Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Социальные и этические вопросы при проведении реанимации

Социальные и этические вопросы при проведении реанимационных мероприятий у ребенка с остановкой кровообращения включают:

Присутствие членов семьи во время реанимации

Прекращение реанимационных мероприятий

Присутствие членов семьи во время реанимации

Исследования показали, что большинство членов семьи хотели бы присутствовать во время попыток реанимации любимого человека [83-88]. Родители или члены семьи могут не высказывать подобных просьб, однако это должно быть предложено медицинскими работниками во всех возможных случаях [83-91]. Родственники проявляют меньше отчаяния и депрессии, лучше адаптируются и переносят ощущение утраты, если они присутствовали во время проведения реанимационных мероприятий [92].

Проводя реанимационные мероприятия в присутствии родственников, учитывайте следующее:

По возможности заранее составьте план действий команды спасателей.

Поручите одному из спасателей остаться с семьей, чтобы давать объяснения и отвечать на вопросы, а также утешить родственников [93].

Обеспечьте достаточное пространство для размещения всех присутствующих членов семьи.

Проводя реанимационные мероприятия, уважайте чувства семьи пострадавшего; участники команды спасателей должны помнить о присутствии родственников, в то время как они общаются друг с другом.

Вне медицинского учреждения реанимационные мероприятия, как правило, осуществляются в присутствии членов семьи пострадавшего. Несмотря на то, что в этих условиях все спасатели сосредоточены на проведении реанимации, успокоить и утешить родственников пострадавшего можно, если вы кратко объясните происходящее и предоставите им возможность остаться рядом с дорогим человеком. Некоторые подразделения службы неотложной помощи организуют посещение членов семьи погибшего после безуспешных реанимационных мероприятий.

Прекращение реанимационных мероприятий

Универсальных критериев, определяющих момент прекращения реанимационных мероприятий у детей с остановкой кровообращения, не существует. В прошлом считалось маловероятным выживание детей, у которых после двукратного введения адреналина в ходе длительной реанимации не восстанавливалось спонтанное кровообращение [1]. Тем не менее, имеются свидетельства о выживании с отсутствием осложнений после проведения длительной реанимации с введением более двух доз адреналина в стационаре [94-96].

Принятие решения о прекращении реанимационных мероприятий зависит от вероятной причины остановки кровообращения, места проведения реанимации и имеющихся ресурсов, а также от вероятности существования потенциально обратимых причин остановки кровообращения. Продление времени проведения реанимации у младенцев и детей показано в следующих случаях:

При возобновляющейся или рефрактерной ФЖ/ЖТ

При отравлениях (т.е. поддержание функций сердечно-сосудистой системы пока не устранены эффекты вызвавшего отравление препарата)

При остановке кровообращения на фоне гипотермии (т.е. пока не будет обеспечено согревание)

Если доступны экстракорпоральные методы поддержания жизни (например, ЭКМО), их использование может быть эффективно у детей и младенцев с остро возникшими, потенциально обратимыми состояниями. Например, при развитии сердечной или дыхательной недостаточности вследствие гипотермии или отравления. В настоящее время данные методы применяются лишь в некоторых передовых педиатрических центрах, главным образом у детей с первичными кардиологическими нарушениями (например, после кардиохирургических операций) и при остановке кровообращения в стационаре, при условии проведения СЛР высокого качества до подключения ЭКМО. Одно крупное и несколько небольших исследований проведенных у детей показали, что если экстракорпоральная поддержка кровообращения установлена спустя 30 - 60 минут после начала стандартной СЛР, исход может быть хорошим [97].

