Сосудистые – воздействие на сосуды, например, синдром позвоночной артерии.

Клиника корешкового синдрома (радикулопатии)

• Боль, часто тянущего характера по ходу иннервации корешка.

• Нарушения чувствительности (гипо- или гиперестезия) в соответствующем дерматоме.

• Снижение или выпадение рефлексов.

• Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана).

• Мышечные гипотрофии.

Симптом Ласега. Боль по задней поверхности бедра и поясничной области при подъёме прямой ноги или разгибании её в коленном суставе у лежачего больного. Характерен для поражения нижнепоясничных корешков.

Симптом Вассермана. Боль у пациента, лежащего на животе, возникает на передней поверхности бедра и в паховой области при поднимании выпрямленной нижней конечности.

Симптом Нери. Следует пригнуть голову пациента, находящегося в положении лёжа на спине, к груди. При наличии пояснично-крестцового радикулита возникают сильные боли в пояснице. Это обусловлено дополнительным раздражением оболочек спинного мозга на выходе из них воспалённых корешков спинномозговых нервов.

Клиника миелопатии

Миелопатия также может быть дискогенной (при грыжах, протрузиях) и недискогенной (например, сдавление опухолью).

• Спинально-проводниковые нарушения чувствительности.

• Нижний парапарез или тетрапарез.

• Нарушение функции тазовых органов.

• Клиника синдрома Броун-Секара (при поперечном половинном поражении спинного мозга).

Миелопатия верхнего шейного отдела (С1-С4):

• паралич диафрагмы,

• спастическая тетраплегия,

• утрата всех видов чувствительности,

• центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами),

• корешковые боли в шее и затылке.

Диагностика и лечение см. вопрос 48.

50. Клещевой энцефалит. Классификация, клинические формы, диагностика, лечение, специфическая профилактика. Хронические формы клещевого энцефалита.

Клещевой энцефалит (весенне-летний клещевой менингоэнцефалит) – природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, с поражением серого вещества головного мозга (энцефалит), и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит). Заболевание может привести к стойким неврологическим и психиатрическим осложнениям и даже к смерти больного. Люди и животные заражаются энцефалитом через укусы иксодовых клещей.

Этиология и патогенез

Вирус клещевого энцефалита: род Flavivirus, семейство Flaviviridae, экологическая группа арбовирусов.

Пути инфицирования: трансмиссивный при укусе клеща; алиментарный при употреблении молока и продуктов инфицированных коз и коров. Переносчик: клещ, чаще всего Ixodes persulcatus. От инфицированного человека вирус не передаётся.

Инкубационный период при укусе клеща длится от 1 до 30 (60) дней, при алиментарном способе заражения – 4-7 дней. Многочисленные укусы клещей опаснее единичных.

Первичная репродукция вируса происходит в макрофагах, на этих клетках происходит адсорбция вируса, рецепторный эндоцитоз, «раздевание» РНК. Затем в клетке начинается репликация РНК и белков капсида, формируется зрелый вирион. Путём почкования через модифицированные мембраны эндоплазматического ретикулума вирионы собираются в везикулы, которые транспортируются к наружной клеточной мембране и покидают клетку. Наступает период вирусемии, вторичная репродукция происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезёнки и эндотелия сосудов, затем вирус попадает в двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки.

После болезни формируется стойкий иммунитет.

Клиника и классификация

В классификации клещевого энцефалита в зависимости от превалирования общеинфекционных, оболочечных или очаговых симптомов поражения нервной системы выделяют:

• Неочаговые формы:

  • лихорадочная,

  • менингеальная,

  • стёртая.

• Очаговые формы:

  • полиомиелитическая (спинальная),

  • полиоэнцефалитическая (стволовая),

  • полиоэнцефаломиелитическая (стволово-спинальная),

  • энцефалитическая,

  • менингоэнцефалитическая,

  • полирадикулоневритическая.

Заболевание начинается остро, с подъёма температуры до 39-40°С и выше, озноба, сильной головной боли, повторной рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые боли.

Может быть продромальный период, во время которого больные жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.

В большинстве случаев температурная кривая носит «двугорбый» характер: с интервалом 2-5 суток между первым и вторым подъёмом с последующим быстрым снижением и длительным субфебрилитетом. Второй подъём температуры соответствует проникновению вирусов в нервную систему и развитию неврологических симптомов.

• Общемозговые симптомы: головная боль, рвота, эпилептические припадки.

• Расстройства сознания различной глубины, вплоть до комы.

• Менингеальные симптомы (общая гиперестезия, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского и др.).

• Психические расстройства: бред, зрительные и слуховые галлюцинации, возбуждение или депрессия.

Неврологические симптомы клещевого энцефалита многообразны и зависят от клинической формы.

Полиомиелитическая (полиоэнцефаломиелитическая) форма

На 3-4-й день болезни развиваются вялые парезы мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов верхних конечностей. Картина «свисающей головы». Бульбарные нарушения. (дизартрия, дисфония, дисфагия).

Иногда возникает восходящий паралич Ландри с распространением слабости с нижних на верхние конечности, мышцы туловища, дыхательную мускулатуру, мышцы гортани и дыхательный центр.

Менингеальная форма

Проявляется в виде острого серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами.

В ликворе выявляют повышение давления и смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл), протеинорахию (повышение уровня белка в ликворе до 1 г/л).

Энцефалитическая форма

Сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Нарушения сознания, часты эпилептические припадки. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса возникают бульбарные, понтинные, мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы.

Лихорадочная (стёртая) форма

Развитие общих инфекционных симптомов без признаков органического поражения нервной системы. Возможно выявление менингеальных симптомов, однако ликвор обычно не изменён. Катаральные явления и общее недомогание.

Полирадикулоневритическая форма протекает с признаками поражения корешков и нервов.

Хронические формы заболевания

В 4-18% случаев развивается кожевниковская эпилепсия:

• Постоянные миоклонические подёргивания в определённых группах мышц.

• Периодически возникают развёрнутые эпилептические припадки с тонико-клоническими судорогами и потерей сознания.

• Может сочетаться с другими очаговыми симптомами клещевого энцефалита (например, с вялыми парезами мышц верхних конечностей и шеи).

• Течение бывает прогрессирующим (с распространением миоклоний на другие мышцы и учащением больших эпилептических припадков), ремиттирующим (с ремиссиями различной длительности) и стабильным (без выраженной прогредиентности (прогрессирования).

Амиотрофическая форма с нарастанием вялого пареза и атрофии мышц или появлением новых парезов в разные сроки после перенесённой острой фазы заболевания. Клиническая картина напоминает боковой амиотрофический склероз.

Прогноз

Стойкие неврологические и психиатрические осложнения развиваются у 10-20 % инфицированных лиц. Летальность инфекции составляет 1-2 % для европейского подтипа и 20-25 % для дальневосточного; как правило, смерть наступает в течение 5-7 дней после возникновения неврологических симптомов.

Кроме летальных исходов при клещевом энцефалите высок риск развития отдалённых последствий в виде функциональных психоневрологических расстройств, различной степени выраженности парезов, синдромов очаговых нарушений ЦНС, в том числе органические расстройства личности, эпилептические и эпилептиформные приступы, гиперкинезы, амиотрофические расстройства, контрактуры. Полное выздоровление наступает только у 25-51 % заболевших людей.

Диагностика

• Эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период, контакт с клещом, употребление сырого молока коз и коров).

• Клинические проявления.

• Исследования ликвора, МРТ, КТ, электронейромиография.

• Серологические методы: ИФА (повышение уровней IgM и IgG).

• Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР): выявление РНК и антигенов вируса клещевого энцефалита в крови и ликворе.

Лечение

Этиотропное (специфическое) лечение:

• противоклещевой иммуноглобулин,

• противоклещевая иммунная плазма,

• интерферон, рибавирин.

Специфическая терапия мало эффективна, в основе лечения лежит поддерживающая терапия.

Профилактика

Неспецифическая: мероприятия по борьбе с клещами, уничтожение грызунов в эндемичных очагах, использование специальной одежды для предупреждения клещевых укусов, применение инсектицидов.

Специфическая: вакцинопрофилактика.

51. Нейроборрелиоз. Клиника, диагностика, лечение.

Лайм-боррелиоз – зоонозное природно-очаговое заболевание с поражением кожи, нервной системы, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, склонное к хроническому течению.

Этиология

Возбудитель: три вида боррелий (грамотрицательные спирохеты) (B. burgdorferi, В. garinii, В. afzelii).

Источник инфекции и резервуар: дикие и домашние животные (грызуны, олени, лоси и др.). Переносчик: клещ, чаще всего Ixodes persulcatus.

Пути передачи: через укусы клещей с его слюной (трансмиссивный), с фекалиями (при их втирании в месте укуса при расчёсах), реже алиментарный (при употреблении сырого козьего молока).

Характерна сезонность (с мая по сентябрь).

Клиника

Инкубационный период – в среднем 10-12 суток.

Классифицируют два периода болезни Лайма:

• Ранний период

  • I стадия

У половины инфицированных I стадия (локальная инфекция) держится в течение 1-го месяца после укуса клеща. Характерны острое или подострое начало, гриппоподобное течение с лихорадкой, головной болью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, общей слабостью, иногда с выраженным ознобом. Повышенная температура тела (от 37 до 39-40°C) продолжается до 10-12 сут. Иногда бывают тошнота, рвота. Возможны лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, менингизм (без изменений ликвора).

Патогномоничный признак – мигрирующая кольцевидная эритема, способная быть единственным проявлением I стадии болезни (20% больных). Сначала в месте укуса клеща возникает пятно или папула (участок гомогенной гиперемии), постепенно поражение равномерно увеличивается до десятков сантиметров в диаметре. Края пятна чёткие, ярко-красные, приподняты над уровнем кожи. У части больных в центре пятна эритема постепенно бледнеет и превращается в кольцевидную, приобретает цианотичный оттенок. В зоне пятна возникают зуд и умеренная болезненность.

• II стадия

Через несколько недель развивается II стадия (диссеминация боррелий).

Синдром Баннварта является патогномоничным для боррелиоза симптомокомплексом, включающим триаду клинических проявлений: серозный менингит, одно- или двустороннее поражение лицевых нервов, полиневропатию.

Серозный менингит (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь в сочетании с невропатией лицевого нерва или других ЧН; в ликворе умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка, лёгкое снижение концентрации глюкозы).

Другие признаки поражения нервной системы (периферической и центральной) в виде вялотекущего энцефалита, миелита, радикулоневрита или мононеврита, менингорадикулита с характерными симптомами нарушения функций этих структур нервной системы (интенсивные корешковые боли, нарушения чувствительности, периферические и центральные парезы, менингеальные знаки и т.п.).

Сочетание с признаками поражения сердца и сосудистой системы (кардиалгия, сердцебиение, артериальная гипертензия, миокардит, нарушения проводимости, вплоть до атриовентрикулярной блокады), нарушения функций печени (безжелтушный нетяжёлый гепатит) и редко конъюнктивиты, ангины, бронхиты, орхиты, нефриты.

• Поздний период

  • III стадия

Через несколько месяцев формируется III стадия (персистенции). Болезнь приобретает длительное рецидивирующее течение.

Клиническая картина проявляется головной болью, нарушениями сна, повышенной утомляемостью, слабостью, лёгкой возбудимостью, раздражительностью или депрессией (астеновегетативный синдром), миалгиями, мигрирующими артралгиями.

У 10% больных развиваются признаки хронического энцефаломиелита с парезами конечностей (центрального или смешанного типа), проводниковыми нарушениями чувствительности, множественными мононевритами, расстройствами памяти и других когнитивных функций.

Возможны кератиты, увеиты, невриты зрительных нервов, ретинальные васкулиты и др.

Изменения вещества головного и спинного мозга обнаруживают при МРТ.

Диагностика

• Клиническая картина, фазность её течения.

• Реакция непрямой иммунофлюоресценции для выявления антител к боррелиям.

• ПЦР для выявления ДНК боррелий в сыворотке, ликворе, синовиальной жидкости, тканях.

Лечение

Антибиотикотерапия. Лечение на ранней стадии заболевания является наиболее успешным. При болезни в поздней стадии антибиотики уничтожают бактерии, уменьшая артрит у большинства людей. Основные препараты: амоксициллин, доксициклин, цефтриаксон.

52. Бактериальные менингиты. Клиника, диагностика, лечение менингококкового менингита.

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твёрдой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек – «лептоменингит».

Классификация

По этиологии:

• бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулёзный и др.),

• вирусные,

• грибковые (кандидозный, криптококкозный и др.),

• протозойные (при токсоплазмозе, малярии).

По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе:

• серозный (в ликворе преобладают лимфоциты),

• гнойный менингит (в ликворе преобладают нейтрофилы).

По патогенезу:

• первичные – развиваются без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа;

• вторичные – бывают осложнением инфекционного заболевания (общего или локального).

По распространенности процесса в оболочках мозга:

• генерализованные,

• ограниченные менингиты (базальные (основание) и конвекситальные (свод)).

По степени тяжести клинической картины:

• лёгкая форма,

• средней степени тяжести,

• тяжёлая форма,

• крайне тяжёлая форма.

В зависимости от темпа начала и течения заболевания:

• молниеноносные,

• острые,

• подострые (вялотекущие),

• хронические.

Патогенез

Инфицирование мозговых оболочек происходит:

• гематогенно (при менингококковой инфекции, сепсисе, лептоспирозе и пр.),

• лимфогенно,

• путём непосредственного распространения из гнойных очагов, расположенных на голове (отит, мастоидит, остеомиелит и пр.).

Помимо воспалительных изменений в ткани мозговых оболочек, менингиты сопровождаются избыточным образованием ликвора (приводит к развитию внутричерепной гипертензии) и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Распространение воспалительного процесса на стенки желудочков приводит к развитию вентрикулита, а непосредственно на вещество мозга к гнойному менингоэнцефалиту.

Токсическое воздействие продуктов жизнедеятельности возбудителей менингита сопровождается нарушениями микроциркуляции, расстройствами ликвородинамики, итогом чего становятся развитие отёка мозга, его дислокация, развитие вторичного стволового синдрома и нарушение витальных функций.

Диагностический алгоритм

• Выявление менингеального синдрома.

• Установление характера предшествующих заболеваний (инфекционные, травма, артериальная гипертензия, новообразования).

• Исключение внутричерепного объёмного поражения (оптимально КТ, при отсутствии: офтальмоскопия, эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС)).

• При отсутствии противопоказаний люмбальная пункция с проведением биохимического, микроскопического, бактериологического исследования ликвора (при наличии показаний полимеразная цепная реакция, иммунологические пробы).

Менингококковый менингит (эпидемический менингит)

Наиболее часто им болеют маленькие дети и солдаты. Вызывается грамотрицательным менингококком. Передаётся воздушно-капельным путем. Входные ворота: слизистая оболочка зева и носоглотки. Менингококки проникают в нервную систему гематогенным путем. Источником инфекции бывают не только больные, но и здоровые носители. Наиболее часто заболевают менингитом зимой и весной.

Клиника

Инкубационный период 1-5 дней.

Заболевание развивается остро: сильный озноб, температура тела повышается до 39-40°С. Появляется и быстро нарастает интенсивная головная боль с тошнотой и многократной рвотой. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, нарушения сознания.

В первые часы выявляют оболочечные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига), нарастающие ко 2-3-му дню болезни.

Верхний

Глубокие рефлексы оживлены, брюшные снижены. При тяжёлом течении возможны поражения ЧН, особенно III и VI (птоз, анизокория, косоглазие, диплопия), реже VII и VIII.

При появлении различных кожных высыпаний (чаще у детей: наружные поверхности бёдер, голени, ягодицы, стопы, низ живота) геморрагического характера регистрируют менингококцемию.

Если в процесс вовлекается мозговое вещество (менингоэнцефалит): нарушение сознания, судороги, парезы, возможны зрительные и слуховые галлюцинации, а в дальнейшем – расстройства памяти и поведения, гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, расстройства сна, атаксия, нистагм и др.

Диагностика

Выявление менингеального синдрома (см. вопрос 22).

Ликвор мутный, гнойный, вытекает под повышенным давлением. Обнаруживают нейтрофильный плеоцитоз (до нескольких десятков тысяч клеток в 1 мкл), повышено содержание белка (до 1-3 г/л). Бактериоскопия ликвора.

Менингококк можно также выделить из слизи, взятой из носоглотки. В крови – выраженный лейкоцитоз (лейкемоидная реакция), выраженный сдвиг лейкоформулы влево до миелоцитов, увеличение СОЭ.

Осложнения

• Отёк мозга со вторичным стволовым синдромом (нарушение сознания, рвота, двигательное беспокойство, судороги, дыхательные и сердечно- сосудистые расстройства).

• Синдром Уотерхауса-Фридериксена – острая первичная надпочечниковая недостаточность, вызываемая кровоизлиянием в надпочечники (протекает подобно септическому шоку).

