3.6 Первичный сухожильный шов при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в четвертой зоне
Четвертая зона располагается на протяжении поперечной связки запястья, под которой располагаются сухожилия сгибателей в канале, имеющем ригидные стенки. В пределах этой зоны поверхностные сухожилия расположены над глубокими, имеют максимальную амплитуду перемещений и проходят вместе со срединным нервом. Последний расположен наиболее поверхностно.
Техника оперативного пособия: травмы сухожилий сгибателей в четвертой зоне относительно редки и практически всегда сочетаются с ранениями срединного нерва. Вмешательство начинают с расширения раны, которое обычно предусматривает и рассечение поперечной связки запястья (без дальнейшего восстановления). Как правило, сшивают не только СГС, а и СПС. Всегда необходимо и сшивание концов срединного нерва. Некоторые хирурги считают, что при неблагоприятных ранах с ушибами и дефектом тканей целесообразно наложение шва на все СГС и на СПС только II пальца. У детей могут быть восстановлены все сухожилия. В отдельном синовиальном влагалище в канале запястья проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца. При этом оно резко изменяет свое направление, прилегая непосредственно к костной стенке канала. Эта анатомическая особенность значительно ухудшает прогноз для восстановления функции. Все вышеизложенное определяет все те же жесткие требования к технике наложения сухожильного шва, обеспечивающие наилучшее качество восстановления его скользящей поверхности. По мнению некоторых специалистов, в ходе операции целесообразно сохранить часть поперечной связки запястья, пластически расширив ее. Большинство хирургов не восстанавливают поперечную связку в конце вмешательства. Пятая зона располагается на предплечье перед входом в канал запястья и фактически к кисти не относится. В то же время значительная амплитуда перемещения сухожилий сгибателей на уровне запястья делает эти зоны неразделимыми как в анатомическом, так и в функциональном плане. Анатомические особенности пятой зоны заключаются в том, что, во-первых, на ее протяжении заканчиваются синовиальные влагалища. Во-вторых, принципиально изменяется окружение сухожилий: начинается переход сухожилий в мышцы, а кожа на ладонной поверхности предплечья тонкая и относительно легко смещается, что предопределяет отсутствие контрактур при сращении сухожилий с окружающими тканями.
3.7 Первичный сухожильный шов при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в пятой зоне
Ранения сухожилий сгибателей в пятой зоне (проксимальнее карпальной связки, в нижней трети предплечья), как правило, множественные и часто сочетаются с травмой срединного и локтевого нервов, а также сосудистых пучков. Наконец, именно в этой зоне хирурги часто делают дополнительный доступ для поиска центральных концов сухожилий, поврежденных на более дистальном уровне. В отличие от других зон кисти, сухожилия соседних пальцев здесь проходят вплотную друг к другу и при сжатии пальцев в кулак смещаются вместе. Поэтому проблема образования рубцовых сращений между сухожилиями и окружающими тканями теряет свою остроту и изменяет содержание: рубцовое сращение соседних сухожилий практически не влияет на объем сгибания пальцев, но делает невозможным их раздельные движения. Техника оперативного пособия при повреждениях: выделение в пятой зоне концов поврежденных сухожилий может представлять определенные сложности. Периферические концы сухожилий обычно легко выводятся в рану при полном сгибании пальцев и ладонном сгибании в лучезапястном суставе. При этом потягивание за сухожилие позволяет легко определить, какому пальцу оно принадлежит. Для идентификации центральных концов сухожилий (а также в случае поиска соответствующих сухожилий из дополнительного доступа в пятой зоне) полезно использовать следующее правило: если СГС расположены в один ряд, то СПС третьего и четвертого пальцев проходят над СПС второго и пятого пальцев соответственно. В пределах пятой зоны могут быть выделены два основных варианта повреждений сухожилий. Ранение сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне предплечья также получило особое название — повреждение типа «спагетти». Двенадцать пересеченных на одном уровне сухожилий плюс локтевой и срединный нервы действительно похожи на макароны. Требования к качеству сухожильного шва на этом уровне не такие строгие, как на кисти или пальцах, в частности, нет необходимости в наложении циркулярного адаптирующего шва. В этой зоне важно не перепутать одно сухожилие с другим и не сшить по ошибке сухожилие с нервом. По мнению H. E. Kleinert et al., на уровне предплечья следует тщательно восстанавливать сухожилия не только глубоких сгибателей, но и поверхностных.