- 161 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Прогнозирование исхода после остановки кровообращения

Влияющие на исход факторы

Исход после остановки кровообращения зависит от:

Промежуток времени между развитием коллапса и началом СЛР

Качества проводимой СЛР

Продолжительности реанимационных мероприятий

Причин остановки кровообращения

Других факторов

Быстрое начало СЛР улучшает исход после остановки кровообращения. Наличие свидетелей происшествия, проведение СЛР очевидцами, и быстрое прибытие службы неотложной помощи являются важными прогностическими факторами, связанными с улучшением исхода при остановке кровообращения у взрослых, и представляется разумным экстраполировать эти факторы на детскую популяцию. Промежуток времени между развитием коллапса и началом СЛР является важным прогностическим фактором, как показало проведенное у детей исследование [98]. Пациенты с внебольничной остановкой кровообращения, у которых восстановление спонтанного кровотока достигнуто до поступления в отделение неотложной помощи, имеют лучший показатель долгосрочной выживаемости [3,99,100].

Еще одним фактором, влияющим на исход, является продолжительность реанимационных мероприятий. В целом, чем дольше продолжается реанимация, тем меньше вероятность хорошего исхода. В шести проведенных у детей исследованиях показано, что длительная реанимация ассоциирована с плохим исходом при остановке кровообращения у детей [98,101-104]. Несмотря на то, что вероятность хорошего исхода выше при небольшой продолжительности СЛР, имеются сообщения об успешном проведении длительных реанимационных мероприятий, особенно при остановках кровообращения в стационарных условиях, развившихся при свидетелях, с незамедлительным и, по-видимому, безупречным проведением СЛР.

Причины остановки кровообращения могут существенно повлиять на исход. У некоторых пациентов с электрической активностью без пульса причины остановки кровообращения могут быть обратимыми и поддаваться лечению. У пациентов с ФЖ/ЖТ без пульса в качестве исходного ритма остановки кровообращения выживаемость, как правило, выше, чем у пациентов с асистолией [4,35,99,105]. Однако подобного улучшения выживаемости при ФЖ/ЖТ без пульса не наблюдается при утоплении, прогноз при котором крайне неблагоприятный [106]. Подобным образом, если ФЖ/ЖТ без пульса развивается во время проведения реанимационных мероприятий у детей с остановкой кровообращения в стационаре, исход хуже [9]. Дети с внебольничной остановкой кровообращения при травме [77] и с остановкой кровообращения в стационаре при септическом шоке [94] выживают редко.

Другие факторы могут положительно влиять на исход, несмотря на длительные реанимационные мероприятия. Примерами таких факторов являются:

При внутрибольничной остановке кровообращения у пациентов с изолированным поражением сердца (как правило, после кардиохирургических вмешательств) были получены хорошие результаты при подключении ЭКМО после 30 - 90 минут отсутствия эффекта от проведения стандартной СЛР. Этим показано, что жизнеспособность сердца и головного мозга не ограничивается 15 - 30 минутами СЛР.

У пациентов с внутрибольничной остановкой кровообращения при свидетелях сообщается о хороших исходах после 30 - 60 минут незамедлительно начатой (и, по-видимому, безупречно проведенной) СЛР [94,107]. Результаты лечения детей с остановкой кровообращения на фоне переохлаждения или при погружении в ледяную воду могут быть отличными, несмотря на более чем 30 минутное проведение СЛР [108,109].

Лечение пациента в постреанимационном периоде

Постреанимационный период начинается с восстановления спонтанного кровообращения. Подробную информацию смотрите в главе 8.

- 162 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

91.Shaner K, Eckle N. Implementing a program to support the option of family presence during resuscitation.

The Association for the Care of Children's Health (ACCH) Advocate. 1997;3(1):3-7.

92.Boudreaux ED, Francis JL, Loyacano T. Family presence during invasive procedures and resuscitations in the emergency department: a critical review and suggestions for future research. Ann Emerg Med. 2002;40(2):193-205.

93.Eichhorn DJ, Meyers TA, Mitchell TG, et al. Opening the doors: family presence during resuscitation. J Cardiovasc Nurs. 1996;10(4):59-70.

94.Reis AG, Nadkarni V, Perondi MB, et al. A prospective investigation into the epidemiology of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Utstein reporting style. Pediatrics. 2002;109(2):200-209.