Лечение

Антибиотики пенициллинового ряда. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия. Профилактика осложнений и борьба с ними.

53. Серозные менингиты. Этиология, клиника, лечение. Дифференциальная диагностика туберкулёзного менингита.

Серозные менингиты характеризуются серозными воспалительными изменениями в мозговых оболочках. По этиологии различают вирусные, бактериальные (туберкулёзные, сифилитические, боррелиозные и др.) и грибковые менингиты. При серозных менингитах в ликворе лимфоцитарный плеоцитоз.

Вирусные менингиты

Наиболее часто (70-80% всех случаев) возбудителями серозных менингитов становятся энтеровирусы ЕСНО и эпидемического паротита. Известны также гриппозные, парагриппозные, аденовирусные, герпесвирусные менингиты, вызванные вирусом клещевого энцефалита, и др.

В клинической картине заболевания в большей или меньшей степени выражены менингеальные симптомы и лихорадка, что нередко сочетается с генерализованным поражением других органов.

При вирусных менингитах возможно двухфазное течение заболевания. В неврологическом статусе наряду с менингеальными явлениями возможны признаки поражения ЦНС и ПНС.

В ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз. При серозных менингитах вирусной этиологии в ликворе часто определяют повышенное содержание белка. Возбудителя серозного менингита выявляют при вирусологическом и серологическом исследовании (полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ).

Туберкулёзный менингит всегда вторичный. Это осложнение туберкулёза другого органа с последующей гематогенной диссеминацией и поражением мозговых оболочек.

Клиника

Начало подострое, часто присутствует продромальный период с повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью, анорексией, потливостью, инверсией сна, изменением характера. Температура тела субфебрильная. На фоне головной боли нередко возникает рвота. Продромальный период продолжается 2-3 недели.

Затем появляются слабо выраженные оболочечные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др.).

Иногда больной предъявляет жалобы на нечёткость зрения или его ослабление. Рано появляются признаки поражения III и VI пар ЧН (незначительное двоение, небольшой птоз верхних век, косоглазие).

В поздние сроки, если заболевание не распознано и не начато специфическое лечение, могут присоединиться парезы конечностей, афазия и другие симптомы очагового поражения головного мозга.

Диагностика

Эпидемиологический анамнез.

Наличие туберкулёза внутренних органов.

Развитие неврологических симптомов.

Исследование ликвора (давление ликвора повышено). Жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка повышено до 2-5 г/л. Характерно снижение содержания глюкозы и хлоридов.

При сохранении в пробирке извлечённого ликвора в течение 12-24 часов в нём формируется фибриновая паутинообразная сеточка (плёнка), которая начинается от уровня жидкости и напоминает опрокинутую ёлку. В этой плёнке при бактериоскопии часто обнаруживают микобактерии туберкулёза.

В крови определяют увеличение СОЭ и лейкоцитоз.

Бакпосев и детальное цитологическое исследование ликвора. Если туберкулёзный менингит заподозрен клинически, а лабораторные данные не подтверждают этого, по жизненным показаниям назначают противотуберкулёзную терапию ex juvantibus.

Лечение

Используются различные сочетания противотуберкулёзных средств. В течение первых 2 месяцев и до выявления чувствительности к антибиотикам назначают четыре препарата (первый этап лечения): изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. Схемы корригируют после определения чувствительности к препаратам. Через 2-3 месяца лечения (второй этап лечения) часто переходят на два препарата. Минимальная продолжительность лечения обычно составляет 6-12 месяцев.

54. Герпетический энцефалит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.

Герпетический энцефалит – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса. Характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами поражения нервной системы. Входными воротами являются слизистые оболочки или кожа. В ЦНС вирус проникает гематогенным и периневральным путём.

Заболевание начинается остро. Сразу поднимается температура, проявляются менингеальные симптомы, возникают эпилептические припадки. Очаговые симптомы проявляются моно- и гемипарезами, гиперкинезами.

В ликворе обнаруживаются плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, увеличивается содержание белка, примерно до 2-3 г/л, также проявляется лёгкая ксантохромия.

Течение обычно тяжёлое. Летальность намного выше (около 50%), нежели при других вирусных заболеваниях центральной нервной системы. Последствием часто бывает деменция. Бывают случаи, когда больной полностью выздоравливает без последствий.

Диагностика

Серологические реакции, ИФА. На КТ и МРТ выявляются зоны патологически пониженной плотности вещества головного мозга. Исследование ликвора.

Лечение

Этиотропно: ацикловир в максимальных дозах внутривенно капельно.

Симптоматическая терапия.

55. Медленные инфекции нервной системы. Подострый склерозирующий панэнцефалит. НейроСпид. Прионовые энцефалопатии (болезнь Крейтцфельдта-Якоба).

Подострый склерозирующий панэнцефалит является прогрессирующим, обычно смертельным заболеванием с поражением головного мозга, которое, как правило, начинается спустя годы, после перенесённого заболевания корью. Оно вызывает умственную деградацию, миоклонические конвульсии и судороги. Диагноз включает электроэнцефалографию, КT или МРТ, анализ спинномозговой жидкости и серологическое тестирование на корь. Лечение носит поддерживающий характер.

Клиника

Часто первые симптомы – сниженная работоспособность в школе, забывчивость, раздражительный характер, отвлекаемость и бессонница. Однако, галлюцинации и миоклонические конвульсии могут начаться позже, следуя за генерализованными судорогами. Далее следует снижение умственных способностей и ухудшение речи. Наблюдаются дистонические расстройства и транзиторный опистотонус. Позже проявляются ригидность мышц, дисфагия, кортикальная слепота и оптическая атрофия. Распространены фокальный хориоретинит и другие офтальмологические нарушения. На заключительных фазах, поражение гипоталамуса может вызвать неустойчивую гипертермию, профузное потоотделение и нарушения пульса и артериального давления.

Диагностика

Заболевание может быть заподозрено у молодых пациентов со слабоумием и нейромышечной возбудимостью. Проводятся ЭЭГ, КT или MРТ, анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) и серологический анализ на корь. ЭЭГ показывает периодические комплексы с двухфазными высокими волнами, имеющими синхронность во время записи. КT или MРТ могут показать кортикальную атрофию или поражение белого вещества. Обследование СМЖ обычно показывает норму по давлению, количеству клеток и общему белку; однако глобулин ЦСЖ почти всегда повышен, составляя до 20-60% белка СМЖ. Сыворотка и СМЖ имеют повышенные уровни антител к вирусу кори. Уровень противокоревых IgG повышается по мере прогрессирования болезни.

Если результаты анализов являются неубедительными, может понадобиться биопсия головного мозга.

Лечение

Неизлечимое заболевание. Симптоматическая и поддерживающая терапия.

Первичный нейроСПИД обусловлен непосредственным поражением мозговой ткани ВИЧ и подразделяется на: СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия), менингит (менингоэнцефалит), васкулярный нейроСПИД, вакуолярные миелопатии (восходящие или поперечные миелиты), периферические нейропатии, энцефаломиелополиневропатии, БАС-подобный синдром, персистирующую миалгию, энцефаломиопатию. Вторичный нейроСПИД, обусловленный развившимся иммунодефицитом, возникает вследствие активации оппортунистических инфекций: прогрессирующая многофокусная лейкоэнцефалопатия с нарастающей деменцией и подкорковыми гиперкинезами (паповавирус), менингиты, менингоэнцефалиты (токсоплазмозные, грибковые, криптококковые, герпетические, цитомегаловирусные, протозойные, туберкулёзные), абсцессы мозга (криптококкомы, туберкулёмы, токсоплазмоз и др.), церебральные васкулиты с инфарктами мозга (токсоплазмоз, герпес, туберкулёз), менингомиелиты (герпетический ВПГ-2, ЦМВ, Herpes zoster), полирадикулонейропатия, новообразования ЦНС. Особенностями течения являются прогрессирование и резистентность к терапии. В ЦСЖ – слабый лимфоцитарный плеоцитоз.

Лечение

Антиретровирусная терапия, симптоматическая терапия, антибактериальные/противогрибковые/противовирусные препараты при оппортунистических инфекциях.

Прионные заболевания – группа нейродегенеративных заболеваний человека и животных, вызываемых аномальными патогенными белками (прионами).

Прионные болезни представляют собой прогрессирующие дегенеративные, неизлечимые и в конечном итоге летальные поражения головного мозга.

Известные типы прионных болезней включают:

• Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), прототипный вариант (как правило, спорадический)

• Вариантная БКЯ (приобретённая при употреблении в пищу говядины, заражённой прионами)

• Вариабельная протеаза-чувствительная прионопатия (спорадическая)

• Синдром Герстманна-Штройсслера-Шейнкера (наследственный)

• Фатальная бессонница (включает спорадическую и наследственную форму)

• Куру (приобретённая в результате ритуального каннибализма)

Этиология

Прионные болезни возникают в результате структурного изменения нормального поверхностного мембранного белка, который называют клеточным прионным белком (РrР^C), чья точная функция неизвестна. Белки прионов с неправильной конформацией называются прионами или скрепи PrP (PrP^Sc от названия прототипической прионной болезни овец). Патологическая изоформа прионного белка (PrP^Sc) отличается от нормальной (РrР^С) своей высокой резистентностью к протеазе K, устойчивостью к ультрафиолетовому и рентгеновскому облучению, а также к нагреванию.

PrP^Sс первично накапливается в цитоплазменных везикулах и синаптических структурах. В последующем PrP^Sc высвобождается во внеклеточное пространство и откладывается в амилоидных бляшках.

Первичное появление патологического прионного белка при спорадических прионных болезнях связано с мутацией гена PRNP или спонтанной конверсией PrP^C в PrP^Sc, при наследственных – мутацией гена PRNP, при приобретённых – с инвазией PrP^Sc.

Накопление PrP^Sc в последующем связывают с его способностью трансформировать (за счёт индукции конформационных изменений) нормальный прионный белок (PrP^C) в инфекционную форму. Таким образом, процесс накопления инфекционного прионного белка происходит не в результате синтеза в заражённом организме молекул PrP^Sc de novo, а в результате конформационных изменений уже синтезированных перед этим нормальных молекул РrР^С под влиянием PrP^Sc.

Патогенез

В результате экспериментальных исследований установлено, что патогенез прионных болезней проходит два этапа: экстрацеребральный и церебральный.

На первом (экстрацеребральном) этапе, после инвазии PrP^Sc (интрацеребральной, интраперитониальной или пероральной), он поступает в органы лимфоретикулярной системы (селезёнку, лимфатические узлы, пейеровы бляшки, глоточную миндалину), причём в качестве переносчиков этого белка выступают лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки. В органах лимфоретикулярной системы прион реплицируется, не вызывая каких-либо патологических изменений в их структуре.

Существует мнение, что последующий перенос инфекционного белка в головной и спинной мозг опосредуется вегетативной нервной системой. Допускается также, что часть инфицированных лимфоцитов и макрофагов может проникать через гематоэнцефалический барьер, минуя органы лимфоретикулярной системы.

Церебральный этап изучен в меньшей степени.

Считают, что основное значение имеет нарушение распада PrP^Sc в нейроне в связи с его конформационным отличием от нормального прионного белка (PrP^С) и приобретением им нейротоксических свойств. PrP^Sc откладывается не только в цитозоле нервной клетки, но и в синапсах, что, по-видимому, и обусловливает быстрое развитие неврологической симптоматики, в особенности деменции.

Большое значение в развитии патологического процесса имеют окислительный стресс и эксайтотоксичность.

Быстрому течению заболевания способствует и уменьшение уровня PrP^С, обладающего нейротрофическими свойствами, в связи с его трансформацией в PrP^Sс.

Классификация

• Спорадические

• Приобретённые (при каннибализме, при употреблении в пищу мяса заражённых коров)

• Наследственные

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (подострая губчатая энцефалопатия) – редкое фатальное заболевание.

90% случаев приходится на спорадические формы, 10% на наследственные и приобретённые.

Клиника

Приблизительно у 70% пациентов с болезнью Крейтцфельдта-Якоба имеются нарушения памяти, снижение внимания и изменение поведения, которые в конечном счёте развиваются у всех пациентов; у 15-20% отмечается расстройство координации и атаксия, которые часто появляются на ранних стадиях заболевания. На более поздних стадиях могут возникнуть миоклонические судороги, вызываемые громким звуком (миоклония при испуге) или другими сенсорными стимулами. У людей с вБКЯ диагностируются психические симптомы (например, тревога, депрессия), а не потеря памяти. Более поздние симптомы похожи при обеих формах.

Помимо наиболее характерных для БКЯ деменции, атаксии и миоклонических судорог могут появиться и другие неврологические расстройства (например, галлюцинации, эпилептиформные припадки, нейропатия, различные двигательные нарушения).

При сБКЯ часто встречаются зрительные нарушения (например, дефекты поля зрения, диплопия, затуманенность или нечёткость зрения, зрительная агнозия).

Диагностика

• Клиническая картина.

• МРТ: атрофия, повышение интенсивности сигнала в режиме DVI от подкорковых ядер, зрительных бугров и серого вещества по типу «ленты».

• Типичные изменения на ЭЭГ в развёрнутой стадии заболевания: двух или трёхфазные острые волны частотой 1-2 Гц, которые регистрируют на фоне сниженной общей активности.

• Гистологическое подтверждение диагноза болезни Крейтцфельдта-Якоба основывается на выявлении спонгиоформных («мозг как губка») изменений, гибели нейронов и астроглиоза.

• РrР-иммунохимические методы, вестерн-блоттинг и/или выявление скрепиассоциированных фибрилл в соответствующих лабораториях.

Лечение

Неизлечимое заболевание. Симптоматическая и поддерживающая терапия.

56. Демиелинизирующие заболевания нервной системы. Рассеянный склероз, патогенез, клинические формы, типы лечения, диагностика. Лечение в период обострений, профилактика обострений.

Демиелинизирующие заболевания – это любые заболевания нервной системы, при которых повреждается миелиновая оболочка нейронов. Это повреждение нарушает проведение сигнала по пострадавшим нервам. Приводит к нарушениям чувствительности, движений, когнитивных функций, и других функций в зависимости от того, какие отделы затронуты.

Демиелинизирующие заболевания традиционно делятся на два типа: демиелинизирующие миелинокластические заболевания и демиелинизирующие лейкодистрофические заболевания. В первой группе нормальный и здоровый миелин разрушается под воздействием токсина либо аутоиммунной реакции. Во второй группе, миелин ненормален и происходит его дегенерация. Вторая группа также называется дисмиелинизирующими заболеваниями.

Демиелинизирующие заболевания можно разделить на те, которые затрагивают центральную нервную систему, и те, которые повреждают периферическую нервную систему.

Нарушения, влияющие на ЦНС, включают в себя:

• рассеянный склероз, болезнь Девика, концентрический склероз Бало, а также другие нарушения с участием иммунной системы, называемые воспалительными демиелинизирующими заболеваниями;

• синдром осмотической демиелинизации;

• миелопатии, например, спинная сухотка;

• лейкоэнцефалопатии, например, прогрессирующая мультифокальная лейкодистрофия;

• лейкодистрофии и др.

Демиелинизирующие заболевания периферической нервной системы, включают:

• синдром Гийена-Барре;

• невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута и др.

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунно-воспалительных нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному диффузному поражению ЦНС, ведущее к инвалидизации больных и значительному снижению качества жизни.

Характеризуется наличием:

• рассеянности во времени (наличие нескольких обострений, как минимум 2 обострения с промежутком во времени),

• рассеянности в пространстве (вовлечение разных структур ЦНС).

Этиология

Заболевание полиэтиологичное.

Имеется полигенная наследственная предрасположенность к РС. В настоящее время выделено более 200 генетических факторов, формирующих эту предрасположенность.

Реализация предрасположенности происходит при участии внешних факторов: вирусные инфекции (особенно ретровирусы и вирус Эпштейн-Барр), недостаток витамина Д, курение, стресс, изменения микробиома кишечника, экология и другие факторы.

Внешние факторы:

• Перенесённые инфекции (вирусные. бактериальные).

• Хронические интоксикации (проживание в экологически неблагоприятной зоне, курение, отравление токсинами).

• Особенности рациона (чрезмерное употребление животных жиров и белков в возрасте до 15 лет, чрезмерное употребление поваренной соли).

• Частые стрессы, психоэмоциональные напряжения.

• Физическое перенапряжение.

• Травмы головы и спины, хирургические операции.

• Дисбаланс стероидных гормонов, прежде всего эстрогенов.

• Эпидемиологические факторы риска (принадлежность к европеоидной расе, проживание в северных широтах с дефицитом инсоляции, наличие семейного РС и др.).

Патогенез

1. Активация аутореактивных Т-клеток на периферии.

2. Нарушение их элиминации и апоптоза.

3. Продуцирование провоспалительных цитокинов активированными Т-клетками, макрофагами, микроглией.

4. Нарушение микросреды, повреждение ГЭБ, проникновение воспалительных клеток в ЦНС.

