прогестерон обладает лёгким минералокортикоидным эффектом) которые приводят к переполнению капиллярного русла с повышением в них гидростатического давления и отёком в слизистой носа; 2) усиленный кровоток способствует выработке большого количества слизи; 3) полипы носовой полости могут играть определённую роль в возникновении заложенности носа. В соответствии с рекомендациями для устра-
216
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
нения заложенности в носу у беременных им следует: 1) полоскать нос слабосолёной водой (Морская вода (Аквамарис, Квикс, Маример) по 3 впрыскивания до 6 раз в день); 2) соблюдать правильную гигиену носовой полости (не чистить нос используя твердые
и острые предметы). Медицинскому специалисту при консультировании беременных
сзаложенностью в носу необходимо знать о том, что они могут быть симптомами острого синусита, атопического ринита и других аллергических реакций.
Как говорилось ранее, материнскую смертность, связанную с гипертензивными расстройствами во время беременности, могут снизить за счёт: 1) предупреждения их развития; 2) раннего и своевременного выявления развития гипертензивных расстройств у беременных; 3) улучшению качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
Отсутствие единого мнения в этиологии и патогенезе гипертензивных расстройств на сегодняшний день обусловливает то, что к сегодняшнему дню проведено множество рандомизированных исследований, изучивших более 100 различных процедур с целью оценки их влияния на предупреждение их формирования.
Женщины с гипертензивными расстройствами в анамнезе относятся к пациенткам
свысоким риском их формирования при последующих беременностях. Что требует от медицинского работника помимо тщательного наблюдения оказания ряда профилактических мероприятий (табл. 2), которые проводятся в зависимости от степени имеющегося риска формирования гипертензивных расстройств у беременной (табл. 1).
Таблица1.Факторырискадляпреэклампсии(SOGCGuideline№307,2014)
Демографические и анамнестические факторы Сопутствующиезаболевания и акушерский анамнез Текущая беременность
Первый триместр Второй и третий триместры
возраст 40 и старше лет<P_tab>отягощённая наследственность (у матери,
сестёр)<P_tab>анамнез раннего начала сердечно-сосудистых заболеваний (у
матери, сестёр) <Bul_tab> гипертензивные расстройства в анамнезе<P_tab>антифосфолипидный синдром<P_tab>артериальная гипертензия или показатели ДАД при первом антенатальном визите 90 и более мм. рт. ст.<P_tab>заболевания мочевыводящей системы или протеинурия при первом антенатальном визите<P_tab>сахарный диабет<P_tab>- низкая масса тела матери<P_tab>преждевременные роды в анамнезе<P_tab>врождённые тромбофилии<P_tab>повышенные показатели триглицеридов до беременности<P_tab>не курящая<P_tab>потребление кокаина и метамфитамина<P_tab>самопроизвольные аборты в сроке 10 и меньше недель гестации с тем же партнёром<Bul_tab> м н о г о - плодная беременность<P_tab>избыточная масса тела и ожирение<P_tab>первая беременность<P_tab>новый партнёр<P_tab>короткая длительность взаимоотношений с нынешним партнёром<P_tab>беременность путём ВРТ<P_tab>межродовый интервал 10 и более лет<P_tab>артериальное давление при первом антенатальном визите САД 130 и более мм. рт. ст., и ДАД 80 и более мм. рт. ст.<P_tab>влагалищное кровотечение на ранних сроках данной беременности<P_tab>трофобластическая болезнь<P_tab>повышенные показа-
217
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
тели плазменного белка А ассоциированного с беременностью<Bul_tab> повышенные показатели АД<P_tab>повышенные показатели α-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола, ингибина А<P_tab>чрезмерный набор массы тела на протяжении беременности<P_tab>инфекционные заболевания во время беременности (одонтогенная, мочевая инфекции и пр.)<P_tab>патологические показатели допплеровского обследования<P_tab>синдром ограниченного роста плода<P_tab>другие научно-лабораторные маркеры<P_tab><Bul_tab>
Существующие на сегодняшний день данные указывают на то, что нет высокочувствительных методик, позволяющих достаточно эффективно прогнозировать развитие гипертензивных расстройств. Тем не менее, на сегодняшний день широко используется практика подразделения беременных на группы высокого и низкого рисков развития гипертензивных расстройств. Что позволяет акцентировать внимание специалистов на данных пациентов, что в некоторой степени позволит производить у них ранее выявление гипертензивных осложнений беременности. Помимо этого, на сегодняшний день существуют ряд практик, позволяющих эффективно предупредить развитие гипертензивных расстройств во время беременности (табл. 2). Соответственно знание степени риска развития гипертензивных расстройств у беременных позволяет медицинским специалистам превентивно использовать имеющийся арсенал мероприятий, что также без сомнений позволяет улучшить исходы беременности.
