Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Рутинное

использование

методики

При достаточном количестве спасателей,

Рандомизированные исследования показали, что

надавливания на перстневидный хрящ во

один из них (не выполняющий компрессии

давление на перстневидный хрящ может

время интубации не рекомендуется.

грудной

клетки

и

не

проводящий

задержать выполнение интубации трахеи или

искусственное дыхание) может применять

помешать этому, а также не гарантирует

надавливание на перстневидный хрящ.

отсутствия аспирации. Кроме того, спасателей

сложно обучить правильному выполнению этой

методики.

Пункт «Определите дыхание визуально, на

Пункт «Определите дыхание визуально, на

В новой, начинающейся с компрессий грудной

слух, почувствуйте дыхание» был удален из

слух, почувствуйте дыхание» использовался

клетки последовательности действий, СЛР

последовательности

действий

по

оценке

для оценки дыхания после открытия

выполняется, если пострадавший взрослый

дыхания после открытия дыхательных путей.

дыхательных путей.

находится без сознания и не дышит или дышит

Медицинские

работники быстро

оценивают

неправильно (т.е. не дышит или задыхается) и

дыхание одновременно с оценкой сознания

начинается

с

компрессий

грудной клетки

для

установления

признаков

остановки

(последовательность C–A–B). Таким образом,

кровообращения. После выполнения 30

проводится быстрая оценка дыхания как часть

компрессий спасатель, оказывающий помощь

действий

по

установлению

остановки

в одиночку, открывает дыхательные пути

кровообращения.

После

первой

серии

пострадавшего и делает 2 вдоха.

компрессий грудной клетки, спасатель открывает

дыхательные пути пострадавшего и делает 2

вдоха.

Для детей в возрасте от 1 до 8 лет, если

Рекомендации по использованию АНД у

Минимальная энергия разряда для эффективной

возможно, следует использовать АНД

детей аналогичны приведенным в 2010 году.

дефибрилляции у детей и младенцев

оснащенный

аттенюатором,

т.е.

с

неизвестна. Верхняя граница энергии разряда

возможностью понижать энергию разряда до

В 2005 году было недостаточно данных за

для проведения

безопасной

дефибрилляции

педиатрической дозы. Если АНД с

или

против,

чтобы

рекомендовать

также неизвестна, однако разряды энергией >4

аттенюатором

недоступен,

можно

использование АНД у младенцев.

Дж/кг (до 9 Дж/кг) обеспечивали эффективную

использовать стандартный АНД.

дефибрилляцию у детей и при моделировании

Для

младенцев

(возраст <1 года),

педиатрической

остановки кровообращения у

животных

без

существенных

побочных

предпочтительно

использовать

эффектов.

дефибриллятор с ручным управлением. При

отсутствии

дефибриллятора

с

ручным

АНД с относительно высокой энергией разрядов

управлением, желательно использовать АНД

успешно применялись у младенцев с остановкой

с аттенюатором. Если оба перечисленных

сердца без явных побочных эффектов.

выше

прибора

недоступны,

можно

использовать АНД без аттенюатора.

Новые рекомендации

Старые рекомендации

Обоснование

При выполнении первого разряда дефибрилляции

При использовании дефибриллятора с

Требуется больше данных для определения

допустимо использование энергии 2 – 4 Дж/кг,

ручным управлением (монофазного или

оптимальной

энергии

разряда

при

однако для

простоты

обучения

можно

двухфазного), использовалась энергия 2

дефибрилляции

у

детей.

Данные

об

использовать энергию первого разряда 2 Дж/кг.

Дж/кг для первого разряда и 4 Дж/кг для

эффективности

или максимальном

значении

При рефрактерной ЖТ целесообразно увеличить

последующих разрядов.

энергии разряда при дефибрилляции у детей

энергию разряда до 4 Дж/кг. Энергия

немногочисленны, однако некоторые данные

последующих разрядов должна быть не менее 4

свидетельствуют о том, что разряды с большей

Дж/кг, возможно выполнение разрядов с большей

энергией могут быть безопасны и потенциально

энергией (но не более 10 Дж/кг или не выше

более эффективны. Учитывая малочисленность

максимальной энергии разряда для взрослых).

доказательств в пользу изменения методики,

новые

рекомендации

являются

небольшой

модификацией, позволяющей увеличить энергию

разрядов до максимального значения, которое

большинство экспертов считают безопасным.

Тахикардия

с

широкими

комплексами

Тахикардия

с

широкими комплексами

В недавнем научном докладе комплекс QRS был

диагностируется

при

продолжительности

диагностируется при продолжительности

назван

пролонгированным при

длительности

комплексов QRS >0,09 сек.

комплексов QRS >0,08 сек.

>0,09 секунды у детей в возрасте до 4 лет и ≥0,1

секунды у детей в возрасте от 4 до 16 лет. По

этой причине составители руководства PALS

пришли к заключению, что у детей следует

считать комплексы QRS пролонгированными при

их длительности >0,09 секунды. Хотя

человеческий глаз не может определить разницу

в

0,01

секунды,

при

компьютерной

интерпретации

ЭКГ

продолжительность

комплекса

QRS

документируется

в

миллисекундах.

Рекомендации

по

применению

кальция

Хотя в Руководстве AHA по СЛР и

Веские

доказательства

против

использования

сформулированы строже, чем в предыдущем

неотложной помощи при сердечно-

кальция во время остановки сердца привели к

руководстве AHA: применение кальция не

сосудистых заболеваниях от 2005 г.