95.Lopez-Herce J, Garcia C, Rodriguez-Nunez A, et al. Long-term outcome of paediatric cardiorespiratory arrest in Spain. Resuscitation. 2005;64(1):79-85.

96.Parra DA, Totapally BR, Zahn E, et al. Outcome of cardiopulmonary resuscitation in a pediatric cardiac intensive care unit. Crit Care Med. 2000;28(9):3296-3300.

97.Morris MC, Wernovsky G, Nadkarni VM. Survival outcomes after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation instituted during active chest compressions following refractory in-hospital pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med. 2004;5(5):440-446.

98.Schindler MB, Bohn D, Cox PN, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med. 1996;335(20):1473-1479.

99.Losek JD, Hennes H, Glaeser P, et al. Prehospital care of the pulseless, nonbreathing pediatric patient. Am J Emerg Med. 1987;5(5):370-374.

100.Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, et al. Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury. Pediatrics. 1994;94(pt 1)(2):137-142.

101.Mir NA, Faquih AM, Legnain M. Perinatal risk factors in birth asphyxia: relationship of obstetric and neonatal complications to neonatal mortality in 16,365 consecutive live births. Asia Oceania J Obstet Gynaecol. 1989;15(4):351-357.

102.Ondoa-Onama C, Tumwine JK. Immediate outcome of babies with low Apgar score in Mulago Hospital, Uganda. East Afr Med J. 2003;80(1):22-29.

103.Longstreth WT Jr, Diehr R Cobb LA, et al. Neurologic outcome and blood glucose levels during out-of- hospital cardiopulmonary resuscitation. Neurology. 1986;36(9):1186-1191.

104.Gillis J, Dickson D, Rieder M, et al. Results of inpatient pediatric resuscitation. Crit Care Med. 1986;14(5):469-471.

105.Coffing CR, Quan L, Graves JR, et al. Etiologies and outcomes of the pulseless, nonbreathing pediatric patient presenting with ventricular fibrillation. Ann Emerg Med. 1992;21:1046.

106.Quan L, Gore EJ, Wentz K, et al. Ten-year study of pediatric drownings and near-drownings in King County, Washington: lessons in injury prevention. Pediatrics. 1989;83(6):1035-1040.

107.Lopez-Herce J, Garcia C, Dominguez P, et al. Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. Resuscitation. 2004;63(3):311-320.

108.Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests: epidemiology and outcome. Resuscitation. 1995;30(2):141-150.

109.Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the "Utstein style." Resuscitation. 2003;59(1):45-57.

- 166 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Глава 8. Лечение в постреанимационном периоде

Обзор главы

Введение

После того как восстановлено спонтанное кровообращение после остановки сердца, или проведены реанимационные мероприятия при тяжелом шоке или дыхательной недостаточности, решающее значение имеет использование системного подхода к оценке и поддержании функций дыхательной, сердечно-сосудистой, и нервной систем. Кроме того, по мере необходимости спасатели должны проводить оценку и поддержание функций других систем организма (например, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта). Несмотря на то, что основное внимание на курсах PALS уделяется проведению эффективной реанимации, конечный исход часто определяется последующим лечением пациента, включая безопасную транспортировку ребенка в специализированный центр по лечению детей с тяжелыми заболеваниями и травмами.

Одной из задач ведения пациента в постреанимационном периоде является устранение причин ранней и поздней смертности. Причинами ранней смертности являются нестабильность гемодинамики и респираторные нарушения. Поздняя смертность обусловлена полиорганной недостаточностью и повреждением головного мозга [1,2].

Оптимальное лечение в постреанимационном периоде включает:

Диагностику и лечение нарушений функций систем органов

Поддержание тканевой перфузии и функций сердечно-сосудистой системы

Обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции

Коррекцию кислотно-щелочных и электролитных нарушений

Предупреждение гипертермии после повреждений головного мозга

Поддержание нормогликемии

Обеспечение адекватного обезболивания и седации

Объем помощи в постреанимационном периоде будет зависеть от специализации спасателя и имеющихся в распоряжении ресурсов.

