3.5 Первичный шов при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в третьей зоне

Третья зона начинается от дистального края поперечной связки запястья и заканчивается у первой кольцевидной связки. В пределах этой зоны СПС лежат на СГС и оба сухожилия имеют относительно прямолинейный ход. Сухожилия соседних пальцев разделены между собой сосудисто-нервными пучками и червеобразными мышцами. Последние играют важную роль в биомеханике сухожильного аппарата кисти. Первая и вторая червеобразные мышцы начинаются от ладонно-лучевой поверхности II и III пальцев соответственно, третья червеобразная мышца - от контактирующих друг с другом поверхностей СГС III и IV пальцев, четвертая мышца — от СГС IV и V пальцев. Это во многом определяет сложности выведения центральных концов поврежденных в третьей зоне сухожилий через дополнительный доступ в нижней трети предплечья. В некоторых случаях необходимо мобилизовать неповрежденную червеобразную мышцу и ее волокна, начинающиеся от соседнего сухожилия. У входа в костно-фиброзный канал пальца червеобразные мышцы отходят от сухожилий сгибателей и переходят в сухожилия, которые включаются в лучевую часть сухожильного разгибательного апоневроза пальца. Червеобразные мышцы являются важным соединением между сухожилиями глубоких сгибателей пальцев и сухожилиями разгибателей. Мышцы сокращаются только при разгибании пальцев, и в этом движении смещают СГС к дистальной фаланге, тем самым уменьшая сопротивление со стороны СГС действию сухожильного разгибательного аппарата.

Техника оперативного пособия при расположении линии пересечения сухожилий сгибателей вблизи входа в канал запястья: центральные концы целесообразно выделять из доступа, переходящего на нижнюю треть предплечья с рассечением поперечной связки запястья. При повреждениях сухожилий нескольких пальцев часть связки иссекается или в последующем проводится ее пластика с увеличением размеров канала (после восстановления сухожилий). Первичные прочные швы накладываются на все поврежденные сухожилия. Последнее в большей мере сохраняет биомеханику сухожильного сгибательного аппарата и может дать отличные результаты при эффективной послеоперационной реабилитации пациента. Несмотря на более благоприятную (по сравнению с «критической» зоной) анатомию в третьей зоне, требования к первичному шву сухожилий остаются высокими. Наилучшие результаты дает не только прочное соединение концов сухожилия внутренним основным швом, но и дополнительное использование обвивного шва, повышающего качество восстановления скользящей поверхности сухожилия. Благоприятные исходы восстановления функции дает разработанный и описанный нами фиксационно – адаптационный шов. Существенным элементом вмешательства, направленным на улучшение функционального исхода операции, является укутывание зоны сухожильного шва выделенной и перемещенной червеобразной мышцей, расположенной с лучевой стороны от сшитого сухожилия. При одновременном повреждении общих ладонных сосудисто-нервных пучков целесообразно сшить общие пальцевые нервы. Показания к наложению сосудистого шва возникают редко. При повреждении отдельных сухожилий (не более двух) – рассечение карпальной связки может быть не полным.

Таким образом, что касается средней части ладони, то здесь хирурги единодушны — восстанавливаются оба сухожилия погружными швами с применением прецизионной техники.