5. Цитотоксическое действие, процессы перекисного окисления липидов в миелине и мембранах олигодендроцитов, их гибель. Ингибирование митохондриальных дыхательных комплексов, что также вызывает гибель клеток.

6. Аксональная дегенерация.

7. Формирование глиозно-склеротических очагов.

Клиника

Для РС не характерны эпилептические припадки, поражение экстрапирамидной системы, афазия.

Клинические симптомы РС можно разделить на 7 основных групп:

1. Симптомы поражения пирамидного пути: парезы, спастический мышечный тонус, повышение сухожильных и ослабление кожных рефлексов, клонусы, патологические знаки.

2. Симптомы поражения мозжечка и его путей: статическая или динамическая атаксия туловища либо конечностей, нистагм, мышечная гипотония, дисметрия, асинергия.

3. Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов: слабость мимических мышц, бульбарный, псевдобульбарный синдромы, межъядерная офтальмоплегия, горизонтальный, вертикальный либо множественный нистагм.

4. Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности: гипо- или дизестезия, нарушения вибрационной, температурной чувствительности, чувство давления в одной или нескольких конечностях, сенситивная атаксия.

5. Нарушения функции тазовых органов: задержка либо императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, запоры, снижение потенции.

6. Зрительные нарушения: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, потеря яркости, искажение цветовосприятия, нарушение контрастности.

7. Нейропсихологические нарушения: астенические, ипохондрические, депрессивные состояния, снижение интеллекта, эйфория, нарушения поведения.

Частые и особенные симптомы РС:

• Симптом Лермитта (симптом электрического тока) – специфический симптом РС: при наклоне головы вперёд возникает ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику, иногда иррадиирующее в конечности.

• Центральная скотома (ретробульбарный неврит).

• Побледнение височной половины диска зрительного нерва.

• «Широкая походка».

• Межъядерная офтальмоплегия (поражение медиального продольного пучка, координирующего процессы абдукции одного глаза с аддукциями другого глаза).

• Феномен Утхоффа – нарастание симптоматики при высокой температуре тела или окружающей среды.

• Феномен клинической диссоциации – например, низкий мышечный тонус или отсутствие парезов при высоких рефлексах, патологических знаках и клонусах.

• ВПРС: классически – слабость в ногах в паре с мозжечковой симптоматикой в руках.

• РРС: обострение включает в себя острое или подострое нарушение функции, которое нарастает в течение дней или недель, а затем стихает, переходя в ремиссию. Во время обострения симптомы сохраняются минимум 24 часа. В среднем на 1 год болезни приходится 0,4-0,6 обострений с более высокой активностью в первые годы заболевания.

Межъядерная офтальмоплегия

Диагностика

• МРТ Т2-режим (очаги демиелинизации в различных отделах).

• МРТ Т1-режим (участки аксональной дегенерации – «чёрные дыры», атрофия головного мозга, заместительная гидроцефалия).

• Исследование глазного дна (атрофия диска зрительного нерва).

• Люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости (повышенный уровень IgG и специфических групп белков: олигоклональные группы (полосы).

• Вызванные потенциалы (замедление проведения возбуждения).

• Оценка неврологического дефицита (расширенная шкала инвалидизации EDSS – от 0 до 10 баллов, где 10 баллов – это смерть от РС).

Лечение

Лечение обострений РС: ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон), плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины.

ПИТРС (препараты, изменяющие течение рассеянного склероза – профилактика обострений): глатимера ацетат, бета-интерфероны, цитостатики (митоксантрон), моноклональные антитела – иммуносупрессоры (окрелизумаб, алемтузумаб, натализумаб – в/в инфузии), новые пероральные препараты (терифлуномид, финголимод).

Симптоматическая терапия.

Требуется реабилитация.

57. Ревматическое поражение нервной системы. Малая хорея. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Ревматизм – это токсико-аллергическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением ССС и суставов, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, чаще в молодом возрасте в следствие инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А.

Особенности нейроревматизма

Может быть первым клиническим проявлением ревматизма. Может проявляться в любую фазу основного заболевания, как в острую, так и в латентную. При многоочаговости часто наблюдается нестойкость неврологических симптомов, с волнообразным и рецидивирующим течением. Тяжёлое поражение НС, как правило, сочетается с тяжёлым поражением сердца. Обратное бывает редко.

Малая хорея (ревматический энцефалит) может быть единственным проявлением ревматизма.

Клинические формы нейроревматизма

• Энцефалопатия.

• Ревмоваскулит с внутричерепными кровоизлияниями, инфарктами мозга (тромбозы и эмболии) и ТИА.

• Ревматический энцефалит (малая хорея).

• Церебральный ревматизм с эпилептиформным синдромом.

• Острые и затяжные ревматические психозы.

• Ревматические нейропатии.

• Ревматический энцефаломиелит и менингомиелит.

• Гипоталамический синдром.

Малая хорея (пляска святого Вита, хорея Сиденгама)

Особенности

В 2 раза чаще болеют девочки. При этом половые различия в частоте встречаемости начинают проявляться старше 10 лет, что говорит об эндокринных факторах. Средний возраст начала 6-15 лет. Чаще в холодное время года. Чаще астенического хрупкого телосложения.

Основные проявления

1. Хореические гиперкинезы.

2. Мышечная гипотония.

3. Нарушения статики и координации.

4. Вегетативные нарушения.

5. Эмоционально-волевые психопатологические изменения.

Это классическая пентада симптомов.

Более половины больных проходят стадию гемихореи. Беспорядочно двигаются туловище, всё тело и лицо. Руки и ноги раскидываются. Гиперкинезы в виде подёргиваний могут быть на языке, гортани, жевательной мускулатуры. Могут страдать глотание и речь.

Гиперкинезы не могут быть задержаны волевым усилием. Они исчезают во сне.

Не зависимо от тяжести течения почти всегда отмечается изменение психики ребёнка: расстраиваются память и внимание, развиваются пугливость и безразличие, наблюдаются беспричинные смех и плач.

Ребёнок не может одновременно высунуть язык и зажмурить глаза.

Крайне редко бывает летальный исход. Длительность течения 1-3 мес.

Малая хорея сама по себе не опасна, но опасен ей сопутствующий эндокардит.

58. Эпилепсия, классификация форм эпилепсии. Патогенетические механизмы эпилептогенеза. Принципы лечения.

Эпилепсия – хроническое заболевание мозга, которое характеризуется устойчивой предрасположенностью вызывать эпилептические приступы и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Это определение эпилепсии требует возникновения хотя бы одного эпилептического приступа.

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными приступами, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов (эпилептические приступы), и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

Эпилепсия – заболевание головного мозга, определяемое любым из следующих условий (критериев):

1) по крайней мере, два неспровоцированных (или рефлекторных) приступа, с интервалом> 24 ч;

2) один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения приступов, близкая к общему риску рецидива (≥ 60%) после двух спонтанных приступов в последующие 10 лет;

3) диагноз эпилептического синдрома.

Критерии разрешения эпилепсии включают достижение определённого возраста у пациентов с зависящим от возраста эпилептическим синдромом либо отсутствие эпилептических приступов в течение 10 лет у пациентов, не получавших противосудорожные препараты более 5 лет.

Эпилептический приступ – преходящее появление признаков и/или симптомов, связанных с аномальной избыточной или синхронной активностью нейронов в головном мозге.

Фокальный (очаговый) эпилептический приступ – приступ, исходящий из какой-либо области нейрональных сетей, ограниченных одним полушарием; эта зона может быть очень локальной или более распространённой. При этом может быть распространение на соседние зоны или переход на контралатеральное полушарие.

Генерализованный эпилептический приступ – приступ, исходящий из некоторой области головного мозга с быстрым распространением и билатеральным захватом нейрональных сетей. Двусторонние нейрональные сети могут вовлекать как корковые, так и подкорковые структуры, но не обязательно всю кору.

Классификация форм эпилепсии (и этиология)

Новая классификация эпилепсий МПЭЛ (международная противоэпилептическая лига) 2017 г. является многоуровневой и предназначена для применения в клинической практике.

Алгоритм классификации эпилепсии:

1. На первом этапе (уровне) определяют тип приступа: фокальный, генерализованный или с неизвестным началом.

2. На втором этапе (уровне) устанавливают тип эпилепсии: фокальная, генерализованная или сочетанная фокальная и генерализованная, или неизвестная (unknown).

3. На третьем этапе (уровне) определяют эпилептический синдром и коморбидность. Эпилептический синдром представляет собой совокупность характеристик, включая тип приступа, данные ЭЭГ и нейровизуализации, часто имеет возрастзависимый характер, провоцирующие факторы, хронозависимость и в ряде случаев определённый прогноз.

4. На четвёртом этапе (уровне) устанавливают этиологию эпилепсии: структурная, генетическая, инфекционная, метаболическая, иммунная или с неизвестной этиологией.

Генетическая этиология

Понятие генетической эпилепсии заключается в том, что эпилепсия, насколько мы понимаем, является прямым результатом известного или предполагаемого генетического дефекта(ов), в котором судороги являются основным симптомом расстройства. Генетический дефект может возникать на хромосомном или молекулярном уровне. Важно подчеркнуть, что «генетический» не означает то же, что «унаследовано», поскольку мутации de novo не являются редкостью. Наличие генетической этиологии не исключает экзогенного влияния (недосыпание, стресс, инфекции) на возникновение эпилепсии. Существует много способов, которыми генетические факторы могут способствовать развитию эпилепсии. Определённые генетические факторы, возможно, не были унаследованы и не могут быть переданы потомству.

Структурная эпилепсия

Эпилепсии, при которых структурный дефект, вероятно, является причиной эпилепсии. Развиваются после травмы, инсульта, инфекции, на фоне порока развития головного мозга. Могут быть как генетическими, так и приобретёнными (например, порок развития головного мозга в виде полимикрогирии может быть вызван и мутацией в гене CRP56, и внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией).

Патогенез

В норме нервная клетка (нейрон) принимает от других нейронов возбуждающие и тормозные влияния. Процесс возбуждения опосредуется глутаматергическими нейротрансмиттерами, торможения – ГАМК-эргическими системами. В случае, если суммарный эффект возбуждающих постсинаптических потенциалов превысит эффект тормозных потенциалов, нейрон генерирует потенциал действия.

В центре эпилептического очага выявляются высокочастотные серии потенциалов действия, завершающиеся гиперполяризацией. Таким образом, в основе припадков лежит триггерный механизм, возникающий в так называемых эпилептических нейронах, основным свойством которых является так называемый пароксизмальный деполяризационный сдвиг мембранного потенциала, то есть своего рода гигантский возбуждающий постсинаптический потенциал – гиперсинхронный разряд.

В деполяризации и реполяризации нейронов важную роль играют ряд факторов – точек приложения противоэпилептических препаратов. К ним относятся: возбуждающие (глутамат) и тормозящие (ГАМК) нейротрансмиттеры, а также процесс проникновения ионов кальция и натрия внутрь клетки, и выход ионов калия из клеток.

Таким образом, основными патогенетическими механизмами в развитии эпилепсии являются:

• нарушение нейронального метаболизма,

• нарушение формирования нейрональных сетей,

• нарушение мембранной и синаптической передачи.

Клиника

Определяется типом эпилептического припадка, эпилептическим синдромом…

Диагностика

Рекомендуется установление диагноза «Эпилепсия» согласно следующим критериям:

1) по крайней мере, два неспровоцированных (или рефлекторных) приступа, с интервалом> 24 ч;

2) один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения приступов, близкая к общему риску рецидива (≥ 60%) после двух спонтанных приступов в последующие 10 лет;

3) диагноз эпилептического синдрома.

С современных позиций определяется 5 этапов:

1. описание пароксизмального события (приступа), возможно по данным анамнеза;

2. классификация приступа (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг);

3. диагностика формы эпилепсии (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг, нейровизуализация (КТ, МРТ));

4. установление этиологии эпилепсии (МРТ, кариотипирование (генетическое исследование), биохимические исследования, биопсия мышц и прочее);

5. диагностика сопутствующих заболеваний и установление инвалидности.

Электроэнцефалография – основной метод диагностики эпилепсии, позволяющий отличить эпилепсию от других заболеваний, не сопровождающихся формированием патологического разряда в коре большого мозга. Это исследование помогает понять, в каких отделах коры берёт начало разряд, как он распространяется, является ли приступ фокальным или генерализованным. Наиболее типичным вариантом эпилептической активности являются: острые волны, пики (спайки), комплексы «пик-медленная волна», «острая волна-медленная волна».

Функциональные пробы ЭЭГ (нагрузочные пробы) – это тесты, применяемые при электроэнцефалографическом исследовании для оценки степени и характера реактивности корковых и подкорковых структур мозга. Функциональные пробы позволяют обнаружить патологическую активность, которая не регистрируется в фоновой записи.

Виды проб:

• Проба с открыванием и закрыванием глаз

• Ритмическая фотостимуляция

• Фоностимуляция

• Гипервентиляция

• Депривация (лишение) сна

Видео-ЭЭГ мониторинг – синхронная регистрация записи биоэлектрической активности головного мозга и видеоизображения пациента. Цель ВЭМ – регистрация пароксизмального события с целью проведения дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими состояниями, такими как парасомнии, синкопальные состояния, конверсионные приступы, стереотипии, дистонические атаки и др.

В настоящее время чётко определены состояния, сопровождающиеся эпилептическими приступами, но для которых диагноз эпилепсии не устанавливается. К данным состояниям относятся:

1. Единичные непровоцируемые эпилептические приступы или единичная серия эпилептических приступов, возникшая в течение 24 часов, или единичный эпизод эпилептического статуса.

2. Фебрильные приступы или неонатальные приступы (возникающие до 28 дня жизни).

3. Приступы, возникшие в непосредственной временной связи с острыми системными заболеваниями, метаболическими или токсическими причинами, а также в связи с острыми заболеваниями ЦНС: инфекция, инсульт, ЧМТ, внутримозговое кровоизлияние или приступы при алкогольной интоксикации, а также резкой отмене алкоголя.

В данном случае устанавливается диагноз «острые симптоматические эпилептические приступы».

Лечение

Основной принцип лечения – максимум терапевтической эффективности при минимуме побочных эффектов. Перед началом назначения антиконвульсантов важно обговорить с пациентом строгое выполнение режима сна, нагрузок (поведенческая терапия). Лечение начинают только после установления точного диагноза в соответствии с определением эпилепсии. Препараты назначают в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов.

Необходим учёт интересов больного (баланс эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов).

Резкая отмена противоэпилептические препаратов угрожает жизни пациентов.

С 1980-х годов в клинической эпилептологии прочно утвердился принцип монотерапии: стартовое лечение осуществляется только одним препаратом. В дальнейшем также по возможности следует стремиться к лечению эпилепсии одним препаратом, а не их комбинацией.

Хирургическое лечение

Примерно 10-20% пациентов страдают приступами, рефрактерными к лекарственной терапии, и являются кандидатами на проведение традиционного хирургического лечения эпилепсии. Если приступы связаны с наличием патологического очага, поддающегося удалению, то его резекция обычно приводит к значительному улучшению контроля судорог. Если очаг эпилептической активности локализуется в переднемедиальных отделах височной доли, то после резекции приступы исчезают приблизительно у 60% пациентов. После операции у некоторых пациентов приступы отсутствуют без противосудорожных препаратов, но у большинства пациентов по-прежнему сохраняется потребность в приёме препаратов, хотя доза их может снижаться и возможен переход к монотерапии.

59. Классификация эпилептических припадков. Принципы диагностики. Диагностическая значимость ээг.

Раньше назывались аурой

Эпилептический приступ – преходящее появление признаков и/или симптомов, связанных с аномальной избыточной или синхронной активностью нейронов в головном мозге.

Фокальный (очаговый) эпилептический приступ – приступ, исходящий из какой-либо области нейрональных сетей, ограниченных одним полушарием; эта зона может быть очень локальной или более распространённой. При этом может быть распространение на соседние зоны или переход на контралатеральное полушарие.

Автоматизм эпилептический – непроизвольная двигательная активность, более или менее координированная и адаптированная. Обычно проявление фокального приступа. Приступы фокального автоматизма имеют следующие категории:

• Орофациальный: чмокание губами, поджатие губ, жевание, глотание, цоканье, моргание глаз.

• Мануальный: односторонние или двусторонние ощупывания, постукивание, манипуляционные или исследовательские движения руками.

• Стопный: двусторонние или односторонние движения ступней/ног, которые могут включать расхаживания, ходьбу или бег. Движение больше напоминает нормальные движения по амплитуде и менее хаотичные и быстрые по сравнению с движениями, наблюдаемыми при фокальных гиперкинетических приступах с вовлечением ног.

• Персеверативный: движение состоит из несоответствующего повторения тех движений, которые были у человека до приступа.

• Вокальный: одиночные или повторяющиеся звуки, такие как визг или хрюканье.

