Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Синхронизированная кардиоверсия

С помощью современных дефибрилляторов возможно выполнение двух типов электрических разрядов: несинхронизированного и синхронизированного. Несинхронизированный разряд выполняется током высокой мощности при необходимости дефибрилляции у пострадавших с остановкой кровообращения. Синхронизированный разряд выполняется током низкой мощности при кардиоверсии.

При синхронизированной кардиоверсии электрический разряд выполняется автоматически в течение нескольких миллисекунд после вершины комплекса QRS (высшей точки зубца R). После нажатия кнопки «РАЗРЯД» может возникнуть пауза перед выполнением устройством электрического разряда, что связано с его синхронизацией с последующим комплексом QRS. Синхронизация позволяет избежать совпадения электрического разряда с сегментом ST или зубцом T (с фазой реполяризации миокарда), что нежелательно, так как может вызвать фибрилляцию желудочков.

Возможные проблемы

Теоретически выполнить синхронизацию несложно. Оператор нажимает кнопку синхронизации на панели дефибриллятора, заряжает устройство и после выполняет электрический разряд. Однако на практике могут возникнуть затруднения. Например:

Кнопку синхронизации необходимо активировать перед каждой попыткой синхронизированной кардиоверсии. По умолчанию, сразу после выполнения синхронизированного разряда устройство переходит режим несинхронизированного электрического разряда.

Если при тахикардии зубцы R не дифференцируются или имеют малую амплитуду, сенсоры устройства могут не идентифицировать зубцы R, и электрический разряд в таком случае производиться не будет.

Выполнение синхронизации может занять больше времени (например, при необходимости наложения дополнительных электродов ЭКГ или при незнакомстве оператора с оборудованием).

Показания

Нестабильные пациенты с тахиаритмиями (НЖТ, ЖТ с пульсом, трепетание предсердий) имеющие перфузионный ритм (ритм при котором кровообращение сохранено) и признаки ухудшения гемодинамики, такие как плохая перфузия, гипотензия, сердечная недостаточность.

Избирательное проведение кардиоверсии по назначению детского кардиолога у стабильных пациентов с НЖТ, трепетанием предсердий, или ЖТ.

Энергия разрядов

Разряды низкой энергии всегда должны выполняться с соблюдением синхронизации. При НЖТ или ЖТ с пульсом, которые дестабилизируют гемодинамику или устойчивы к начальному лечению, энергия первого разряда синхронизированной кардиоверсии составляет 0,5 - 1 Дж/кг. Если первый разряд неэффективен, энергия второго разряда увеличивается до 2 Дж/кг. При использовании 0,5 Дж/кг для первого разряда, опытный спасатель может увеличивать энергию разрядов более плавно (например, 0,5 Дж/кг, затем 1 Дж/кг, и для всех последующих разрядов 2 Дж/кг). Если конверсия ритма в синусовый не происходит, повторно проведите дифференциальный диагноз НЖТ и синусовой тахикардии.

Кардиоверсия как правило неэффективна при предсердной эктопической тахикардии, так как при данной аритмии в пределах предсердий имеется очаг автоматизма из клеток с высокой частотой деполяризации. Выполнение электрического разряда при такой аритмии может увеличить тахикардию.

Проведение кардиоверсии

Подробное описание методики проведения кардиоверсии смотрите на Student CD.

- 121 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Лекарственная терапия

Обычно применяемые препараты

В таблице представлены препараты, которые обычно применяются при лечении тахиаритмий.

Таблица. Лекарственная терапия в составе алгоритма лечения тахиаритмий

- 122 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Таблица. Лекарственная терапия в составе алгоритма лечения тахиаритмий (продолжение)

Другие вмешательства

При доступности консультации специалиста, для лечения НЖТ у детей могут применяться многие другие методики (например, дигоксин, b-блокаторы короткого действия, стимуляция с превышающей частотой).

Верапамил, препарат из группы блокаторов кальциевых каналов, не должен рутинно использоваться при лечении НЖТ у младенцев. Имеются сообщения о рефрактерной гипотензии и остановке сердца после его применения [91,92]. У детей верапамил следует использовать с осторожностью, так как он может вызвать гипотензию и депрессию миокарда [93]. При использовании у детей старше 1 года, верапамил вводится внутривенно в дозе 0,1 мг/кг.

Рисунок 7. Преобразование НЖТ в синусовый ритм после введения аденозина.