Лечение в постреанимационном периоде

Введение

Лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния ребенка в постреанимационном периоде, проводятся в два этапа. Первый этап включает лечение, проводимое в раннем постреанимационном периоде. На этом этапе продолжается выполнение квалифицированных реанимационных мероприятий, направленных на устранение жизнеугрожающих состояний и имеющих в своей основе алгоритм АВС.

Дыхательные пути и дыхание. Оценка и поддержание оксигенации и вентиляции. На этом этапе обычно проводятся исследования третьего порядка, такие как анализ газов артериальной крови и рентгенография органов грудной клетки для дальнейшей оценки адекватности оксигенации, вентиляции, и положения эндотрахеальной трубки.

Кровообращение. Оценка и поддержание адекватного артериального давления и перфузии. Лечение аритмий. Исследования третьего порядка, такие как концентрация лактата, насыщение кислородом венозной крови, и дефицит оснований дают представление об адекватности тканевой перфузии. Проводя оценку состояния пациента, диагностируйте и лечите обратимые причины или сопутствующие факторы остановки кровообращения или критического состояния.

На втором этапе постреанимационных лечебных мероприятий проводится поддерживающая терапия, охватывающая все системы организма.

После стабилизации состояния, в случае необходимости согласуется передача или транспортировка пациента для оказания специализированной медицинской помощи.

- 167 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Основные задачи

Основными задачами при лечении пациента в постреанимационном периоде являются:

Оптимизация и стабилизация функции сердца и легких с акцентом на восстановление и поддержание перфузии и функции жизненно важных органов (особенно головного мозга)

Предотвращение вторичного повреждения органов

Диагностика и лечение причин острых нарушений

Снижение риска ухудшения состояния ребенка во время транспортировки к следующему этапу терапии

Применение методов, улучшающих долгосрочную выживаемость без неврологических нарушений

Системный подход

При оценке состояния пациента используется системный подход, что подразумевает проведение обследования в определенной последовательности. В дополнение к повторяющейся первичной оценке состояния, в комплексе диагностических мероприятий часто проводятся исследования второго и третьего порядка. Исследования второго порядка это сбор анамнеза и проведение тщательного физикального обследования. Исследования третьего порядка включают неинвазивный и инвазивный мониторинг и необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

В этой главе рассматривается оценка и поддержание в постреанимационном периоде следующих систем:

Дыхательная система

Сердечно-сосудистая система

Нервная система

Мочевыделительная система

Желудочно-кишечный тракт

Кроветворная система

Дыхательная система

Основные задачи терапии

Поддерживайте проходимость дыхательных путей пациента, оксигенацию и вентиляцию, следите за клиническими симптомами и измеряемыми показателями эффективности оксигенации и вентиляции. (См. главу 1 для получения дополнительной информации по оценке дыхательной системы.) Во время реанимации могут потребоваться подача кислорода с высокой скоростью потока, ингаляционное введение лекарственных препаратов, интубация трахеи, и искусственная вентиляция легких. В постреанимационном периоде части пациентов может потребоваться интубация трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей и для выполнения диагностических исследований, таких как компьютерная томография.

При поддержании функций дыхательной системы в раннем постреанимационном периоде выполняются следующие задачи:

- 168 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Основные рекомендации

В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций дыхательной системы.

Оценка и поддержание функций дыхательной системы

Оценка

Оксигенация Если эндотрахеальная трубка не установлена, обеспечьте подачу кислорода через нереверсивную маску или маску с частичной рециркуляцией выдыхаемого воздуха для достижения необходимого значения SpO2.

Установите концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, необходимую для поддержания SpO2 ≥90%, с учетом приведенных выше условий.

Если при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе SpO2 пациента менее 90%, рассмотрите проведение инвазивной или неинвазивной вспомогательной вентиляции.

У детей с врожденными пороками сердца синего типа необходима коррекция целевого значения насыщения кислородом с учетом обычного для данного пациента SpO2 и клинического статуса.

Продолжение таблицы на следующей странице.

- 169 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

- 170 -