Таблица2.РекомендацииSOGCGuideline№307,2014попрофилактикегипертензивных расстройств
Профилактические мероприятия для женщин с низким риском Профилактические мероприятия для женщин с высоким риском
дополнительноепотреблениекальция1гр.всутки,дляженщинснизкимпотреблениемкальция(600мг.всутки)(IA)<P_tab>периконцепциальноеиспользование
фолиевой кислоты (IB) и физических упражнений (IIB) могут быть полезными для предупреждения развития гипертензивных расстройств беременности<P_tab>- дополнительное потребление предшественников простагландинов (арахидоновой кислоты), магния и цинка не предупреждают развитие гипертензивных расстройств беременности, вместе с тем они предупреждают развитие других осложнений (IC)<P_tab>с целью профилактики гипертензивных расстройств во время беременности не рекомендуются использовать практики с ограничением потребления соли (ID), уменьшением каллоража еды у лиц с избыточной массой тела (ID), а также превентивного использования низких доз ацетилсалициловой кислоты(IE)иупотреблениявитаминовСиЕ(IE),атакжеитиазидныхдиуретиков
(IE) <Bul_tab> рекомендуется использование дополнительного потребления кальция 1 гр. в сутки<P_tab>рекомендуется использование низких дозировок ацетилсалициловой кислоты (I A)<P_tab>ацетилсалициловая кислота назначается в низкой дозировке 75–162 мг. /сут. назначается перед сном (IIIB)<P_tab>профилактическое лечение необходимо начать
218
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
сдиагностикой беременности, но при этом до 16 недели гестации (IB), и продолжить до момента родов (IС)<P_tab>использование низкомолекулярных гепаринов возможно
убеременных с анамнезом плацентарных расстройств, что позволит предупредить раннее начало гипертензивных расстройств, преждевременных родов, а также родов плодом
снизким для гестационного срока весом (IB)<P_tab>L-arginine также может быть использован с профилактической целью (IB)<P_tab>увеличение длительности отдыха беременной на протяжении третьего триместра беременности (IC)<P_tab>уменьшение физической и психоэмоциональной нагрузки (IIIC), прекращение курения, периконцепциальное использование фолиевой кислоты (IB) и физических упражнений (IIB) могут быть полезными для предупреждения развития гипертензивных расстройств беременности<Bul_tab>
Несмотря на то, что вплоть до сегодняшнего дня конкретные этиологические факторы для развития гипертензивных расстройств всё ещё остаются не установленными, основные патогенетические этапы их формирования и прогрессирования являются достаточно хорошо изученными. Так основными этапами их развития являются: 1) аномальное развитие спиральных маточных артерий; 2) недостаточность маточно-плацентарного кровообращения, 3) активация тромбообразования; 4) нарушение баланса между системой простациклина и тромбоксана. В этом свете превентивное назначение низких доз аспирина, являющегося наиболее распространённым антиагрегантом — эмпирически поспособствует нормализации показателей в системе простациклин и тромбоксан, что будет способствовать предупреждению возникновения вазоконстрикции — основного элемента, запускающего развитие гипертензивных осложнений беременности. На сегодняшний день существуют достаточное количество крупных исследований, оценивавших эффективность профилактического назначения аспирина в предупреждении развития гипертензивных расстройств. Таким образом, существующие на сегодняшний день данные указывают на то, что профилактическое назначение низких доз аспирина (75 мг. в сут.) беременным подверженным высокому риску развития гипертензивных расстройств на протяжении всей беременности (до 16-ой недели беременности) эффективно предупреждает их развитие (снижает вероятность формирования гипертензивных осложнений на 17%, а также уменьшает вероятность перинатальных потерь на 14%).
Водном из исследований проведённом на территории США, с участием 4 589 первородящих женщин было показано, что профилактический приём кальция позволяет у беременных с низким потреблением кальция в рационе, снизить выявляемость гипертензивных осложнений у них, а также оказывает благоприятное воздействие на тяжесть течения преэклампсии.
Также было обнаружено, что потребление кальция беременными с высоким риском развития гипертензивных расстройств снижает вероятность возникновения преэклампсии и иных гипертензивных расстройств на 50%. А принимая внимание данные представленные на рисунке 4 становится очевидным, что в профилактическом назначении препаратов кальция нуждаются практически все беременные повышенного риска развития гипертензивных расстройств как в развитых, так и в развивающихся странах Мира. При этом было
219
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
выявлено, что повсеместное потребление беременными повышенного риска препаратов кальция может предупредить 21 500 случаев материнских смертей в год (Bhutta et al. 2008 Lancet).
Рисунок 4. Потребление кальция в Мире (Кальций и предупреждение преэклампсии: Резюме, существующих на сегодняшний день доказательств, мониторинга, оценки, исследовательская целевая рабочая группа по преэклампсии и эклампсии 2010 г.)
Принимая во внимание, что оксидативный стресс играет определённую роль в возникновении и прогрессировании плацентарной недостаточности, рядом крупных исследований было изучена роль профилактического назначения витамина С и Е в предупреждении её развития. Одним из таких примеров является исследование VIP — в рамках которого была проведена оценка эффективности превентивного назначения аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата у 2 410 женщин с повышенным риском развития гипертензивных расстройств. В результате данного исследования было обнаружено, что прием данных микронутриентов ни коем образом не влияет на риск формирования преэклампсии, вместе с тем их потребление значимо увеличивает риск рождения детей с малым весом для гестационного срока.
Общеизвестно, что тромбоксан и простагландин являются простагландинами, а ω-3-по- линенасышенные жирные кислоты их предшественниками. В этом аспекте, выглядит вполне логичным предположения о том, что дополнительное потребление рыбьего жира, а также ω-полиненасыщенных жирных кислот может способствовать нормализации соотношения данных простагландинов и тем самым предупреждать развитие и прогрессирование плацентарной недостаточности. Тем не менее, данные полученные как с обсервационных, так и с рандомизированных, а также и с мета-анализов не обнаружили эффективность профилактического приёма данных нутриентов в снижении вероятности формирования преэклампсии, рождения детей с малой для гестационного срока массой тела.
220
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/