- 123 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

1Тахикардия с пульсом и адекватной перфузией

Выполняйте алгоритм АВС по мере необходимости

Дайте кислород

Подключите монитор/дефибриллятор

Запишите ЭКГ в 12 отведениях, если возможно

10

Рекомендуется консультация эксперта; Поиск и лечение обратимых причин

Рассмотрите проведение фармакологической кардиоверсии:

Амиодарон 5 мг/кг в/в в течение 20-60 минут или

Прокаинамид 15 мг/кг в/в в течение 30-60 минут

Не применяйте рутинно амиодарон и прокаинамид одновременноВозможно эмпирическое введение аденозина если не введен ранее

Рассмотрите проведение электрической кардиоверсии

Консультация детского кардиолога

Энергия первого разряда 0,5-1 Дж/кг (при неэффективности первого разряда возможно увеличение энергии до 2 Дж/кг)

Обеспечьте седацию перед кардиоверсией

Запись ЭКГ в 12 отведениях

Рисунок 8. Алгоритм лечения тахикардии с адекватной перфузией у детей

- 125 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

К признакам НЖТ (Пункт 5) относятся:

Нет характерного для СТ анамнеза (например, нет боли, дегидратации, или других состояний, сопровождающихся СТ); есть анамнез характерный для НЖТ или неспецифический и нечеткий

Зубцы Р отсутствуют или неправильной формы

ЧСС не изменяется в зависимости от уровня активности или при стимуляции

Внезапное начало или прекращение

ЧСС >220/мин у младенцев и >180/мин у детей

Лечение синусовой тахикардии (Пункт 6)

Лечение синусовой тахикардии направлено на устранение ее причины. Поскольку синусовая тахикардия является симптомом, не следует пытаться снизить частоту сердечных сокращений с помощью лекарственной или электроимпульсной терапии. Вместо этого следует установить и лечить причину синусовой тахикардии. Эффективность лечения основного заболевания подтверждается снижением частоты сердечных сокращений до нормальных значений при непрерывном мониторинге ЭКГ.

Лечение наджелудочковой тахикардии (Пункты 7-8)

Основные принципы лечения НЖТ приведены в пунктах 7-8.

Ваготропные приемы (Пункт 7)

Стабильным пациентам с НЖТ выполните следующее:

Приложите пакет с ледяной водой к лицу и глазам ребенка (избегайте обструкции дыхательных путей).

Ребенка старшего возраста попросите дуть через тонкую соломинку.

Проводите непрерывный мониторинг и запись ЭКГ до, во время, и после выполнения ваготропных приемов. Не рекомендуется надавливание на глаза или проведение каротидного массажа. Подробное описание ваготропных приемов смотрите на Student CD.

Аденозин

Если проведение ваготропных приемов при НЖТ неэффективно, установите сосудистый доступ для введения аденозина (Пункт 8). Аденозин является препаратом выбора при наиболее распространенных формах НЖТ по механизму reentry с участием АВ узла [11,22,23].

Внутривенно/ 0,1 мг/кг (максимальная первая доза 6 мг)

внутрикостно Если первая доза неэффективна, повторите введение в дозе 0,2 мг/кг (максимальная вторая доза 12 мг)

Применяйте технику быстрого введения (с использованием трехходового краника и двух шприцев)

Широкие комплексы QRS, вероятно ЖТ? (Пункт 9)

Если продолжительность комплексов QRS превышает возрастную норму (>0,08 сек), аритмия является или ЖТ или НЖТ с аберрантным проведением внутри желудочков (пункт 9). У младенцев и детей тахикардия с широкими комплексами QRS должна расцениваться как вероятная ЖТ кроме случаев, когда заранее известно об аберрантном проведении у ребенка.

Фармакологическая кардиоверсия или электрическая кардиоверсия? (Пункт 10)

Ребенку со стабильной гемодинамикой при тахикардии с широкими комплексами QRS рекомендуется ранняя консультация детского кардиолога или другого врача соответствующей квалификации.

Фармакологическая кардиоверсия

Установите сосудистый доступ и рассмотрите применение одного из следующих препаратов:

У стабильных пациентов вводите нагрузочные дозы медленно, чтобы избежать гипотензии. Во время введения проводите частое измерение артериального давления.

- 126 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Не рекомендуется рутинное применение амиодарона вместе с прокаинамидом или другими препаратами, удлиняющими интервал QT без консультации эксперта. Если эти начальные действия не устраняют аритмию, ритм следует оценить повторно.

Так как тахикардия с широкими комплексами QRS может являться НЖТ с аберрантным проведением в желудочках, аденозин может применяться эмпирически, учитывая его эффективность при лечении НЖТ. Важно признать, что аденозин неэффективен при лечении ЖТ.