• Вербальный: отдельные или повторяющиеся слова, фразы или короткие предложения.

• Сексуальный: сексуальное поведение.

• Неклассифицированный (другой): автоматизм может включать кивание головой, раздевание и ряд других автоматических движений.

Атонический приступ – внезапная потеря или снижение мышечного тонуса без видимого предшествующего миоклонического или тонического компонента длительностью примерно 1-2 секунды, включая мышцы головы, туловища, лица или конечностей.

Клонический приступ – приступ симметричного или асимметричного подёргивания, которое регулярно повторяется и включает одни и те же группы мышц.

Эпилептический спазм – приступ с внезапным сгибанием, разгибанием или чередованием сгибания и растяжения преимущественно проксимальных мышц и мышц туловища, которое обычно более длительное, чем миоклонус, но не такое длительное, как тонический приступ. Могут возникнуть гримасы, кивки головы или мелкие движения глаз.

Миоклонический приступ – внезапное, краткое (<100 мс) непроизвольное одиночное или множественное сокращение мышц или групп мышц с переменной топографией (аксиальная, проксимальная, мышцы туловища, дистальная). При миоклонусе движения повторяются менее регулярно и с меньшей продолжительностью, чем при клонусе.

Тонический приступ – устойчивое нарастающее сокращение мышц продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.

Вегетативные (автономные) приступы – явное нарушение функции вегетативной нервной системы, включающее изменение диаметра зрачков, потоотделение, изменение тонуса сосудов, терморегуляции, расстройства функции ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

Когнитивный приступ – относится к мышлению и высшим мозговым функциям, таким как язык, пространственное восприятие, память и праксис. В соответствии с глоссарием 2001 года, имел значение «психический».

Эмоциональный приступ – приступы с эмоциями или появлением эмоций как ранней характерной черты, таких как страх, внезапная (необоснованная) радость или эйфория, смех (геластический) или плач (дакристический).

Сенсорный приступ – субъективно воспринимаемое ощущение, не вызванное соответствующими стимулами во внешнем мире.

Билатеральные тонико-клонические приступы с фокальным началом – тип приступов с фокальным дебютом, с сохранением или нарушением сознания, могут быть моторными или немоторными, с последующей развивающейся билатеральной тонико-клонической активностью. Предыдущий термин – «вторично-генерализованные приступы с парциальным началом».

Генерализованный эпилептический приступ – приступ, исходящий из некоторой области головного мозга с быстрым распространением и билатеральным захватом нейрональных сетей. Двусторонние нейрональные сети могут вовлекать как корковые, так и подкорковые структуры, но не обязательно всю кору.

Тонико-клонический приступ – последовательность, состоящая из фазы тонического сокращения, за которой следует клоническая фаза.

Миоклонико-тонико-клонический – одно или несколько билатеральных подёргиваний мышц туловища, с последующим развитием тонико-клонического приступа. Первоначальные подёргивания можно рассматривать как короткий период клонуса или миоклонуса. Приступы такого типа характерны для юношеской (синоним ювенильной) миоклонической эпилепсии.

Миоклонико-атонический – генерализованный тип приступов с миоклоническими подёргиваниями, предшествующими атоническому моторному компоненту. Этот тип приступов ранее назывался миоклонико-астатическим.

Абсанс (фр. absence, буквально – «отсутствие») – это немоторная разновидность генерализованного эпилептического приступа. Характеризуется внезапной кратковременной (секунды-десятки секунд) утратой сознания, блокадой моторной активности и амнезией.

Абсанс типичный – разновидность абсанса, сопровождающегося в ЭЭГ двусторонними синхронными симметричными разрядами комплексов пик-волна частотой 3 Гц. Легко провоцируется гипервентиляцией. Клинически характеризуется внезапным началом, прерыванием текущей активности, отсутствующим взглядом, возможна кратковременная девиация глаз (аномальное положение одного или обоих глаз). Обычно пациент не реагирует на обращение к нему. Продолжительность – от нескольких до 30 секунд с очень быстрым восстановлением. Абсанс по определению является приступом с генерализованным дебютом.

Абсанс атипичный – это абсанс с изменениями в тонусе, которые являются более выраженными, чем при типичном абсансе; начало и/или прекращение не являются внезапными, часто ассоциирован с медленной нерегулярной генерализованной пик-волновой активностью в ЭЭГ. Абсанс атипичный – разновидность абсанса, выделенного на основании электроэнцефалографических показателей: спайк-волновые разряды менее 3 Гц.

Миоклония век – подёргивание век с частотой не менее 3 раз в секунду, как правило, с девиацией глаз вверх, длящееся <10 секунд, часто провоцируется закрытием глаз. В части случаев может сопровождаться кратковременной потерей ориентации.

Принципы диагностики и диагностическая значимость ЭЭГ (см. вопрос 58).

60. Неэпилептические пароксизмальные состояния. Дифференциальный диагноз с эпилептическими припадками.

Для дифференциальной диагностики требуется ЭЭГ.

61. Эпилептический статус. Определение, классификация, лечение.

Эпилептический статус – состояние пролонгированного приступа (более 5 минут) или повторяющихся приступов, в интервалах между которыми состояние больного не возвращается к исходному (больной не приходит в сознание).

Эпилептический статус может развиваться при любом типе приступов (возможен эпистатус генерализованных и фокальных приступов; выделяют также судорожный и бессудорожный эпистатус), но особенно опасен эпистатус генерализованных тонико-клонических приступов; он является неотложным состоянием, так как создаёт угрозу для жизни больного.

Эпистатус требует госпитализации и неотложной терапии.

Провоцирующим фактором развития эпистатуса наиболее часто служит внезапная отмена антиэпилептических препаратов.

Классификация эпистатуса по периодам течения:

1. Предстатус – 0-10 минут с момента начала приступов.

2. Начальный эпилептический статус – 10-30 минут.

3. Развёрнутый эпилептический статус – 31-60 минут.

4. Рефрактерный (стойкий) эпилептический статус – не купируемый в результате назначения препаратов первой и второй линии длительностью свыше 60 минут.

5. Суперрефрактерный эпилептический статус – продолжается на фоне комплексного лечения с применением общих анестетиков более 24 часов.

Лечение

Требуется идентификация причины эпистатуса и устранение этой причины!

СХЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЭПИСТАТУСЕ

Начальный эпистатус

Препараты первой линии

Диазепам ректально 0,2-0,5 мг/кг

или

Диазепам в/в 0,15-0,2 мг/кг, максимальная доза – 10 мг, при необходимости повторное введение

или

Мидазолам в/м, в/в, защёчно в разовой дозе 10 мг

или

Препарат второй линии

Если приступы персистируют

Развёрнутый эпистатус

Препараты второй линии

Вальпроевая кислота для в/в введения 20-40 мг/кг, максимальная доза – 3000 мг, максимальная скорость введения 6 мг/кг/мин

или

Леветирацетам в/в 40-60 мг/кг, максимальная доза – 4500 мг, максимальная скорость введения – 500 мг/мин

или

Если приступы персистируют

Рефрактерный эпистатус

Неспецифическая терапия: нормализация гемодинамики, дыхания, церебрального метаболизма, КЩР, водно-электролитного баланса, вегетативных расстройств, непрерывный ЭЭГ мониторинг в условиях ОРИТ

Если фокальный эпистатус:

Повторить терапию второй линии

Если генерализованный эпистатус:

Препараты третьей линии

Мидазолам в/в болюс 0,1-0,3 мг/кг (максимальная скорость введения – 4 мг/мин, возможно повторное введение), с последующей инфузией 0,2-0,6 мг/кг/ч

или

Пропофол в/в болюс 1-2мг/кг (можно повторно), с последующей инфузией 2-12мг/кг/ч (осторожность при дозе более 5 мг/кг/ч)

или

Тиопентал натрия в/в болюс 1-3 мг/кг (можно повторно), с последующей инфузией 3-5 мг/кг/ч

или

Кетамин в/в болюс 0,5-4 мг/кг (можно повторно), с последующей инфузией 0,3-5 мг/кг/ч

Если приступы персистируют

Суперрефрактерный эпистатус

Мидазолам или пропофол или тиопентал натрия или

кетамин (в конечном счёте в комбинации)

В дополнение к полной анестезии лечение АЭП через назогастральный зонд (поддерживающая противоэпилептическая терапия)

62. Опухоли головного мозга. Классификация. Первичные (очаговые) симптомы. Вторичные симптомы опухолей головного мозга: внутричерепная гипертензия, отёк и набухание, дислокация, вклинение (латеральное и аксиальное). Клиника, диагностика, методы лечения.

Опухоль (син.: новообразование, неоплазия) – патологический процесс, представленный новообразованной тканью с изменённым генетическим аппаратом клеток, приводящим к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.

Опухоли головного мозга

Любая опухоль головного мозга, несмотря на гистотип, размеры и степень злокачественности имеет неблагоприятные последствия:

• опухолевые ткани растут в пределах черепа и сдавливают жизненно важные структуры мозга, что приводит к летальному исходу;

• новообразование вызывает окклюзивную гидроцефалию.

Эпидемиология

10-15 случаев на 100 тыс. человек в год. Опухоли головного мозга составляют 6% от всех новообразований в организме и являются причиной смерти в 1% секционных наблюдений. 2/3 опухолей у взрослых располагаются в области больших полушарий. 2/3 опухолей у детей располагаются в области задней черепной ямки (ЗЧЯ).

Среди новообразований различных органов опухоли ЦНС у детей занимают по частоте 1-2 место, а у взрослых – 3-5 место. Наибольшее число заболевших в возрасте от 40 до 54 лет, причём среди больных в возрасте старше 40 лет женщин 1,5 раза больше чем мужчин.

Классификация

Классификации опухолей основаны на локализации новообразования и его гистологическом типе – топографоанатомический и патоморфологический принципы.

Правила классификации: классификация применима для всех первичных опухолей головного мозга. Традиционная система классификации TNM и определение категории N/pN не применимы для опухолей головного мозга, в связи с отсутствием организованной структуры лимфатической системы в ЦНС.

Клиническая классификация (на подобие классификации TNM, где T – tumor, опухоль; N – nodes, лимфоузлы; M – metastasis, метастазирование)

Опухоли, локализующиеся выше мозжечкового намёта:

• Т1 – опухоль одной гемисферы, до 5 см в наибольшем измерении,

• Т2 – опухоль одной гемисферы, более 5 см в наибольшем измерении,

• ТЗ – опухоль распространяется на систему желудочков,

• Т4 – опухоль распространяется за среднюю линию головного мозга на противоположную гемисферу или распространяется ниже мозжечкового намёта.

Опухоли, локализующиеся ниже мозжечкового намёта:

• Т1 – опухоль одной гемисферы, до 3 см в наибольшем измерении,

• Т2 – опухоль одной гемисферы, более 3 см в наибольшем измерении,

• ТЗ – опухоль распространяется на систему желудочков,

• Т4 – опухоль распространяется за среднюю линию головного мозга на противоположную гемисферу или распространяется выше мозжечкового намёта.

(М) Метастазы:

• MX – недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов,

• М0 – отдалённых метастазов не определяется,

• М1 – определяются отдалённые метастазы.

Гистопатологическая классификация

• GX – недостаточно данных для оценки степени злокачественности,

• G1 – высокодифференцированная опухоль,

• G2 – опухоль средней степени дифференциации,

• G3 – малодифференцированная опухоль,

• G4 – недифференцированная опухоль.

Молекулярно-генетическая классификация очень важна!

Классификация опухолей головного мозга по первичному очагу

• Первичные опухоли (развиваются из тканей головного мозга, его оболочек и черепных нервов).

• Вторичные опухоли (метастатического происхождения).

Классификация опухолей головного мозга по локальному принципу

1. По отношению к мозговой ткани выделяют:

• Интрацеребральные (внутримозговые) опухоли – располагаются внутри мозгового вещества (нейроэпителиальные и метастатические опухоли). У взрослых внутримозговые опухоли встречаются примерно в 50% наблюдений, у детей – в 80-90%.

• Экстрацеребральные (внемозговые) опухоли – находятся вне мозгового вещества (опухоли мозговых оболочек, черепных нервов). При своём росте они сдавливают и отодвигают ткань головного мозга.

2. По отношению к намёту мозжечка опухоли подразделяются на:

А) супратенториальные – располагаются выше намёта мозжечка,

Б) субтенториальные – ниже намёта мозжечка в ЗЧЯ. (данная локализация характерна для детей – 70% случаев).

Классификация опухолей ЦНС (ВОЗ, 2004)

1. Опухоли нейроэпителиальной ткани

   1. Астроцитарные опухоли

      1. Астроцитома (фибриллярная, протоплазматическая)

   2. Олигодендроглиальные опухоли

      1. Олигодендроглиома

   3. Опухоли эпендимы и хориоидного сплетения

      1. Эпендимома

      2. Папиллома хориоидного сплетения (I)

   4. Опухоли из клеток шишковидной железы (эпифиза)

      1. Пинеалома

      2. Пинеобластома

   5. Малодифференцированные и эмбриональные опухоли

      1. Глиобластома (IV)

      2. Медуллобластома (IV)

2. Опухоли, исходящие из оболочек нервов

   1. Шваннома, невринома (I)

3. Опухоли мозговых оболочек

   1. Менингиома

4. Дизонтогенетические опухоли (дизэмбриогенетические опухоли)

   1. Краниофарингиома

   2. Эпидермоидная киста

   3. Коллоидная киста III желудочка

5. Опухоли передней доли гипофиза

   1. Аденомы гипофиза (I): наблюдается триада Гирша (эндокринологические, офтальмологические, рентгенологические признаки)

      1. Ацидофильная (гормонально активная)

      2. Базофильная (гормонально активная)

      3. Хромофобная (гормонально неактивная)

6. Опухоли, прорастающие из прилежащих тканей

   1. Опухоль ярёмного гломуса

   2. Ольфакторная нейробластома

   3. Хордома

7. Метастатические опухоли

8. Неклассифицируемые опухоли

Клинические проявления опухолей

Клинические проявления опухолей головного мозга определяются их расположением в ограниченном объёме полости черепа.

Сдавливание или разрушение ткани мозга в области опухоли (за счёт прорастания новообразования) обуславливает первичную, или очаговую, симптоматику.

По мере прогрессирования заболевания проявляется общемозговая симптоматика, обусловленная нарушением гемодинамики и внутричерепной гипертензией.

1. Внутричерепная гипертензия.

   1. Клинические признаки ВЧГ: головная боль, рвота (вне зависимости от приёма пищи), головокружение, психические расстройства, эпилептический синдром, нарушения сознания.

   2. Офтальмологические признаки ВЧГ: диплопия при взгляде в стороны, отёк дисков зрительных нервов, синдром Фостера-Кеннеди (атрофия зрительного нерва в ипсилатеральном глазе, отёк диска зрительного нерва в контралатеральном глазе, центральная скотома в ипсилатеральном глазе, аносмия ипсилатеральная).

   3. Рентгенологические признаки ВЧГ: истончение костей свода черепа, расхождение швов костей черепа, усиление сосудистого рисунка и пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла.

   4. Ликворологические признаки: повышение ликворного давления, белково-клеточная диссоциация в ликворе.

2. Очаговые симптомы – локальные симптомы выпадения/раздражения, возникающие в результате непосредственного действия опухоли, указывают на локализацию новообразования.

   1. Симптомы раздражения: локальные симптомы, связанные с ирритацией (раздражением) коры головного мозга (джексоновские эпилептические припадки, галлюциноз, эпилептические эквиваленты и ауры эпилептических припадков).

   2. Симптомы выпадения: определяются деструкцией соответствующих отделов мозга и включают:

      • пирамидные симптомы и синдромы,

      • нарушения чувствительности,

      • нарушения речи,

      • нарушения функций ЧН,

      • глазодвигательные нарушения,

      • мозжечковые симптомы и синдромы,

      • изменения полей зрения.

3. Симптомы по соседству: нарушение функций отделов мозга, находящихся по соседству (следствие отёка мозга).

4. Симптомы на отдалении: нарушения функций отделов мозга, значительно отдалённых от места расположения опухоли вследствие дислокации мозга.

Диагностика опухолей ЦНС

• Неврологический осмотр.

• Дополнительные методы исследования:

  • офтальмологическое исследование,

  • нейроотиатрическое исследование,

  • электрофизиологическое исследование,

  • ликворологическое исследование.

• Инструментальные методы диагностики:

  • краниография,

  • контрастные методы исследования,

  • КТ, МРТ, ПЭТ/КТ с ¹¹С-метионином (позитронно-эмиссионная томография).

Онкоклетки потребляют глюкозу в несколько раз быстрее, чем здоровые; этот процесс сопровождается повышенным выбросом энергии, которую фиксирует ПЭТ-сканер. Диагностика с метионином позволяет с высокой точностью определить злокачественные и доброкачественные образования.

• Оперативные методы диагностики:

  • пункционная, стереотаксическая, открытая биопсия.

