Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

14.De Bruin WJ, Greenwald BM, Notterman DA. Fluid resuscitation in pediatrics. Crit Care Clin. 1992;8(2):423438.

15.Haupt MT, Kaufman BS, Carlson RW. Fluid resuscitation in patients with increased vascular permeability. Crit Care Clin. 1992;8(2):341-353.

16.Landry D RJ. Pro/con: vasopressin in the treatment of vasodilatory shock. Paper presented at: 33rd Critical Care Congress; February 23, 2004; Orlando, Fla.

17.Holmes CL, Walley KR, Chittock DR, et al. The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med. 2001;27(8):1416-1421.

18.Patel BM, Chittock DR, Russell JA, et al. Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock. Anesthesiology. 2002;96(3):576-582.

19.Carcillo JA, Fields Al. [Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock.] J Pediatr (Rio J). 2002;78(6):449-466.

20.Pizarro CF, Troster EJ, Damiani D, et al. Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock. Crit Care Med. 2005;33(4):855-859.

21.Dibs SD, Baker MD. Anaphylaxis in children: a 5-year experience. Pediatrics. 1997;99(1):E7.

22.Korenblat P, Lundie MJ, Dankner RE, et al. A retrospective study of epinephrine administration for anaphylaxis: how many doses are needed? Allergy Asthma Proc. 1999;20(6):383-386.

23.Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106(4):762-766.

24.Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391-397.

25.Beitzke A, Zobel G, Zenz W, et al. Catheter-directed thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute pulmonary embolism after fontan operation. Pediatr Cardiol. 1996;17(6):410-412.

26.David M, Andrew M. Venous thromboembolic complications in children. J Pediatr. 1993; 123(3):337-346.

27.Dollery CM. Pulmonary embolism in parenteral nutrition. Arch Dis Child. 1996;74(2):95-98.

28.Kossel H, Bartsch H, Philippi W, et al. Pulmonary embolism and myocardial hypoxia during extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr Surg. 1999;34(3):485-487.

29.Kossoff EH, Poirier MP. Peripherally inserted central venous catheter fracture and embolization to the lung. Pediatr Emerg Care. 1998;14(6):403-405.

30.Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. National Acute Chest Syndrome Study Group. N Engl J Med. 2000;342(25):1855-1865.

31.Monagle P, Michelson AD, Bovill E, et al. Antithrombotic therapy in children. Chest. 2001;119(1 suppl):344S-370S.

32.Monagle P, Chan A, Massicotte P, et al. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 suppl):645S-687S.

- 102 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Глава 6. Диагностика и лечение брадиаритмий и тахиаритмий

Обзор главы

Введение

Аритмии возникают в результате нарушения образования или проведения импульса. При проведении реанимационных мероприятий, нарушения ритма у детей классифицируют в зависимости от регистрируемой частоты сердечных сокращений и влияния на перфузию:

В этой главе обсуждается диагностика и лечение нарушений сердечного ритма с пульсом, разделенных на две большие группы: брадиаритмии и тахиаритмии. Тактика при нарушениях сердечного ритма с отсутствием пульса обсуждается в Главе 7.

Определение частоты и ритма сердечных сокращений

Проводя оценку частоты и ритма сердечных сокращений у ребенка с тяжелым заболеванием или травмой необходимо определить:

Среднюю частоту сердечных сокращений и базовый ритм

Уровень активности ребенка и клиническое состояние (включая исходное функциональное состояние миокарда)

У детей с врожденными пороками сердца часто есть одно или несколько нарушений ритма; у таких детей оценку частоты и ритма сердечных сокращений необходимо проводить с учетом исходных нарушений. Дети с изначально низким функциональным состоянием миокарда часто менее толерантны к нарушениям ритма, чем дети с хорошим функциональным состоянием миокарда.

Брадиаритмии

Ведение

Брадиаритмии – это самые частые предшествующие остановке сердца нарушения ритма у детей. Они часто сопутствуют таким состояниям как гипоксемия, гипотензия, и ацидоз.

Брадикардия

Брадикардия определяется как уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой для пациента данного возраста. Смотрите Таблицу 2: Нормальная частота сердечных сокращений (в минуту) в зависимости от возраста в первой главе.

Относительная брадикардия – это слишком медленный сердечный ритм для данного уровня активности и клинического состояния ребенка.

Клинически значимая брадикардия определяется как уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой для пациента данного возраста, сопровождающееся нарушением системной перфузии. Частота сердечных сокращений менее 60 в минуту в сочетании с плохой перфузией является показанием к началу компрессий грудной клетки.