Электрическая кардиоверсия

При неэффективности лекарственной терапии НЖТ или тахикардии с широкими комплексами QRS, получите консультацию детского кардиолога. Вы можете выполнить попытку синхронизированной кардиоверсии, однако пока состояние ребенка стабильно, можно дождаться консультации эксперта. Энергия первого разряда синхронизированной кардиоверсии составляет 0,5 - 1 Дж/кг. Если первый разряд неэффективен, энергия второго разряда увеличивается до 2 Дж/кг. При использовании 0,5 Дж/кг для первого разряда, опытный спасатель может увеличивать энергию разрядов более плавно (например, 0,5 Дж/кг, затем 1 Дж/кг, и для всех последующих разрядов 2 Дж/кг). Проводите непрерывный мониторинг и запись ЭКГ в течение всей процедуры кардиоверсии.

Пациентам в сознании требуется седация перед проведением кардиоверсии в плановом порядке. Запишите ЭКГ в 12 отведениях после преобразования ритма.

Алгоритм лечения тахикардии с пульсом и плохой перфузией у детей

Введение

В алгоритме лечения тахикардии с пульсом и плохой перфузией у детей (Рисунок 9) приводятся этапы обследования и лечения детей с симптоматической тахикардией и плохой перфузией.

Первая помощь (Пункт 1)

Для пациента с тахикардией, когда пульс определяется, но есть признаки нарушения гемодинамики (например, плохая перфузия, слабый пульс), первая помощь включает следующее (Пункт 1):

Оценку и поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенации, и вентиляции по мере необходимости

Подачу кислорода

Подключение ЭКГ монитора/дефибриллятора и пульсоксиметра для непрерывного мониторинга

Определение продолжительности комплексов QRS (Пункт 2)

Быстро определите продолжительность QRS, чтобы установить тип аритмии. Хотя ЭКГ в 12 отведениях может быть полезной, начальная терапия при тахиаритмиях вызывающих нарушение перфузии не требует проведения точной ЭКГ диагностики. Вычислите длину QRS по ленте электрокардиограммы.

Дифференциальный диагноз при узких комплексах QRS; СТ или НЖТ (Пункты 3- 5)

Если продолжительность комплексов QRS не превышает возрастную норму, оцените ритм чтобы идентифицировать его как СТ или НЖТ (Пункт 3).

К признакам синусовой тахикардии (Пункт 4) относятся:

Данные анамнеза, указывающие на постепенное развитие, на фоне таких состояний как лихорадка, дегидратация, боль

Зубцы P присутствуют, имеют нормальную форму

ЧСС изменяется в зависимости от уровня активности или при стимуляции

Вариабельность интервалов R-R при постоянстве PR

ЧСС <220/мин у младенцев и <180/мин у детей

- 127 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

1Тахикардия с пульсом и плохой перфузией

Выполняйте алгоритм АВС по мере необходимости

Дайте кислород

Подключите монитор/дефибриллятор

Рисунок 9. Алгоритм лечения тахикардии с пульсом и плохой перфузией у детей

- 128 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

К признакам НЖТ (Пункт 5) относятся:

Нет характерного для СТ анамнеза (например, нет боли, дегидратации, или других состояний, сопровождающихся СТ); есть анамнез характерный для НЖТ (неспецифический и нечеткий)

Зубцы Р отсутствуют или неправильной формы

ЧСС не изменяется в зависимости от уровня активности или при стимуляции

Внезапное начало или прекращение

ЧСС >220/мин у младенцев и >180/мин у детей

Лечение синусовой тахикардии (Пункт 6)

Лечение синусовой тахикардии направлено на устранение ее причины. Поскольку синусовая тахикардия является симптомом, не следует пытаться снизить частоту сердечных сокращений с помощью лекарственной или электроимпульсной терапии. Вместо этого следует установить и лечить причину синусовой тахикардии. Эффективность лечения основного заболевания подтверждается снижением частоты сердечных сокращений до нормальных значений при непрерывном мониторинге ЭКГ.

Лечение наджелудочковой тахикардии (Пункты 7 и 8)

Основные принципы лечения НЖТ с плохой перфузией приведены в пунктах 7 и 8.

Ваготропные приемы

Рассмотрите применение ваготропных приемов (Пункт 7), однако не задерживайте проведение фармакологической или электрической кардиоверсии у нестабильного пациента.

Приложите пакет с ледяной водой к лицу и глазам ребенка (избегайте обструкции дыхательных путей).

Ребенка старшего возраста попросите дуть через тонкую соломинку.

Проводите непрерывный мониторинг и запись ЭКГ до, во время, и после выполнения ваготропных приемов. Не рекомендуется надавливание на глаза или проведение каротидного массажа. Подробное описание ваготропных приемов смотрите на Student CD.

Аденозин

Если возможно быстро установить сосудистый доступ (внутривенный/внутрикостный) и лекарственные препараты доступны, примените аденозин (Пункт 8).