Оценка тяжести состояния больного по шкале Karnofsky.

Лечение

• Хирургическое лечение.

• Лучевая терапия (радиотерапия).

• Химиотерапия (нимустин, кармустин, ломустин и др.).

• Радиохирургическое лечение (гамма-нож).

• Симптоматическая терапия – позволяет улучшить качество жизни больного.

  • Глюкокортикостероиды (преднизолон) – снимают отёк ткани головного мозга и снижают общемозговую симптоматику.

  • Противорвотные препараты (метоклопрамид) – снимают рвоту, возникающую в результате нарастания общемозговой симптоматики или после комбинированной химиолучевой терапии.

  • Седативные препараты – назначаются в зависимости от уровня психомоторного возбуждения и тяжести психических нарушений.

  • НПВС – купируют болевой синдром.

  • Наркотические анальгетики (морфин, омнопон) – купируют болевой синдром, психомоторное возбуждение, рвоту центрального генеза.

Рекомендации по наблюдению за больными с опухолями мозга:

• КТ сканирование через 4 недели после оперативного вмешательства. Повторное клиническое обследование всегда с КТ сканированием через 3, 6 и 12 месяцев, а в последующем только при развитии симптомов.

• При аденомах гипофиза регулярное эндокринологическое обследование.

Прогноз

Возможность успешного и полноценного излечения зависит от своевременности и адекватности диагностики.

При полноценном трёхступенчатом лечении, начавшемся на ранней стадии развития опухоли, пятилетняя выживаемость больных составляет, в зависимости от гистологического варианта опухоли, 60-80 %.

При позднем обращении и невозможности оперативного лечения пятилетняя выживаемость, в зависимости от гистологического варианта и размеров опухоли, не превышает 30-40 %.

63. Диагностика опухолей головного мозга (клиническая и параклиническая). Роль нейровизуализационных исследований.

См. вопрос 62.

64. Опухоли спинного мозга, клиника, диагностика; экстра- и интрамедуллярные опухоли.

Опухоли спинного мозга могут возникать в его паренхиме (интрамедуллярные), непосредственно разрушая ткань, или вне паренхимы (экстрамедуллярные), сдавливая спинной мозг или нервные корешки. Симптомы могут проявляться нарастающей болью в спине и неврологическим дефицитом, связанным с поражением спинного мозга или нервных корешков. Диагноз ставится на основании МРТ. Назначают кортикостероиды, проводят оперативное лечение и лучевую терапию.

Интрамедуллярные опухоли

Наиболее распространёнными интрамедуллярными опухолями являются глиомы, в частности, эпендимомы и астроцитомы низкой степени злокачественности. Интрамедуллярные опухоли проникают в спинной мозг, разрастаются и разрушают паренхиму. Они могут распространяться на несколько участков спинного мозга и препятствовать потоку спинномозговой жидкости, что приводит к образованию свища.

Экстрамедуллярные опухоли

Экстрамедуллярные опухоли могут быть:

• Интрадуральные: расположены внутри твёрдой оболочки мозга, но на поверхности спинного мозга, а не внутри его паренхимы.

• Экстрадуральные: расположены вне твёрдой мозговой оболочки.

Большинство интрадуральных опухолей доброкачественны и обычно представлены менингиомами и нейрофибромами – двумя самыми частыми первичными опухолями спинного мозга.

Большинство экстрадуральных опухолей метастатические. Они обычно возникают как карциномы лёгких, молочной железы, предстательной железы, почек, щитовидной железы или как лимфомы, наиболее часто как неходжкинская лимфома, но также и как лимфома Ходжкина, и саркомы.

Интрадуральные и экстрадуральные опухоли чаще оказывают своё воздействие путём сдавливания спинного мозга и его корешков, а не путём прорастания в паренхиму. Большинство экстрадуральных опухолей проникают в кость и разрушают её до того, как окажут компрессирующее воздействие на спинной мозг.

Симптомы и признаки опухолей спинного мозга

Боль – ранний симптом, особенно при экстрадуральных опухолях. Она прогрессирует, не зависит от физической активности и усугубляется в положении лёжа. Боль может локализоваться в спине и/или распространяться в зоне дерматома (корешковая боль).

Неврологические нарушения указывают на развившееся со временем поражение определённого отдела спинного мозга. В качестве типичных примеров можно привести двигательные нарушения, недержание мочи, а также нарушение функций некоторых или всех сенсорных путей на определённом уровне спинного мозга и ниже. Нарушения обычно появляются билатерально.

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли могут вызывать боль при сдавливании нервных корешков, а также могут быть безболезненными, если компрессии подвергается непосредственно спинной мозг без вовлечения корешков.

У некоторых пациентов с интрадуральными опухолями, чаще всего менингиомами и нейрофибромами, наблюдается нарушение чувствительности дистальных отделов нижних конечностей, сегментарные неврологические расстройства, симптомы компрессии спинного мозга или некоторые их комбинации.

Симптомы компрессии спинного мозга могут быстро ухудшаться и привести к параплегии и потере контроля над кишечником и мочевым пузырём.

Также распространены симптомы сдавливания нервного корешка; они включают боль и парестезии, сопровождаемые потерей чувствительности, мышечной слабостью и, если компрессия постоянная, истощением мышц, которое распространяется вдоль распределения поражённых корешков.

Диагностика опухолей спинного мозга

Срочная постановка диагноза и лечение требуются больным с сегментарным неврологическим дефицитом или подозрением на компрессию спинного мозга.

Следующие симптомы и признаки позволяют заподозрить опухоль спинного мозга:

• Нарастающая боль, корешковая боль или боль в спине в ночное время, которая не имеет других объективных причин.

• Сегментарные неврологические нарушения.

• Неврологический дефицит, указывающий на поражение спинного мозга или нервных корешков и не имеющий объективной причины.

• Необъяснимые боли в спине у больных с раком в анамнезе, особенно опухоли лёгких, груди, предстательной железы, почек, толстого кишечника, щитовидной железы или лимфомы.

Диагноз опухоли спинного мозга ставят с помощью МРТ поражённой области спинного мозга.

Другие образования в позвоночнике (например, абсцессы, артериовенозные мальформации) и паравертебральные опухоли могут проявляться аналогично опухолям позвоночника, но обычно их можно отличить при проведении МРТ.

Для подтверждения диагноза могут назначить биопсию.

Лечение опухолей спинного мозга

Пациентам с неврологическими поражениями для уменьшения компрессии спинного мозга и сохранения его функции необходимо немедленное назначение кортикостероидов (например, дексаметазона 100 мг внутривенно, затем 10 мг перорально 4 раза в день). При опухолях, сдавливающих спинной мозг, лечение необходимо начинать как можно скорее, так как поражение очень быстро может стать необратимым.

Некоторые хорошо локализованные первичные опухоли спинного мозга можно иссекать хирургически. Примерно у половины больных с такой патологией наблюдается улучшение состояния. При опухолях, которые нельзя иссечь, применяют лучевую терапию с хирургической декомпрессией или без неё. Экстрадуральные метастазы, вызывающие компрессию спинного мозга, обычно иссекают из тела позвонка, затем проводят лучевую терапию. Некомпрессионные метастатические экстрадуральные опухоли можно лечить только лучевой терапией, но, если лучевая терапия окажется неэффективной, показано проведение хирургической операции. При метастазах рака простаты в позвонки в качестве дополнения к фокальному облучению может быть использована антиандрогенное лечение и химиотерапия.

65. Сирингомиелия: клиника, диагностика, лечение.

Сирингомиелия – хроническое полиэтиологичное заболевание, характеризующееся прогрессирующим развитием в спинном мозге продольных полостей, которые заполнены ликвором или близкой ему по составу жидкостью.

Паталогические полости чаще всего развиваются в результате заболеваний, затрудняющих поток ЦСЖ. Более половины случаев сирингомиелии возникает у пациентов с врождёнными аномалиями краниовертебрального перехода (например, опущение миндалин мозжечка в позвоночный канал – аномалия Киари), головного (например, энцефалоцеле) или спинного мозга (например, миеломенингоцеле). По неизвестным причинам эти врождённые аномалии в подростковом периоде или в молодом возрасте становятся более выраженными.

Сирингомиелическая киста может также развиться у пациентов с опухолями спинного мозга, оставшимися после спинальной травмы рубцами или без известных предрасполагающих факторов. Приблизительно у 30% пациентов с опухолью спинного мозга впоследствии развивается сирингомиелия.

Сирингомиелия представляет собой расположенную парамедианно продольную полость, обычно имеющую неправильную форму. Чаще она начинается на шейном уровне, но может распространяться и по всей длине спинного мозга.

Сирингобульбия – редкое состояние, характеризующееся появлением щелевидной полости в нижних отделах ствола мозга, способное сдавливать ядра черепных нервов и восходящие чувствительные или нисходящие двигательные проводящие пути.

Этиология и патогенез

Сирингомиелия – это вторичный процесс, в основе которого лежит нарушение ликвородинамики вследствие блока субарахноидального пространства на уровне большого затылочного отверстия (БЗО) или спинномозгового канала.

Среди всех причин образования сирингомиелии лидирующее место занимает мальформация Киари 1 типа (МК1) – синдром дислокации миндалин мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия вследствие врождённой гипоплазии затылочной кости при нормальном объёме и строении невральных структур задней черепной ямки. Среди первично спинальных форм патологии наиболее часто наблюдается посттравматическая сирингомиелия, которая может развиться через месяцы и годы после перенесённой спинальной травмы, связана со спаечным процессом в субарахноидальном пространстве и интрамедуллярным посттравматическим некрозом.

Патогенез спинального полостеобразования связывают с проникновением спинномозговой жидкости (СМЖ) в спинной мозг в результате градиента давления или за счёт интрамедуллярного накопления внеклеточной жидкости вследствие препятствий её оттока в субарахноидальное пространство. Установлена стадийность в формировании сирингомиелитической полости с первоначальным образованием продольного интрамедуллярного отёка спинного мозга («пре-сирингс синдром»), который чётко выявляется при МРТ и является обратимым в случае своевременной хирургической декомпрессии субарахноидального пространства. Развитие «пост-сирингс синдрома» связано с формированием спонтанного дренажа между полостью и субарахноидальным пространством и сопровождается МРТ признаками отсутствия полости (полным или частичным) и атрофией спинного мозга.

Клиника

Симптомы сирингомиелической кисты, как правило, развиваются незаметно, в период от подросткового возраста до 45 лет.

Сирингомиелия формируется в центре спинного мозга, вызывая центральный спинальный синдром (см. таблицу). Нарушения болевой и температурной чувствительности возникают рано, однако в течение нескольких лет больные могут не замечать их. Первой особенностью, на которую пациенты могут обратить внимание, может быть безболезненный ожог или порез. В типичных случаях при сирингомиелии развиваются слабость, атрофия, часто – фасцикуляции и гипорефлексия в руках; нарушение болевой и температурной чувствительности по типу «капюшона» в области плеч и спины. Тактильная и вибрационная чувствительность и суставно-мышечное чувство сохранны. В дальнейшем развивается спастический парез ног. Неврологический дефицит может иметь асимметричный характер.

При сирингобульбии клиническая картина представлена головокружением, нистагмом, одно- или двусторонней потерей чувствительности на лице, атрофией и слабостью мышц языка, дизартрией, дисфагией, охриплостью голоса, а также в некоторых случаях периферическими нарушениями двигательной и чувствительной сферы вследствие компрессии продолговатого мозга.

Диагностика

МРТ спинного и головного мозга с контрастным усилением гадолинием.

Подозревать наличие сирингомиелической кисты следует при развитии необъяснимого центрального спинального синдрома или другого характерного неврологического дефицита, в особенности нарушения болевой и температурной чувствительности по типу «капюшона».

Выполняется МРТ всего спинного мозга и головного мозга. Контрастное усиление необходимо для выявления сопутствующего опухолевого процесса.

Лечение

По возможности терапия направлена на причины состояния (например, аномалии краниовертебрального перехода, послеоперационные рубцы, опухоли спинного мозга).

Единственным эффективным методом лечения является декомпрессия большого затылочного отверстия и верхней части шейного отдела позвоночника, однако хирургическое вмешательство не способно устранить тяжёлый неврологический дефицит, и патологическая полость может появиться снова.

66. Болезнь Альцгеймера: клиника, диагностика, лечение, прогноз. Дифференциальный диагноз с сосудистой деменцией.

Болезнь Альцгеймера – деменция, относящаяся к первично-дегенеративным заболеваниям с медленным прогрессирующим снижением познавательных функций, в первую очередь расстройством памяти, поведения и полной деградацией личности, что в итоге приводит к смерти.

Эпидемиология

Болеет 10% людей в возрасте старше 65 лет и практически половина тех, кому больше 85 лет. Самый распространённый вид деменции.

Этиология

• Генетические факторы.

• ЧМТ.

• Неблагоприятные экологические факторы.

Патогенез

Внеклеточное отложение белка β-амилоида. Белок предшественник β-амилоида (amyloid precursor protein, APP) – трансмембранный белок, играющий важную роль в росте нейрона, его выживании и восстановлении после повреждений. При БА АРР подвергается протеолизу – разделяется на пептиды под воздействием ферментов. β-амилоидные нити, образованные одним из пептидов, слипаются в межклеточном пространстве в плотные образования – сенильные бляшки.

БА относят также к таупатиям – болезням, связанным с ненормальной агрегацией тау-белка. При БА тау-белок подвергается избыточному фосфорилированию, из-за чего нити белка начинают связываться друг с другом, слипаться в нейрофибриллярные клубки и разрушать транспортную систему нейрона.

Эти изменения выявляются в незначительном количестве у всех пожилых лиц, однако при болезни Альцгеймера они несопоставимо более выражены.

Гибель нейронов происходит в ассоциативных областях лобной, височной и теменной коры обоих полушарий, а двигательные, соматосенсорные, зрительные и слуховые участки коры остаются непоражёнными.

Атрофия больше в медиальных отделах височных долей, височные рога желудочков непропорционально расширены.

В последующем, в процесс вовлекаются глубинные структуры головного мозга, ответственные за осуществление связей между корой и другими отделами ЦНС.

Пациенты с синдромом Дауна имеют повышенный риск развития болезни Альцгеймера с ранним началом, поскольку предшественник бета-амилоида расположен на 21-й хромосоме.

Клиника

Постепенное начало с ухудшения памяти.

Постепенно нарушаются другие когнитивные функции: речь становится замедленной, путанной, сопровождается затруднениями в подборе слов, мышление замедляется, часто возникают ошибки при счёте; нарушается зрительно-пространственная ориентация.

На более поздних стадиях заболевания – дезориентация и «четыре А»: амнезия, афазия, апраксия и агнозия.

Ходьба нарушается только на конечных стадиях болезни; рефлексы, чувствительность, слух, поля зрения, движения глаз и другие функции ствола головного мозга остаются в пределах нормы.

По мере прогрессирования болезни становятся выраженными непроизвольные хватательные и патологические оральные рефлексы, шаг укорачивается, выявляется умеренная ригидность (иногда миоклонус или хореоатетоз) и замедленность движений.

В конечной стадии болезни больной весь день сидит и молчит или неподвижно лежит в кровати. Смерть наступает от инфекционного или другого заболевания.

Стадии БА

• Преддеменция – нарушение памяти на недавние события, затруднения при запоминании нового.

• Ранняя деменция – незначительное расстройство памяти при сохранении критики к своему состоянию.

• Умеренная деменция – частичная потеря долговременной памяти и некоторых бытовых навыков.

• Тяжёлая деменция – распад личности с утратой когнитивных способностей.

Диагностика

• Нейропсихологические тесты:

  • нарисовать циферблат часов с заданным временем;

  • воспроизвести геометрическую фигуру с картинки;

  • переписать предложение;

  • прочитать карточками со словами, а затем повторить;

  • найти заданный символ/цифру на картинке.

• МРТ, ПЭТ.

• Содержание β-амилоида либо тау-белка в ликворе.

• Молекулярно-генетическое исследование.

Дифференциальный диагноз с сосудистой деменцией см. вопрос 42.

Лечение

• Антагонисты глутаматных NMDA-рецепторов – тормозят активность системы глутамата и замедляют прогрессирование нейродегенеративных процессов (мемантин).

• Ингибиторы холинэстеразы центрального действия (ривастигмин, галантамин). Снижают скорость разрушения ацетилхолина, повышая его концентрацию в мозге и компенсируя потерю АХ, вызванную гибелью холинергических нейронов.

• Сосудистые и ноотропные препараты.

• Антидепрессанты (флуоксетин).

• Нейролептики.

• Медицинское наблюдение и препараты, устраняющие бессонницу, возбуждение, бред, облегчают жизнь пациенту и его семье.

• Немедикаментозные методы лечения.

67. Классификация заболеваний нервно-мышечной системы. Дифференциальный диагноз клинических форм (клинические, генеалогические, электромиографические, биохимические).