Первичная и вторичная брадикардия

Брадикардия может быть классифицирована как:

Первичная брадикардия

Вторичная брадикардия

Первичная брадикардия развивается при снижении частоты спонтанной деполяризации клеток водителей ритма (пейсмекеров) или при замедлении распространения импульса по проводящей системе в результате врожденных или приобретенных заболеваний сердца. К причинам первичной брадикардии относятся врожденные аномалии водителя ритма, повреждение водителя ритма или проводящей системы сердца при хирургических операциях, а также кардиомиопатия и миокардит.

- 103 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Вторичная брадикардия является результатом внешнего воздействия на нормальную функцию сердца (т.е. угнетения синусового узла или угнетения проведения через атриовентрикулярное [АВ] соединение). К причинам вторичной брадикардии относятся гипоксия, ацидоз, гипотензия, гипотермия, а также воздействие лекарственных препаратов.

Диагностика брадиаритмий

Симптомы брадиаритмий

Проявления брадиаритмий могут быть неспецифичными, такими как изменение уровня сознания, общая слабость, головокружение, усталость, обморок. Экстремально низкая частота сердечных сокращений представляет угрозу для жизни. Нестабильность гемодинамики при брадиаритмиях проявляется:

Шоком с гипотензией

Недостаточной перфузией органов-мишеней

Изменением уровня сознания

Внезапным коллапсом

Снижение сердечного выброса при очень низкой частоте сердечных сокращений может привести к развитию шока. Состояние ребенка остается нестабильным пока есть вероятность развития шока или остановки сердца.

Симптоматическая брадикардия, требующая неотложного лечения, определяется как снижение частоты сердечных сокращений ниже возрастной нормы, сочетающееся с признаками шока (например, системной гипоперфузией, гипотензией, изменением сознания) и/или респираторного дистресса или дыхательной недостаточности.

Тканевая гипоксия, часто вследствие гипоксемии, является главной причиной симптоматической брадикардии у детей.

Особенности ЭКГ при брадикардии

Особенности ЭКГ при брадикардии включают:

Примеры брадиаритмий

В данной главе рассмотрены следующие виды брадиаритмий [1]:

Синусовая брадикардия

Остановка синусового узла с возникновением замещающего ритма (предсердного, из АВ соединения, или идиовентрикулярного)

Атриовентрикулярная (AV) блокада

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия (Рисунок 1А) как правило, является случайной находкой у здоровых в других отношениях людей, особенно у молодых, у спящих пациентов, а также у тренированных спортсменов. Она обычно развивается как физиологическая реакция на снижение метаболических потребностей (например, во время сна, отдыха, или при гипотермии) или на увеличение ударного объема (например, у тренированных спортсменов). Самой частой патологической причиной синусовой брадикардии является гипоксия. Другие патологические причины это отравления, электролитные нарушения, инфекция, приступы апноэ во сне, действие лекарственных средств, гипогликемия, гипотиреоз, увеличение внутричерепного давления.

- 104 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Остановка синусового узла

Остановка синусового узла характеризуется отсутствием активности пейсмекера в синусовом узле. При этом деполяризацию миокарда могут начать эктопические центры в предсердиях, АВ соединении или желудочках, приводя к появлению следующих ритмов:

Предсердный выскальзывающий ритм

Выскальзывающий ритм из АВ соединения

Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм

Предсердный выскальзывающий ритм возникает во время эпизодов брадикардии, при этом источником импульсов является эктопический (несинусовый) центр автоматизма на уровне предсердий. Он характеризуется отрицательным зубцом P различной морфологии.

Выскальзывающий ритм из АВ соединения (Рисунок 1B), это относительно медленный ритм с узкими комплексами QRS. Источником ритма является участок АВ узла, способный инициировать деполяризацию миокарда (т.е. обладающий функцией автоматизма). Эта способность к автоматизму проявляется при поражении синусового узла (клетки которого в норме обладают относительно более высокой частотой спонтанной деполяризации и подавляют автоматизм АВ соединения). При данном замещающем ритме на ЭКГ фиксируются узкие комплексы QRS одинаковой формы, так как электрический импульс достигает желудочков по нормальным проводящим путям. Возбуждение предсердий происходит ретроградно, поэтому отрицательные зубцы P располагаются после комплексов QRS или наслаиваются на них и не видны на ЭКГ.

Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм (рисунок 1С), это медленный ритм с широкими комплексами QRS. Источником возбуждения при этом является проводящая система желудочков, автоматизм которой позволяет начать деполяризацию миокарда во время периодов значительной брадикардии или при АВ блокаде высокой степени. Частота деполяризации желудочков составляет обычно 30-40 в минуту, но может снижаться до 15 в минуту. При наличии активности предсердий, взаимосвязь между зубцами P и комплексами QRS отсутствует вследствие полной АВ блокады.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада

АВ блокада – это нарушение проведения электрического импульса через АВ узел. Различают три степени АВ блокады:

Первая степень – характеризуется удлинением интервала PR, что отражает замедление проведения через АВ узел (Рисунок 2А)

Вторая степень – только часть импульсов, но не все, проводятся от предсердий к желудочкам. Различают два типа АВ блокады второй степени, обозначаемые как Мобитц I и Мобитц II. Тип Мобитц I (также известный как феномен Венкебаха) как правило, наблюдается при нарушении проводимости на уровне АВ узла и характеризуется постепенным удлинением интервала PR, пока проведение импульса от предсердий к желудочкам не прерывается (Рисунок 2В). В результате один из зубцов P не сопровождается комплексом QRS. Тип Мобитц II атриовентрикулярной блокады второй степени (Рисунок 2С) наблюдается при нарушении проводимости ниже уровня АВ узла и характеризуется периодическим выпадением комплексов QRS при постоянной длине интервалов PR. Соотношение частоты сокращений предсердий и желудочков при этом обычно составляет 2:1.

Третья степень – ни один из импульсов не проводится от предсердий к желудочкам. Эта степень блокады также может обозначаться как полная атриовентрикулярная блокада (Рисунок 2D).

- 105 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

- 106 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

A

B

C

Рисунок 1. Брадикардия. А – Синусовая брадикардия. В – Выскальзывающий ритм из АВ соединения. С – Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм.

- 107 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

A

B

C

D

Рисунок 2. АВ Блокада. А – АВ блокада первой степени. В – АВ блокада второй степени тип Мобитц I (феномен Венкебаха). С – АВ блокада второй степени тип Мобитц II. D – АВ блокада третьей степени.

- 108 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Лечение брадиаритмий: Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей

Общий осмотр (Пункт 1)

Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей (Рисунок 3) обобщает действия по оценке состояния и лечению ребенка с симптоматической брадикардией (брадикардия с нарушениями дыхания и кровообращения). Симптоматическая брадикардия определяется как снижение частоты сердечных сокращений ниже возрастной нормы, сочетающееся с признаками шока (например, системной гипоперфузией, гипотензией, изменением сознания) и/или респираторного дистресса или дыхательной недостаточности.

Первая помощь (Пункт 2)

Первая помощь при диагностике брадиаритмии, которая ведет к развитию шока или угрожающей жизни нестабильности гемодинамики может включать следующее:

Проводите вспомогательную вентиляцию по показаниям (например, с помощью комплекта мешок-маска).

Используйте пульсоксиметрию для оценки оксигенации.

С– кровообращение Оцените перфузию.

При необходимости начните компрессии грудной клетки (т.е. при ЧСС<60 с плохой перфузией).

Присоедините монитор/дефибриллятор (желательно с возможностью проведения транскутанной кардиостимуляции).

Проверьте положение электродов и их контакт с кожей для исключения артефактов и обеспечения точной записи ЭКГ.

Запишите ЭКГ, по возможности в 12 отведениях. (Примечание: хотя ЭКГ в 12 отведениях может быть полезной, в ней нет экстренной необходимости для диагностики брадиаритмии).

Обеспечьте доступ к сосудам.

Проведите необходимые лабораторные исследования (например, определение концентрации калия, глюкозы, ионизированного кальция, магния, анализ газов крови с pH, токсикологический скрининг).

Ребенку с брадиаритмией может быть полезна консультация детского кардиолога. Эта консультация не должна задерживать оказание неотложной помощи.

При наличии тяжелых симптомов начинайте лечение незамедлительно.

Повторная оценка состояния (Пункт 3)

Проведите повторную оценку состояния для выявления вызванных брадикардией нарушений дыхания и кровообращения.

- 109 -

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006

Вызывает нарушения дыхания и кровообращения

2Выполняйте алгоритм ABC по мере необходимости

Дайте кислород

Подключите монитор/дефибриллятор

Рисунок 3. Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей

- 110 -