Внутривенно/ 0,1 мг/кг (максимальная первая доза 6 мг)

внутрикостно Если первая доза неэффективна, повторите введение в дозе 0,2 мг/кг (максимальная вторая доза 12 мг)

Применяйте технику быстрого введения (с использованием трехходового краника и двух шприцев)

Если быстро установить внутривенный/внутрикостный доступ нельзя, проведите синхронизированную кардиоверсию (Пункт 8).

Синхронизированная кардиоверсия

При невозможности быстро установить сосудистый доступ, выполните попытку синхронизированной кардиоверсии. Энергия первого разряда синхронизированной кардиоверсии составляет 0,5 - 1 Дж/кг. Если первый разряд неэффективен, энергия второго разряда увеличивается до 2 Дж/кг. При использовании 0,5 Дж/кг для первого разряда, опытный спасатель может увеличивать энергию разрядов более плавно (например, 0,5 Дж/кг, затем 1 Дж/кг, и для всех последующих разрядов 2 Дж/кг). Проводите непрерывный мониторинг и запись ЭКГ в течение всей процедуры кардиоверсии. Проводите седацию, если это не задержит выполнение кардиоверсии.

При неэффективности приведенных выше вмешательств, переходите к пункту 11. Рекомендуется консультация специалиста.

Широкие комплексы QRS, вероятно ЖТ? (Пункт 9)

Если продолжительность комплексов QRS превышает возрастную норму (>0,08 сек), аритмия является или ЖТ или НЖТ с аберрантным проведением внутри желудочков. Такое нарушение ритма следует лечить как вероятную ЖТ, если только не известно об аберрантном проведении у ребенка (Пункт 9).

- 129 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Лечение тахикардии с широкими комплексами QRS (Пункт 10)

При тахикардии с широкими комплексами QRS с пульсом, но плохой перфузией показано незамедлительное проведение синхронизированной кардиоверсии с энергией разряда 0,5 - 1 Дж/кг. Если первый разряд неэффективен, энергия второго разряда увеличивается до 2 Дж/кг. При использовании 0,5 Дж/кг для первого разряда, опытный спасатель может увеличивать энергию разрядов более плавно (например, 0,5 Дж/кг, затем 1 Дж/кг, и для всех последующих разрядов 2 Дж/кг). При возможности проводите седацию и обезболивание, однако это не должно задерживать выполнение кардиоверсии у нестабильного пациента.

Так как тахикардия с широкими комплексами QRS может являться НЖТ с аберрантным проведением в желудочках, рассмотрите эмпирическое применение аденозина, учитывая его эффективность при лечении НЖТ, однако это не должно задерживать выполнение кардиоверсии. Важно признать, что аденозин неэффективен при лечении ЖТ и должен применяться только когда предполагается НЖТ с аберрантным проведением.

Рефрактерная тахикардия с широкими комплексами QRS (Пункт 11)

При тахикардии с широкими комплексами QRS, рефрактерной к начальной терапии, рекомендуется консультация детского кардиолога.

Рассмотрите применение одного из следующих препаратов:

Амиодарон или прокаинамид могут использоваться для лечения НЖТ с широкими комплексами QRS (при отсутствии ответа на аденозин) и ЖТ у детей. Не рекомендуется рутинное применение амиодарона вместе с прокаинамидом или другими препаратами, удлиняющими интервал QT без консультации эксперта.

Мероприятия при обследовании пациента с тахикардией

При обследовании и оценке пациента с тахикардией по мере необходимости выполняйте следующее:

Непрерывно выполняйте алгоритм АВС и при необходимости проводите кислородотерапию.

Убедитесь, что подключен монитор ЭКГ/дефибриллятор и проводится непрерывный мониторинг.

При стабильной перфузии на фоне НЖТ или ЖТ, получите консультацию детского кардиолога.

Подготовьтесь к проведению синхронизированной кардиоверсии, обеспечьте адекватную седацию во время процедуры.

Выявляйте и проводите лечение потенциально обратимых причин и состояний, указанных в следующей таблице. При тахикардии с широкими комплексами QRS следует уделить особое внимание поиску электролитных нарушений, а также действию токсинов и лекарственных препаратов.

Список литературы

1.Walsh CK, Krongrad E. Terminal cardiac electrical activity in pediatric patients. Am J Cardiol. 1983;51:557561.

2.Huang YG, Wong KC, Yip WH, et al. Cardiovascular responses to graded doses of three catecholamines during lactic and hydrochloric acidosis in dogs. Br J Anaesth. 1995;74:583-590.

3.Preziosi MP, Roig JC, Hargrove N, et al. Metabolic acidemia with hypoxia attenuates the hemodynamic responses to epinephrine during resuscitation in lambs. Crit Care Med. 1993;21:1901-1907.

4. Dauchot P, Gravenstein JS. Effects of atropine on the electrocardiogram in different age groups.

Clin Pharmacol Ther. 1971;12:274-280.

- 130 -