Нервно-мышечные заболевания характеризуются нарушением функции произвольной мускулатуры, утратой или снижением двигательного контроля, которое может наступать в результате поражения как собственно мышц, так и иметь вторичный характер – вследствие дисфункции нервно-мышечного соединения, поражения периферических нервов или мотонейронов спинного мозга.

Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) – это наиболее многочисленная группа наследственных заболеваний при которых имеется поражение передних рогов спинного мозга, периферических нервов и/или скелетных мышц.

Нервно-мышечными заболеваниями является обширная группа патологий, которые зачастую имеют генетическую природу. Нарушаются мышечные функции, снижается двигательная активность, появляются характерные клинические симптомы. Патологические процессы развиваются на фоне нарушений функций нервно-мышечных соединений, при поражении мышц и спинномозговых нейронов, нервов.

К нервно-мышечным заболеваниям относятся:

1. прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии);

2. спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии, в результате поражения нервных структур);

3. врождённые непрогрессирующие миопатии;

4. нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом (миотонии);

5. пароксизмальные миоплегии;

6. миастения (чаще приобретённая).

7. воспалительные аутоиммунные заболевания мышц (дерматомиозит, полимиозит).

Амиотрофия – прогрессирующая потеря мышечной массы, сопровождающаяся ослаблением этих мышц. Связана с заболеванием нерва, который возбуждает поражённую мышцу.

Миопатии – обобщённое название множества заболеваний мышечной системы (главным образом, скелетной мускулатуры), обусловленных нарушением сократительной способности мышечных волокон и проявляющихся мышечной слабостью, уменьшением объёма активных движений, снижением тонуса, атрофией, иногда псевдогипертрофией.

За исключением миастении, все заболевания этой группы имеют наследственный характер.

Решающими в диагностике нервно-мышечных заболеваний являются результаты молекулярно-генетических, электрофизиологических (ЭНМГ) и биохимических исследований (КФК – маркёр миолиза).

Велика роль морфологических, иммуногистохимических и электронно-микроскопических методов изучения мышечных биоптатов.

Диагностические задачи при подозрении на миопатию

• Установить первично-мышечный уровень поражения нервно-моторного аппарата.

• Установить причину миопатии.

• Определить, есть ли специфическое лечение.

Всю симптоматику миопатий можно разделить на две группы

1. Негативная:

   • мышечная слабость (вялые парезы):

     • проксимальная слабость: пациенты не могут подниматься по лестнице, трудно встают из положения сидя (приёмы Говерса), трудно поднимают предметы выше горизонтальной линии;

     • дистальная слабость: жалобы на мелкую моторику, трудно открывать крышки бутылок, включать зажигание в машине, пациенты задевают носками за преграды при ходьбе;

   • непереносимость физических нагрузок,

   • утомление,

   • атрофии мышц.

2. Позитивная:

   • миалгии,

   • крампи (болезненные мышечные судороги),

   • контрактуры и псевдогипертрофии,

   • миоглобинурия,

   • скованность мышц.

68. Прогрессирующие мышечные дистрофии. Клиника, диагностика, лечение миодистрофии Дюшенна.

Мышечная дистрофия Дюшенна и мышечная дистрофия Беккера являются Х-сцепленными рецессивными заболеваниями, характеризующимися прогрессирующей слабостью проксимальных мышц, вызванной дегенерацией мышечных волокон. Дистрофия Беккера имеет позднее начало и вызывает более лёгкие симптомы. Диагноз предполагают клинически и подтверждают генетическим исследованием или анализом белкового продукта (дистрофина) мутантного гена. Лечение направлено на поддержание функции при помощи физикальной терапии, использования ортопедических скоб и ортопедических аппаратов. Пациентам с миодистрофией Дюшенна необходимо лечение преднизоном или дефлазакортом, а иногда терапия путем пропуска экзонов с использованием антисмысловых олигонуклеотидов.

Мышечные дистрофии являются наследственными прогрессирующими заболеваниями мышечной системы, возникающими из-за дефектов в одном или нескольких генах, необходимых для нормальной структуры мышц и их функционирования. Дистрофические изменения (например, некроз и регенерация мышечных волокон) видны на биоптатах.

Дистрофия Дюшенна и дистрофия Беккера являются вторыми по распространённости мышечными дистрофиями (после плече-лопаточно-лицевой миопатии). Эти нарушения обусловлены мутациями гена дистрофина – крупнейшего человеческого гена, известного науке, расположенного в локусе Xp21.2. Около 70% случаев дистрофии Дюшенна вызываются делецией или дупликацией одного или нескольких экзонов. При дистрофии Беккера 85% пациентов имеют делецию, а 10% имеют дупликацию.

При дистрофии Дюшенна эти мутации приводят к тяжёлому отсутствию (<5%) дистрофина, белка мембраны мышечных клеток. При дистрофии Беккера мутации приводят к образованию аномального дистрофина или его недостаточности.

Отсутствие белка дистрофина в мембране мышечных клеток приводит к структурным изменениям сарколеммы. Это способствует выходу кальция и ведёт к гибели миофибрилл.

Заболевания характеризуются замещением мышечной ткани жировой, соединительной тканью, некрозом отдельных волокон.

Дистрофия Дюшенна и дистрофия Беккера в совокупности поражают приблизительно 1/5000–1/6000 живорождённых мальчиков; подавляющее большинство из них имеют дистрофию Дюшенна. У женщин-носителей может наблюдаться бессимптомное повышение уровня креатинкиназы и, в некоторых случаях, гипертрофия задней части голени.

Клиника

Дистрофия Дюшенна

Это заболевание поражает около 10 из 100 000 живорождённых мальчиков и проявляется, как правило, в возрасте 2-3 лет.

Первые клинические симптомы (проксимальные парезы) у большинства мальчиков с миодистрофией Дюшенна возникают до 3-5 лет жизни: нарушается походка, дети начинают часто падать, утрачивают подвижность. Развивающаяся псевдогипертрофия (замена отдельных увеличенных групп мышц жировой или фиброзной тканью) икроножных мышц создаёт обманчивое впечатление о мышечной силе. Псевдогипертрофии могут развиваться также в ягодичных, дельтовидных мышцах, мышцах живота и языка. Наконец, мышечная слабость становится настолько явной, что ребёнок с трудом встаёт с пола, ходит «утиной» походкой (переваливающаяся походка вследствие слабости ягодичных мышц), использует миопатические приёмы: «взбирание по себе», «подъём лесенкой» (симптомы Говерса).

Двигательные функции относительно стабилизируются между 3 и 6 годами жизни. В большинстве случаев возможность ходить и подниматься по лестнице сохраняется до 8-летнего возраста. От 3 до 8 лет происходит дальнейшее укорочение ахилловых сухожилий и формируются фиксированные сгибательные контрактуры в голеностопных суставах, развиваются компенсаторный поясничный гиперлордоз, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, нарастают атрофии мышц (атрофии всегда симметричны) бедра, тазового, а затем и плечевого пояса, спины и проксимальных отделов рук (симптоматика всегда восходящая).

Обращает на себя внимание наличие «свободных надплечий», «крыловидных лопаток», «осиной талии». Нередко атрофии мышц маскируются хорошо развитым подкожным жировым слоем. Часто развиваются деформации грудной клетки и стоп, диффузный остеопороз. Коленные, сгибательные и разгибательные локтевые рефлексы исчезают в первую очередь, тогда как ахилловы рефлексы могут сохраняться довольно долго.

Мышцы всегда плотные на ощупь и болезненные. При этом тонус их снижен.

Большинство детей пользуются инвалидной коляской в возрасте до 12 лет и умирают от респираторных осложнений (пневмонии) к 20 годам.

Последствия вовлечения сердечной мышцы включают в себя дилатационную кардиомиопатию, нарушения проводимости и аритмии. Такие осложнения встречаются примерно у трети пациентов к 14 годам и у всех пациентов в возрасте старше 18 лет; однако, поскольку эти пациенты не в состоянии осуществлять физическую активность, поражение сердца, как правило, протекает бессимптомно до поздней стадии заболевания. Около одной трети из них имеет лёгкое непрогрессирующее слабоумие, которое затрагивает вербальные (словесно-логические) способности сильнее, чем производительность.

Дистрофия Беккера

По сравнению с дистрофией Дюшенна дистрофия Беккера поражает <8/100000 живорождённых мальчиков, проявляется, как правило, гораздо позже и протекает легче. Способность передвигаться обычно сохраняется по крайней мере до 15 лет, и многие дети остаются подвижными до взрослого возраста. Большинство пострадавших доживает до 30 и 40 лет.

Сенсорных расстройств при этих заболеваниях не бывает.

Диагностика

Диагноз подозревают в зависимости от характерных клинических признаков, возраста начала заболевания и семейного анамнеза, предполагающего Х-связанный рецессивный тип наследования. Миопатические изменения видны на электромиографии (потенциалы моторных единиц быстро возрастают, имеют небольшую продолжительность и низкую амплитуду) и, при её выполнении, биопсия мышц показывает некроз и заметное изменение размера мышечных волокон, не отделённых от моторных единиц. Уровни креатинкиназы (КФК) превышены в 100 раз по сравнению с нормой, уровень миоглобина превышен в 6-8 раз.

Мутационный анализ ДНК лейкоцитов периферической крови с использованием мультиплексной лигазно-зависимой амплификации ДНК-зондов (MLPA) является основным подтверждающим тестом; он может выявить аномалии в гене дистрофина. Если патология не выявляется при мультиплексной лигазно-зависимой амплификации ДНК-зондов (MLPA), но всё ещё подозревается дистрофия Дюшенна или Беккера, могут проводить полное секвенирование гена дистрофина для обнаружения небольших генетических изменений, например, точечных мутаций.

Если при генетическом тестировании диагноз не подтверждается, следует провести анализ дистрофина с иммунным окрашиванием биоптатов мышц (иммуногистохимическая реакция). Дистрофин у пациентов с дистрофией Дюшенна не обнаруживается. У пациентов с дистрофией Беккера дистрофин, как правило, ненормальный (низкий молекулярный вес) или присутствует в низкой концентрации.

Пациенты с дистрофией Дюшенна должны подвергаться оценке исходного состояния сердечной функции при помощи ЭКГ и ЭхоКГ на момент постановки диагноза или до 6-летнего возраста.

Выявление носительства и пренатальная диагностика возможны с помощью обычных исследований (например, изучения родословной, определения креатинкиназы, пола плода) в сочетании с анализом рекомбинантной ДНК и иммуноокрашиванием дистрофина в мышечной ткани.

Лечение

Не существует никакого специфического лечения. Лёгкие (т.е. субмаксимальные) активные упражнения рекомендуется выполнять как можно дольше во избежание дисфункциональной атрофии или осложнений от гиподинамии. Пассивные упражнения могут продлить период способности к передвижению. Ортопедические вмешательства должны быть направлены на поддержание функции и предотвращение контрактур. Ортез голеностопного сустава, одетый на время сна, может помочь предотвратить сгибательные контрактуры. Ортопедические аппараты на ногах могут временно помочь сохранить способность стоять и передвигаться. Иногда необходима корректирующая хирургия, в частности при сколиозе. Следует избегать ожирения; потребности в калориях, как правило, будут ниже, чем обычно, из-за снижения физической активности.

Дыхательную недостаточность иногда можно лечить с помощью применения неинвазивной респираторной поддержки (например, через назальную маску). Элективная трахеотомия получает всё большее признание, что позволяет детям с дистрофией Дюшенна доживать до возраста старше 20 лет.

Детям с дилатационной кардиомиопатией ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и/или бета-блокаторы могут помочь предотвратить или замедлить прогрессирование патологии.

Экспериментальные методы лечения при дистрофии Дюшенна и дистрофии Беккера включают генную терапию, креатин, инактивацию миостатина, миогенные клетки-предшественники и антиоксидант идебенон.

Показано проведение генетического консультирования.

Лекарственная терапия

Согласно самым последним рекомендациям, при дистрофии Дюшенна у пациентов> 5 лет, у которых выявлена задержка или регресс моторных навыков, настоятельно рекомендован ежедневный приём преднизона или дефлазакорта. Эти препараты начинают работать через 10 дней после начала терапии; пик эффективности приходится на 3-й месяц и сохраняется в течение 6-ти месяцев. Длительное применение улучшает силу, отодвигает возраст, при котором возникает потеря способности передвигаться, на 1,4-2,5 года, улучшает временные функциональные тесты (измерение быстроты выполнения функциональной задачи ребёнком, например, ходьбы или вставания с пола), улучшает лёгочную функцию, уменьшает ортопедические осложнения (например, необходимость хирургического лечения сколиоза), стабилизирует сердечную функцию (например, задерживает начало кардиомиопатии до 18 лет) и увеличивает выживаемость от 5 до 15 лет. Назначение преднизона через день неэффективно. Увеличение веса и кушингоидное лицо являются самыми распространёнными побочными эффектами во временном интервале от 6 до 18 месяцев после начала приёма. Риск компрессионного перелома позвоночника и переломов длинных костей также увеличивается. Дефлазакорт может быть связан с большим риском развития катаракты, чем преднизон. Использование преднизона или дефлазакорта при дистрофии Беккера ещё не были должным образом изучены.

Для лечения миодистрофии Дюшенна была одобрена терапия путём пропуска экзонов. К такому методу лечения относится применение трёх препаратов: этеплирсена, голодирсена и вилтоларсена. Эти препараты называются антисмысловыми олигонуклеотидами и действуют как молекулярные участки аномального гена дистрофина, в котором отсутствует один или более экзонов (отсутствующие экзоны препятствуют сборке полного белка, вызывая тем самым тяжёлые симптомы). Препараты маскируют экзон таким образом, что он будет пропущен и игнорирован во время продукции белка, что позволяет продуцировать белок дистрофин, который, хотя и является ненормальным, но способен выполнять свои функции и может уменьшить симптомы, так что они становятся более похожи на таковые у мальчиков с менее тяжёлым течением мышечной дистрофии Беккера.

Этеплирсен пропускает экзон 51. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что приём этеплирсена приводит к повышению уровня дистрофина в мышцах и повышению эффективности ходьбы при проведении тестов на время у 13% пациентов с дистрофией Дюшенна, имеющие генную мутацию дистрофина, которая может пропускать экзон 51. Одобрение препарата подверглось критике, потому что оно было основано на небольшом исследовании, которое основывалось на суррогатном исходе (дистрофин при мышечной биопсии), а клиническая польза осталась недоказанной. Рекомендуемая доза этеплирсена составляет 30 мг/кг внутривенно в течение 35-60 минут 1 раз в неделю.

Голодирсен и вилтоларсен пропускают экзон 53. Их можно использовать у 8% пациентов с дистрофией Дюшенна, имеющих мутацию гена дистрофина, которую можно корректировать путём пропуска экзона 53. Клиническая польза остаётся недоказанной. Рекомендуемая доза голодирсена составляет 30 мг/кг внутривенно в течение 35-60 минут 1 раз в неделю, а доза вилтоларсена – 80 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю.

Аталурен (PTC124) – препарат для перорального применения, доступный в Европейском союзе и Великобритании для лечения генетических дефектов, вызванных нонсенс-мутациями (стоп-кодон). Это вариант для пациентов с дистрофией Дюшенна в возрасте 2 лет и старше, которые лечатся амбулаторно и чьё заболевание вызвано бессмысленными мутациями, которые являются причиной слишком раннего прекращения продукции белка дистрофина в клетке, что приводит к появлению неспособного нормально функционировать белка. Клиническая польза препарата также не доказана, и в США он пока ещё не одобрен к использованию.

69. Спинальная амиотрофия (на примере болезни Верднига-Гоффмана). Клиника, диагностика, лечение, прогноз.

Спинальные мышечные атрофии (СМА, спинальные амиотрофии) включают в себя несколько видов группы наследственных заболеваний, характеризующихся поражением скелетных мышц из-за прогрессирующей дегенерации нейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола головного мозга. Проявления могут начаться в младенчестве или детстве. Они варьируют в зависимости от типа заболевания и могут включать в себя гипотонию, гипорефлексию, нарушение сосания, глотания и дыхания, задержку развития и в тяжёлых случаях – раннюю смерть. Диагностика осуществляется при помощи генетического тестирования. Лечение носит, в основном, поддерживающий характер.

Спинальные амиотрофии – медленно прогрессирующая дегенерация мотонейронов спинного мозга.

Этиология и патогенез

Спинальные мышечные атрофии обычно являются результатом аутосомно-рецессивных мутаций, которые влияют на выживаемость мотонейрона 1 (SMN1) на длинном плече 5-й хромосомы, чаще всего вызывая гомозиготную делецию 7-го экзона. SMN2 является геном-модификатором; он на 99% идентичен гену SMN1 и расположен на длинном плече 5 хромосомы (5q); если SMN2 присутствует в нескольких копиях, то может изменить тяжесть заболевания и объяснить фенотипические различия у детей с СМА. Кроме того, существуют редкие формы СМА, которые не обусловлены 5q-мутациями.