запрету на его применение за исключением

рекомендуется у детей с остановкой сердца в

отмечено, применение кальция не

случаев

подтвержденной

гипокальциемии,

отсутствие

подтвержденной

гипокальциемии,

улучшает исход при остановке сердца,

передозировки блокаторов кальциевых каналов,

передозировки блокаторов кальциевых каналов,

формулировка «не рекомендуется» в

гипермагниемии или гиперкалиемии.

гипермагниемии или гиперкалиемии. Назначение

Руководстве AHA по СЛР и неотложной

кальция при остановке сердца не приносит

помощи

при

сердечно-сосудистых

пользы и может быть опасным.

заболеваниях от 2010 г. является более

Было доказано, что этомидат облегчает

строгой и указывает на возможную

опасность.

Доказательства

потенциальной

опасности

эндотрахеальную интубацию у младенцев и

использования этомидата у взрослых и детей с

детей, оказывая минимальное влияние на

септическим шоком послужили основанием к

гемодинамику, однако его не рекомендуется

запрету на рутинное использование препарата в

рутинно вводить пациентам с признаками

этих случаях.

септического шока.

Добавлены

специальные

рекомендации

по

В Рекомендациях AHA по СЛР и

Анатомические особенности

при

врожденном

проведению реанимационных мероприятий при

неотложной помощи при сердечно-

пороке сердца требуют особых подходов к

остановке сердца у детей и младенцев с одним

сосудистых заболеваниях от 2005 г.

реанимации. Рекомендации AHA по СЛР и

желудочком, которым была выполнена операция

данная тема не рассматривалась.

неотложной помощи при сердечно-сосудистых

Фонтена

или

двунаправленный

анастомоз

заболеваниях от 2010 г. содержат специальные

Гленна, а также у детей и младенцев с легочной

указания для каждого из этих клинических

гипертензией.

состояний. Общим для всех состояний является

как можно более раннее использование

экстракорпоральной мембранной оксигенации в

качестве терапии спасения в центрах,

располагающих такой возможностью.

После

восстановления

кровообращения

В рекомендациях AHA по СЛР и

В действительности, при наличии специального

проводите мониторинг насыщения

гемоглобина

неотложной помощи при сердечно-

оборудования

подачу

кислорода

необходимо

артериальной крови кислородом. При наличии

сосудистых заболеваниях от 2005 г. в

титровать, чтобы поддерживать насыщение

соответствующего

оборудования

можно

целом рассматривались гипероксия и риск

гемоглобина кислородом в диапазоне от 94 до

титровать подачу кислорода для поддержания

реперфузионного

повреждения,

однако

99%. Полученные данные говорят о том, что

насыщения

гемоглобина

артериальной крови

рекомендации

по

во

титрованию

гипероксемия (т.е. высокое значение PaO2)

кислородом на уровне ≥94%; 100% насыщение

концентрации

кислорода

вдыхаемом

усиливает

оксидативное

повреждение,

гемоглобина артериальной крови кислородом,

воздухе кислорода носили самый общий

наблюдаемое вследствие ишемии-реперфузии,

как правило, является показанием для снижения

характер.

что происходит после реанимации при

FiO2.

остановке сердца.

Обнаружение

СО2

в выдыхаемом

воздухе

У младенцев и детей с перфузионным

Мониторинг содержания CO2 в выдыхаемом

(методом капнографии или колориметрии)

ритмом рекомендовалось

использование

воздухе

(методом

капнографии

или

рекомендовано в дополнение к клинической

колориметрического

детектора

или

колориметрии) обычно позволяет подтвердить

оценке

для

подтверждения

положения

каплографии для обнаружения СО2 в

положение

эндотрахеальной

трубки

в

эндотрахеальной трубки у новорожденных,

выдыдыхаемом

воздухе

с

целью

дыхательных путях и может быстрее указать на

младенцев и детей с перфузионным сердечным

подтверждения

положения

смещение эндотрахеальной трубки, чем

ритмом в любых условиях (например, на

эндотрахеальной

трубки

как

на

мониторинг

насыщения

гемоглобина

догоспитальном этапе, в отделении неотложной

догоспитальном этапе так и в стационаре,

кислородом. Риск смещения трубки возрастает

помощи, отделении реанимации и интенсивной

а

также

во

время

внутри

и

во время транспортировки пациента, поэтому

терапии, палате или операционной), а также во

межгоспитальной транспортировки.

мониторинг CO2 в это время особенно важен.

время

внутри

и

межгоспитальной

транспортировки.

Несмотря

на

отсутствие

опубликованных

На основании результатов исследований с

Дополнительные исследования

подтвердили

результатов проспективных рандомизированных

участием

взрослых

пациентов

и

пользу

терапевтической

гипотермии

для

исследований

терапевтической

гипотермии

у

новорожденных

можно

предположить

пациентов, находящихся в коме после

детей, в исследованиях с участием взрослых

целесообразность снижения температуры

остановки сердца, в том числе пациентов с

пациентов

показано,

что

применение

тела у детей, находящихся в коме после

нарушениями

ритма,

отличными

от

терапевтической гипотермии (от 32°C до 34°C)

реанимации, до 32—34°C в течение 12 или

фибрилляции желудочков. Требуется больше

может быть полезным у подростков, которые

24 часов.

данных, полученных с участием детей.

остаются в коме после реанимации при

внезапной остановке сердца в результате ФЖ,

случившейся при свидетелях вне медицинского

учреждения. Также следует рассмотреть

применение терапевтической гипотермии (от 32

до 34°C) детям и младенцам, находящимся в

коме после реанимации при остановке сердца.