Вариант 1: более дистальные повреждения, когда при полном разгибании пальцев зона сухожильного шва смещается в канал запястья. В этом случае требования к сухожильному шву ужесточаются и предусматривают прецизионное соединение концов сухожилий (вплоть до использования дополнительного обвивного микрошва. Может быть рекомендован описанный фиксационно – адаптационный шов). Для декомпрессии канала запястья может быть выполнено частичное иссечение карпальной связки или ее пластика.
Вариант 2: более проксимальные повреждения, когда зона шва сухожилия не доходит до уровня запястного канала (при максимальной амплитуде перемещений). Это позволяет использовать любые способы наложения первичного сухожильного шва, обеспечивающие достаточную прочность соединения сухожилий, независимо от качества сопоставления концов сухожилия. Весьма целесообразно укутывание зоны шва сухожилия мышечной тканью, если это возможно. Для первичного восстановления сухожилий в этой зоне рационально подходят внутриствольные прочные швы по Розову и Кесслер в различных модификациях (рис. 3.17.) В завершение операции рану необходимо дренировать трубкой с активной аспирацией раневого содержимого.
Рис. 3.17. Сухожильные швы по Розову и Кесслеру из двух лигатур.
Отсроченный первичный шов сухожилий возможен в ситуациях, когда имеется тяжелая травма кисти. Во многих случаях первичный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти не накладывают по той причине, что хирург не знаком с хирургией кисти. Операцию ограничивают первичной хирургической обработкой с элементами реконструкции, введением антибиотика и анестетика в окружность раны наложением редких швов на кожу и иммобилизацией. Следует подчеркнуть, что отказ неспециалиста по хирургии кисти от наложения первичного сухожильного шва является исключительно грамотным и единственно правильным решением. Оно в максимальной степени выгодно для пациента, так как в условиях полноценной хирургической бригады, в дневное время на 2 – 3 сутки после травмы можно выполнить первично – отсроченный шов сухожилий (во время первично – отсроченной ПХО раны) и получить положительный исход лечения. Восстановительную операцию возможно осуществить и через 8—10 сут после ранения, когда явления воспаления в ране стихнут. Использование описанных выше схем восстановления сухожилий возможно и в более поздние сроки, но не позднее чем через 4—5 нед. Причина этого заключается во вторичных изменениях мышцы, которая после пересечения сухожилия находится в сокращенном состоянии и довольно быстро теряет способность восстанавливать свою первоначальную длину (ретракция сухожилия). В этих условиях (ранний вторичный шов сухожилий может быть наложен только с укорочением всей кинематической цепи кисти и пальцев, что может привести к развитию сгибательной контрактуры пальца) выгоднее выполнение ранней вторичной одномоментной тендопластики.
При проведении первичного шва сухожилий сгибателей при множественных повреждениях необходимо выполнять следующие общие правила оперативного пособия:
кожный разрез на ладони соединить с разрезом на нижней трети предплечья или использовать отдельные доступы на пальце, на ладони и в нижней трети предплечья;
рассечь (без восстановления полностью или частично) карпальную связку;
швы (анастомозы) сгибателей располагать (по возможности) на ладони на разных уровнях вплоть до нижней трети предплечья;
по возможности изолировать сухожильные швы, расположенные на одном уровне за счет окружающих тканей;
жгут на плече (при обескровливании) контролировать и снимать вовремя (желательно через 1 час);
в послеоперационном периоде – удалить дренаж из раны на вторые сутки, пролонгировать период иммобилизации. Важно медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, направленное на снижение отека мягких тканей и первичное заживление ран.
В хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти много спорного. Взгляды разных хирургов на частные вопросы лечения настолько раз-норечивы, что как бы ни поступил врач во время операции, он почти всегда найдет в литературе и оправдание, и критику своим действиям. Таким образом, обсуждаемая проблема и в наши дни сохраняет свою актуальность, ждет новых исследований и новых исследователей.