Большинство типов СМА вызваны изменением гена SMN1. Этот ген отвечает за создание белка (SMN), поддерживающего нормальную функцию моторных нейронов. Мутации гена SMN1 приводят к нехватке выработки функциональных белков SMN. Отсутствие белка SMN проявляется ухудшением работы двигательных нейронов в спинном мозге, что приводит к дисфункции произвольных мышечных движений и к прогрессирующей мышечной слабости.

Тяжесть течения болезни модифицируется вторым геном SMN2. Он очень похож на ген SMN1, но отличается последовательностью нуклеотидов в 7 и 8 экзонах. Ген SMN2 не способен продуцировать функциональный белок SMN в достаточном количестве, однако количество копий SMN2, а также последовательность этих копий влияют на фенотип. Поэтому важно получить информацию о количестве копий генов SMN1и SMN2, не только у пациента с признаками СМА, но и у пар, планирующих беременность.

Классификация и клиника

Чем раньше начинаются, тем быстрее и тяжелее протекают.

Существует пять основных типов спинальной мышечной атрофии.

При спинальной мышечной атрофии типа 0 заболевание начинается в пренатальном периоде; оно проявляется в виде снижения подвижности плода на поздних сроках беременности и выраженной слабости и гипотонии при рождении. Больные новорождённые имеют лицевую диплегию (отсутствие мимики), арефлексию, пороки сердца и иногда артрогрипоз. Смерть вследствие дыхательной недостаточности наступает в течение первых 6 месяцев.

Спинальная мышечная атрофия 1 типа (инфантильная спинальная мышечная атрофия, или болезнь Верднига-Гоффмана) также присутствует внутриутробно и проявляется примерно в возрасте 6 месяцев. Отмечается мышечная гипотония (часто заметная при рождении), гипорефлексия, фасцикуляции языка и выраженные затруднения при сосании, глотании и дыхании. Смерть наступает от дыхательной недостаточности на первом году жизни в 95% случаев, и к 4 годам погибают все больные.

При спинальной мышечной атрофии 2 типа (промежуточная форма, или болезнь Дубовица), симптомы обычно проявляются в возрасте от 3 до 15 месяцев; <25% пострадавших детей учатся сидеть, но не ходят и не ползают. Развивается вялый паралич и фасцикуляции, что трудно выявить у маленьких детей. Выпадают глубокие сухожильные рефлексы. Может наблюдаться расстройство глотания. Большинство детей к 2-3 годам становятся прикованными к инвалидной коляске. Заболевание часто приводит к смерти в раннем возрасте от дыхательных осложнений. Однако прогрессирование заболевания может внезапно остановиться, но устойчивая слабость и высокий риск тяжёлого сколиоза и его осложнений сохраняются.

Спинальная амиотрофия 3 типа (болезнь Кугельберга-Веландер) обычно проявляется в возрасте между 15 месяцев и 19 годами. Признаки похожи на симптомы 1 типа заболевания, но болезнь прогрессирует медленнее, а продолжительность жизни больше (иногда нормальна). Некоторые семейные случаи связаны с ферментными дефектами (например, дефицит гексозоаминидазы). Симметричная слабость и атрофии, начинаясь с четырёхглавой мышцы бедра и сгибателей бедра, постепенно распространяются дистальнее, становясь наиболее выраженными на голенях. Позже поражаются руки. Продолжительность жизни зависит от развития дыхательных осложнений.

Спинальная амиотрофия 4 типа (при позднем проявлении) может наследоваться по рецессивному, доминантному или Х-сцепленному типу; с дебютом в зрелом возрасте (30-60 лет) и медленно прогрессирующей слабостью и атрофией в основном проксимальных мышц. Это заболевание трудно отличить от амиотрофического бокового склероза (БАС), поражающего главным образом нижние мотонейроны.

Диагностика

Диагноз спинальной мышечной амиотрофии следует заподозрить у пациентов с необъяснимой атрофией и гипотонией мышц, особенно у младенцев и детей более старшего возраста.

Необходима электромиография (ЭМГ) с определением скорости распространения возбуждения по нервам, включая исследования мышц, иннервируемых черепными нервами. Скорость проведения нормальна, но поражённые мышцы, вовлечение которых зачастую клинически не очевидно, ведут себя как денервированные.

Точный диагноз устанавливается с помощью генетического тестирования, выявляющего мутацию, являющуюся причиной заболевания, в 95% случаев.

Иногда проводится биопсия мышц для исключения поддающихся лечению причин и определения, является ли причина фатальной. Сывороточные ферменты (например, креатинкиназа, альдолаза) могут быть слегка повышены.

Диагностически информативен амниоцентез, который проводится при наличии соответствующих сведений в семейном анамнезе.

Лечение

Лечение спинальной мышечной атрофии, главным образом, поддерживающее.

Медикаментозная терапия:

• Нусинерсен (Спинраза). У SMN1 имеется ген-дублёр, SMN2, который кодирует тот же белок, но в меньшем количестве. Нусинерсен, модулирует альтернативный сплайсинг гена SMN2. В результате чего осуществляется выработка необходимого белка. Введение интратекальное (в субарахноидальное пространство), лечение пожизненное.

• Онасемноген абепарвовек (Золгенсма). Препарат меняет дефектный ген ЅMN1 на его функциональную копию при помощи вирусного вектора, и, таким образом, налаживается производство белка SMN1. Вводится внутривенно, однократно. Стоит более 2 миллионов долларов.

• Рисдиплам (Эврисди). Является модификатором сплайсинга (генетической модификации) гена SMN2, увеличивающим экспрессию полноразмерных функциональных белков. Применяется перорально.

70. Наследственные моторно-сенсорные полинейропатии (на примере болезни Шарко-Мари-Тута). Клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ), или наследственная моторно-сенсорная нейропатия (НМСН) – наследственная периферическая нейропатия с хроническим прогрессирующим течением.

Этиология и патогенез

ШМТ является генетически крайне неоднородным заболеванием, симптомы этой болезни могут быть вызваны мутациями в более чем двух десятках генов, хотя большая часть заболеваний вызвана мутациями в генах PMP22, MPZ, GJB1 и MFN2. Наследование болезни чаще всего аутосомно-доминантное, однако может быть аутосомно-рецессивным и Х-сцепленным.

В основе клинических проявлений болезни лежит поражение двигательных и чувствительных периферических нервных волокон.

Клиника

При этой болезни больные страдают от слабости и атрофии мышц дистальных отделов конечностей, деформации стоп и кистей, у них наблюдается снижение сухожильных рефлексов, изменение походки, потеря чувствительности в конечностях.

ШМТ начинается в среднем детском возрасте со слабости в стопах и медленно прогрессирующей дистальной амиотрофии («ноги аиста»). Характерные амиотрофии кистей развиваются позднее. Вибрационная, температурная и болевая чувствительность нарушаются по типу «перчаток» и «носков». Выпадают глубокие сухожильные рефлексы. Иногда единственными признаками, которые выявляются у членов семьи – носителей заболевания, – это деформации стоп (высокий свод вплоть до «полой» стопы) и молоткообразная деформация пальцев на ногах. Скорость проведения нервных импульсов замедлена. Имеет место сегментарная демиелинизация и ремиелинизация. Иногда удаётся пальпировать утолщённые периферические нервы. Заболевание прогрессирует медленно и не уменьшает продолжительность жизни.

Диагностика

• ЭНМГ.

• Генетическое тестирование.

• Клинические проявления.

• Физикальное обследование.

Лечение

Поддерживающая терапия. Слаженная работа междисциплинарной команды: физиотерапевты, эрготерапевты, ортопеды, хирурги.

71. Миастения. Патогенез, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Миастенический и холинэргический криз, клиника, лечение.

Миастения характеризуется эпизодами мышечной слабости и быстрой утомляемости, в основе чего лежит деструкция ацетилхолиновых рецепторов факторами гуморального и клеточного иммунитета. Она чаще встречается у молодых женщин и пожилых мужчин, хотя может развиться у лиц любого пола и возраста. Симптомы усугубляются при нагрузке на мышцы и уменьшаются в состоянии покоя. Диагностика основывается на измерении сывороточных уровней антител к ацетилхолиновому рецептору (АХР), электромиографии и прикроватным тестам (тест со льдом, тест покоя). Лечение включает в себя антихолинэстеразные препараты, иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин и, в некоторых случаях, тимэктомию.

В основе миастении лежат аутоиммунные расстройства, связанные с поражением вилочковой железы и приводящие к появлению в крови больных аутоантител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптических мембран нервно-мышечных соединений. При связывании аутоантител с холинорецепторами нарушается передача возбуждения с нерва на мышцу, что приводит к патологической утомляемости и слабости мышц. Патологическое изменения в тимусе встречаются у 60% пациентов.

Миастения чаще всего развивается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет и у мужчин от 50 до 80, но может возникнуть в любом возрасте, включая детский.

Этиология и патогенез

Миастения развивается в результате аутоиммунной атаки на постсинаптические ацетилхолиновые рецепторы, вследствие чего нарушается нервно-мышечная передача. Причина образования аутоантител неизвестна, но заболевание связывают с патологией тимуса, аутоиммунным тиреоидитом и другими аутоиммунными нарушениями (например, с ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), пернициозной анемией).

Роль тимуса при миастении неясна, но 65% пациентов имеют гиперплазию тимуса, а 10% имеют тимому. Около половины опухолей тимуса являются злокачественными.

Преципитирующие факторы для миастении гравис включают:

• инфекция,

• хирургическое лечение,

• некоторые лекарственные средства (например, аминогликозиды, хинин, сульфат магния, прокаинамид, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы иммунных контрольных точек).

Патологические антитела

У большинства пациентов с миастенией гравис вырабатываются антитела к рецепторам ацетилхолина (АхР); эти антитела связываются с АхР на постсинаптической мембране в нервно-мышечном синапсе и прерывают нервно-мышечную передачу. Около 10-20% пациентов с генерализованной миастенией не имеют антител к ацетилхолиновым рецепторам (АхР) в сыворотке крови. До 50% таких АхР-АТ-негативных пациентов имеют антитела к мышечной тирозинкиназе (MuSK), ферменту поверхностной мембраны, который способствует агрегации молекул ацетилхолиновых рецепторов при формировании нервно-мышечного синапса. Однако антитела к MuSK отсутствуют у большинства пациентов с антителами к ацетилхолиновым рецепторам или с изолированной глазной формой миастении.

Клиническое значение антител к MuSK продолжает изучаться, однако известно, что у пациентов с этими антителами гораздо ниже риск гиперплазии тимуса или тимомы, они хуже отвечают на лечение антихолинэстеразными препаратами и могут нуждаться в более агрессивной иммунотерапии, чем пациенты с антителами к ацетилхолиновым рецепторам.

Редкие формы

Глазная миастения характеризуется поражением только наружных мышц глаза. Она встречается у 15% пациентов.

Врождённая миастения является редким аутосомно-рецессивным заболеванием с дебютом в детском возрасте. Это заболевание не является иммуноопосредованным и вызвано пресинаптическими или постсинаптическими нарушениями, которые включают следующие:

• снижение ресинтеза ацетилхолина в связи с недостаточностью ацетилхолинтрансферазы;

• недостаточность ацетилхолинэстеразы концевой пластинки;

• структурные аномалии постсинаптического рецептора.

Офтальмоплегия часто встречается у пациентов с врождённой миастенией.

Миастения новорождённых встречается у 12% детей, матери которых страдают миастенией. Это связано с иммуноглобулинами класса IgG, которые пассивно проникают через плаценту. Это приводит к развитию общей мышечной слабости, которая проходит через несколько дней или недель, по мере снижения титра антител. В соответствии с этим такие пациенты нуждаются в поддерживающей терапии.

Клиника

Наиболее распространёнными симптомами миастении являются:

• птоз с офтальмопарезом (зрачковые рефлексы сохраняются),

• диплопия,

• мышечная слабость после мышечной нагрузки.

Слабость проходит после отдыха, но при повторной нагрузке рецидивирует. Мышечная слабость при миастении уменьшается при снижении температуры.

В 40% случаев первоначально поражаются мышцы глаз, позже распространённость этого поражения достигает 85%, а частота изолированного мышечного поражения составляет 15%. При манифестации заболевания в виде глазных симптомов, генерализованная миастения развивается у 78% пациентов в течение 1 года и у 94% в течение первых 3 лет.

Сила сжатия кисти в кулак может меняться от сниженной до нормальной («пожатие доярки»). Может развиться слабость мышц шеи. Часто встречается слабость в проксимальных отделах конечностей. У некоторых пациентов развиваются бульбарные нарушения (например, изменения голоса, назальная регургитация, поперхивание, дисфагия). При этом чувствительность и сухожильные рефлексы не изменяются (рефлексы могут истощаться). Выраженность нарушений колеблется с периодом от нескольких минут до нескольких часов и дней.

При миастении отсутствуют внешние изменения мышц: нет атрофий, гипертрофий, фасцикуляций.

Формы миастении: генерализованная, глазная, туловищная (конечностно-поясная), мимическая.

Диагностика

Заподозрить диагноз миастения гравис позволяют симптомы и признаки заболевания, подтверждённые результатами анализов.

Пробы на утомляемость: даём мышцам пациента нагрузку, смотрим как быстро они утомляются.

Прозериновая проба: подкожно вводим прозерин, если у пациента миастения, то ему должно стать лучше.

Прикроватное тестирование

Поскольку мышечная слабость при миастении уменьшается при снижении температуры, у пациентов с птозом можно провести тест со льдом. Для этого пакет со льдом прикладывают к закрытому глазу пациента на 2 минуты. Результат теста считается положительным, если птоз полностью или частично проходит. Тест со льдом обычно не показателен при наличии у пациентов офтальмопареза.

Пациенты с офтальмологическими парезами могут быть обследованы с помощью тестов на расслабление. Для проведения этого теста пациентов просят спокойно лежать в тёмной комнате в течение 5 минут с закрытыми глазами. Результат пробы считается положительным, если после отдыха парез глазодвигательных мышц разрешается.

Определение антител и электромиография

Антитела к ацетилхолиновым рецепторам имеются у 80-90% пациентов с генерализованной и только у 50% пациентов с глазной формой заболевания. Уровень антител не коррелирует со степенью тяжести заболевания. Тест на антитела к MuSK является положительным приблизительно у 50% пациентов без антител к ацетилхолиновым рецепторам.

При ЭМГ с использованием повторяющихся стимулов (2-3 в 1 секунду) у 60% пациентов выявляют снижение амплитуды электрически вызванного ответа мышцы более чем на 10% (феномен декремента). ЭМГ одиночного волокна позволяет выявить нарушение нервно-мышечной проводимости у более чем 95% пациентов.

Дальнейшие исследования

После установления диагноза миастении необходимо выполнить КТ или МРТ органов грудной клетки на предмет поиска гиперплазии тимуса и тимомы.

Следует провести скрининговые тесты на выявление аутоиммунных заболеваний, часто сопровождающих миастению (например, пернициозная анемия, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

Лечение

Симптоматическое лечение

Антихолинэстеразные препараты составляют основу симптоматического лечения, однако они не влияют на патологический процесс. Более того, они редко устраняют все симптомы, и заболевание может стать рефрактерным к их применению.

Лечение пиридостигмином начинается с 60 мг перорально каждые 3-4 часа и увеличивается до максимальной дозы 120 мг за один приём, основываясь на симптомах заболевания. При необходимости парентерального введения (например, из-за дисфагии) можно применять неостигмин (1 мг соответствует 60 мг пиридостигмина). Антихолинэстеразные средства могут вызывать колики в животе и диарею, которые лечат атропином в дозе 0,4 до 0,6 мг перорально (назначают с пиридостигмином или неостигмином) или пропантелином 15 мг 3-4 раза в день.

Пациенты, которые хорошо отвечали на лечение, а затем у них началось ухудшение, требуют респираторной поддержки вследствие того, что у них может быть холинергический криз, и применение антихолинэстеразных препаратов следует прекратить на несколько дней.

Также могут помочь препараты калия, калийсберегающие диуретики (антагонисты минералокортикоидных рецепторов).

Иммуномодулирующее лечение

Иммунодепрессанты (например, кортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин) подавляют аутоиммунную реакцию и замедляют течение заболевания, но не приводят к быстрому уменьшению выраженности симптомов. Таким образом, пациенты с миастеническим кризом нуждаются в лечении с помощью внутривенного иммуноглобулина или плазмафереза. При введении внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) в дозе 400 мг/кг 1 раз в день в течение 5 дней у 70% пациентов улучшение наступает через 1-2 недель. Эффект может длиться от 1 до 2 месяцев. Плазмаферез (например, 5 сеансов с удалением 3-5 л плазмы в течение 7-14 дней) обладает аналогичным эффектом.

В поддерживающей терапии необходимы глюкокортикоиды, но при миастеническом кризе они не оказывают немедленного действия. Более чем в половине случаев после начала лечения глюкокортикоидами в высокой дозе наступает резкое ухудшение. Лечение начинается с преднизолона в дозе 10 мг перорально 1 раз в день, каждую неделю доза увеличивается на 10 мг вплоть до 60 мг, и пациент принимает её в течение приблизительно 2 месяцев с последующим меленным снижением. Улучшение наступает через несколько месяцев; затем дозу необходимо снизить до необходимого минимума, обеспечивающего контроль симптомов.

Азатиоприн по 2,5-3,5 мг/кг 1 раз в день может оказаться столь же эффективным, как и глюкокортикоиды, хотя улучшение может отсутствовать в течение многих месяцев. За счёт приёма циклоспорина 2,0-2,5 мг/кг перорально 2 раза в сутки можно уменьшить дозу глюкокортикоидов. Эти препараты требуют особой осторожности.

Другими эффективными препаратами могут оказаться метотрексат, циклофосфамид и микофенолата мофетил. Пациентам с рефрактерным заболеванием могут принести пользу моноклональные антитела (например, ритуксимаб, экулизумаб), но они являются дорогостоящими.

Тимэктомия может быть показана пациентам с генерализованной миастенией, если их возраст <80 лет; её следует проводить всем пациентам с тимомами. Впоследствии в 80% случаев наступает ремиссия или удается снизить объём поддерживающей терапии.

Плазмаферез или ВВИГ (обычное лечение миастенического криза) также могут быть полезны, если пациенты не реагируют на препараты перед тимэктомией.

Миастенический криз – это резкое ухудшение в течении заболевания с клиникой тетрапарез и/или угрожающей жизни слабости дыхательных мышц, которая хотя бы один раз развивается примерно у 15-20% пациентов с миастенией гравис.

Провоцирующими факторами криза обычно являются: инфекция, алкоголь, стрессы, отмена препаратов, приём препаратов, ухудшающих течение миастении.

Препараты, неблагоприятно действующие при миастении, и их возможные заменители

После появления начальных признаков нарушения дыхания тяжёлая дыхательная недостаточность может наступить очень быстро!

Лечение миастенического криза

• ИВЛ!

• Антихолинэстеразные препараты.

• Кортикостероиды.

• Иммуноглобулины в/в.

• Калий.

• Плазмаферез.

Холинэргический криз – это мышечная слабость, которая развивается вследствие передозировки антихолинэстеразных препаратов (например, неостигмина, пиридостигмина). Передозировка АХЭ приводит к чрезмерной стимуляции нервно-мышечного синапса и к стойкой гиперполяризации мембраны. Криз лёгкой степени сложно отличить от ухудшения течения миастении. Тяжёлый холинергический криз легко диагностируется, поскольку в отличие от миастении он характеризуется повышенным слезотечением и саливацией, брадикардией и диареей.

Лечение холинэргического криза

• ИВЛ!

• Атропин в/в под контролем ЧСС!

• Детоксикация.

• Плазмаферез.

• Реактиватор холинэстеразы дипироксим в/м.

72. Миотония Томсена. Клиника, диагностика, лечение.

Миотонии – это группа заболеваний, характеризующихся наличием миотонического феномена – замедленной релаксации мышцы после её сокращения.

Врождённая миотония является наследственным заболеванием, вызывающим в детстве мышечную ригидность и гипертрофию. Существует 2 основных формы заболевания, которые различаются типами наследования и проявлениями. Диагноз ставится на основании данных электромиографии и иногда – результатов биопсии мышц. В первую очередь, назначают поддерживающее лечение, но также могут применяться мембраностабилизирующие препараты.

Миотония означает замедленное расслабление после мышечного сокращения, что может привести к ригидности мышц.

Существуют две формы врождённой миотонии, болезнь Томсена и болезнь Беккера, обе из которых возникают из-за вовлечения одного и того же гена, CLCN1. Болезнь Томсена является аутосомно-доминантной и манифестирует в период с младенческого возраста до 2-3 лет. Болезнь Беккера более распространена, является аутосомно-рецессивной, имеет позднее начало, в возрасте от 4 до 12 лет, и тенденцию к более тяжёлому, чем аутосомно-доминантная форма, течению.

Этиология и патогенез

Мутации в гене CLCN1, размещённого в 7-й хромосоме. Ген отвечает за выработку протеина хлорных каналов мышечных клеток. В результате ионы хлора хуже проникают в миофибриллы и скапливаются на поверхностях мембран мышечных волокон. Это ведёт к биоэлектрической нестабильности мышечных тканей и проявляется их чрезмерной возбудимостью. При обычном нервном импульсе наблюдается повышенное возбуждение мышечных волокон, вызывающее пролонгированное расслабление мышцы.

Клиника

При болезни Томсена манифестация начинается в младенчестве или раннем детском возрасте с поражения верхних конечностей и лица, тогда как при болезни Беккера оно начинается позже в детстве с поражения нижних конечностей и сопровождается более выраженной гипертрофией мышц. При болезни Томсена слабости нет, но болезнь Беккера связана с транзиторной слабостью после длительного отдыха и иногда с прогрессирующей слабостью.

Ребёнок задыхается при плаче, а за тем лицо долго расслабляется. Потом появляется миотонический феномен – трудность расслабления мышц после их сокращения. Каждое последующее сокращение становится более свободным.

Подобные проявления более выражены в жевательной мускулатуре, в кистях и пальцах. При тяжёлом течении двигательные расстройства бывают во всех мышцах. Пассивные движения не приводят к затруднениям расслабления – это «произвольная» миотония. Обязательно должна быть повышенная механическая гипервозбудимость мышц.

Эта гипервозбудимость проявляется при ударе молоточном по мышце – образуется ямка или валик, которые сохраняются 1-1,5 мин. Патогномонична ямка на языке. Характерным является симптом "механической миотонии", когда при ударе по возвышению большого пальца (тенар) тот приводится и остаётся в таком положении некоторое время.

Постепенно формируется мышечная гипертрофия, что клинически проявляется атлетическим телосложением. Отличительным признаком является то, что внешний вид пациента не соответствует действительной силе мышц, которая в большинстве случаев значительно снижена.

Сухожильные рефлексы нормальные или отсутствуют.

Ухудшение состояние может быть на холоде, при больших физических нагрузках, во время беременности.

При тяжёлом течении заболевания у больного может развиться генерализованный миотонический спазм при попытке удержать равновесие, при толчке или во время прыжка. В подобном случае пациент падает и остаётся лежать некоторое время.

Миотония Томсена протекает обычно мягко, в редких случаях возможно прогрессирование.

У некоторых больных с возрастом наблюдается сглаживание клинической симптоматики болезни.

Диагностика

• Клиника.

• ЭНМГ.

• Молекулярно-генетический анализ.

• Биопсия мышц.

Лечение

Тоническую спастичность снимают мембраностабилизирующими препаратами (мексилетин, ламотриджин, карбамазепин, фенитоин). Чтобы поддержать ионное равновесие миофибрилловых мембран, больному назначают приём препаратов кальция.

73. Наследственные заболевания пирамидной системы, мозжечка и подкорковых ядер. Болезнь Штрюмпеля. Атаксия Фредрейха. Хорея Гентингтона.

Болезнь Штрюмпеля (семейная спастическая параплегия, наследственный спастический парапарез) – генетически обусловленное заболевание, которое может быть, как аутосомно-рецессивным, так и аутосомно-доминантным, характеризующееся поражением пирамидных путей и проявляющееся прогрессирующим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях.

Найти точные данные о распространенности данной патологии представляется затруднительным, они варьируют от 6 до 8 случаев на 100000 общей популяции.

Классификация

Принято выделять две основных классификации: по типу наследования и по клиническому принципу.

По первой классификации данное заболевание делится на аутосомно-доминантные формы, аутосомно-рецессивные и Х-сцепленные. При постановке диагноза отмечается символ гена заболевания. Ссылаясь на англоязычные источники – SPG, что означает «spastic paraplegia gene» – ген спастической параплегии.

По второй классификации выделяются простые и сложные формы заболевания. Простые – это те, при которых наследственные спастические параплегии являются основным симптомом, а сложные – сочетание с такими симптомами, как умственная отсталость, снижение остроты слуха, дегенерация сетчатки, атрофия дисков зрительных нервов, эпилепсия, церебральная атаксия, периферическая нейропатия. По статистике, сложные формы не превышают 10 % от общего числа заболеваний.

Этиология и патогенез

Патогенез болезни Штрюмпеля изучен недостаточно. На данный момент выделяют четыре механизма развития заболевания, заключающихся в функционировании тех или иных генов. В эмбриогенезе нарушается развитие гена SPG1, в результате чего неправильно формируются аксоны нервных клеток в головном мозге, мозжечке, спинном мозге. Ошибка в гене L1CAM приводит к сбою в механизме дифференциации клеток и росте аксонов. Изменения в гене SPG2 приводит к нарушению выработки миелина и созревания олигодендроцитов.

Однако вне зависимости от того, какое звено патогенеза участвует в развитии болезни Штрюмпеля, во всех описанных случаях происходит дегенерация аксонов, входящих в пирамидные пути и средние столбы спинного мозга.

Имеются описания уменьшения количества нейронов в пятом слое моторной коры и базальных ганглиях ГМ, мозжечке, переднем роге спинного мозга.

Клиника

Несмотря на то что чаще всего заболевание проявляет себя на втором десятке жизни, бывают и бессимптомные носители генетических изменений. Для пациентов с ранним началом заболевания характерна тенденция к хождению на цыпочках. Те же, кого болезнь застает в более позднем возрасте, чаще всего жалуются на нарушения походки и частые падения, потерю равновесия при ходьбе, будто бы плохо ощущают опору стоп. Повышается мышечный тонус в ногах, на ранних стадиях заболевания спастичность отмечается только во время ходьбы, но с прогрессирование болезни Штрюмпеля она становится заметна и в покое. Мышечный тонус повышен в приводящих мышцах бедер, задней группе мышц бедра, камбаловидных мышцах.

Проявление мышечной слабости отмечается позже появления спастичности. Характерным симптомом является гиперрефлексия, возможны клонусы стоп.

Диагностика

Диагностика болезни Штрюмпеля является проблемной. Необходимо обращать внимание на проявления заболевания и семейный анамнез. Ведущим симптомом является прогрессирующая спастическая параплегия.

Инструментальные методы исследований не всегда дают достаточно оснований для постановки диагноза. Использование метода МРТ спинного мозга позволяет выявить его дистрофию. Электронейромиография может использоваться как один из способов диагностики, однако она применяется редко и, в первую очередь, необходима для того, чтобы охарактеризовать сопутствующую нейропатию, если она, конечно же, есть. Определение соматосенсорных вызванных потенциалов нижних конечностей демонстрирует задержку проведения импульса по задним столбам спинного мозга. Вызванные корковые потенциалы демонстрируют значительное снижение скорости проведения по кортикоспинальному тракту и снижение амплитуды вызванных потенциалов. Может применяться молекулярная диагностика, однако из-за своей дороговизны и малой доступности она практически не используется.

Лечение

Специфического лечения болезни Штрюмпеля не существует. Любое лечение направлено на устранение симптомов заболевания. Используются такие препараты (миорелаксанты центрального действия), как баклофен, толперизон, тизанидин. Применяются они как перорально, так и эндолюмбально при тяжёлых формах спастичности. При назначениях любой формы препаратов придерживаются принципа «от меньшего к большему». Начинают с минимальной дозы и при отсутствии эффекта её увеличивают. Отмена препаратов производится постепенно, чтобы снизить вероятность развития синдрома отмены.

Также при лечении спастичности часто используется ботулотоксин. Он вводится в икроножные мышцы, заднюю группу мышц бедра. После его введения наблюдается улучшение подвижности. Также ботулотоксин является профилактической мерой укорочения мышечных сухожилий наряду с лечебной физкультурой.

Атаксия Фридрейха – наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Этиология и патогенез

Возникает в результате мутации гена, вызывающей аномальное повторение в ДНК последовательности GAA в гене FXN на длинном плече 9-й хромосомы; ген FXN кодирует митохондриальный белок фратаксин. Количество ГАА-повторов в гене FXN у лиц, не страдающих атаксией Фридрейха, находится в диапазоне от 5 до 38 раз; тем не менее у лиц с этим заболеванием последовательность ГАА может повторяться от 70 до> 1000 раз. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Пониженный уровень фратаксина приводит к чрезмерному накоплению железа в митохондриях и нарушению их функционирования.

В отсутствие фратаксина избыток железа вызывает образование свободных радикалов. Происходит необратимое повреждение целостности и функций митохондрий, нарушение процессов окислительного фосфорилирования и гибель клеток наиболее энергозависимых органов-мишеней (ЦНС, миокард, поджелудочная железа и др.).

Клиника

При атаксии Фридрейха неустойчивость при ходьбе начинает проявляться в возрасте 5-15 лет, к которой затем присоединяются атаксия в верхних конечностях, дизартрия и парезы (преимущественно в ногах). Часто страдает интеллект. Тремор, если и имеется, то выражен незначительно. Отмечаются также угнетение глубоких рефлексов и выпадение вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Часто выявляются деформация стопы (косолапость), сколиоз и прогрессирующая кардиомиопатия. К 30 годам пациенты могут оказаться прикованы к инвалидной коляске. Причиной смерти, обычно в среднем возрасте, часто оказываются аритмии и сердечная недостаточность.

Диагностика

• ЭНМГ.

• ЭКГ показывает нижнебоковую или широко распространённую инверсию зубца T.

• МРТ может показать спинную и мозжечковую атрофию.

• Молекулярно-генетическое исследование определяет мутации в гене FXN, подтверждая диагноз.

Лечение

Неизлечимое заболевание. Лечение поддерживающее.

Болезнь Гентингтона – наследственное дегенеративное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования.

Семейное заболевание; спорадические случаи (de novo) – 10% случаев.

Дебют – 30-50 лет, чаще болеют мужчины.

Этиология и патогенез

Аномальное увеличение повторов Cytozine-Adenine-Guanine (ЦАГ) в гене белка Хантингтина на 4ой хромосоме.

В норме регистрируется менее 26 повторов, наличие 27-35 повторов несёт повышенный риск возникновения болезни, более 36 повторов практически всегда приводит к возникновению болезни.

Большему числу повторов соответствуют более ранний возраст начала заболевания и быстрый темп прогрессирования.

В результате генетической аномалии происходит синтез аномального белка, его накопление и гибель клеток.

Развиваются изменения в подкорковых структурах в стриопаллидарной системе. Происходит гибель клеток в хвостатом и чечевицеобразном ядре. Также развивается атрофия коры больших полушарий. На месте погибших нейронов разрастаются клетки нейроглии (астроциты, олигодендроциты).

Нейродегенеративные процессы сопровождаются нарушением в работе ГАМК-ергической и дофаминергической систем, приводя к усилению влияния последней.

Клиника

Выраженность клинических проявлений вариабельна: чем больше ЦАГ повторов, тем более выражена болезнь.

Хорея (с древнегреческого «танец») – беспорядочные, отрывистые, неритмичные движения, сходные с нормальными мимическими движениями и жестами, но различные с ними по амплитуде и интенсивности, то есть более вычурные и гротескные. Это генерализованный гиперкинез.

Также наблюдаются когнитивные расстройства (нарушения памяти и концентрации внимания, деменция).

Психические расстройства (эмоциональная лабильность, раздражительность, психотические расстройства (бред, галлюцинации), депрессии, мания).

При особо большом количестве ЦАГ повторов (>60) может развиться ювенильная форма болезни Гентингтона (болезнь Вестфаля, акинетико-ригидный вариант болезни Гентингтона). Дебютирует болезнь в первых двух десятках лет жизни. Преобладает акинетико-ригидный синдром с формированием контрактур, эпилептические приступы, миоклония, атаксия. На поздних стадиях симптомы практически такие же, как и у хореи Гентингтона.

Диагностика

Медико-генетическое консультирование:

• подтверждающее;

• предсказывающее;

• пренатальное (биопсия хориона, амниоцентез).

МРТ – атрофия коры и подкорковых структур.

Лечение

Тетрабеназин – коррекция гиперкинетических двигательных нарушений (в РФ отсутствует).

Нейролептики (антидофаминергическое и антипсихотическое действие).

Клоназепам для уменьшения выраженности гиперкинезов.

При акинетико-ригидной форме – леводопа, ингибиторы МАО, агонисты дофаминовых рецепторов.

74. Нарушения сна и бодрствования: инсомнии, парасомнии, гиперсомнии, снохождение, бруксизм, синдром сонных апноэ, ночные страхи.

Немного про физиологию сна

Существует 2 фазы сна, каждая из которых характеризуется определёнными физиологическими изменениями:

• Фаза сна без быстрых движений глаз (фаза сна без БДГ, также фаза медленного сна, или NREM [non rapid eye movements] сна). На медленный сон приходится от 75 до 80% общего времени сна у взрослых. Частота сердечных сокращений и температура тела понижаются. Медленный сон состоит из 3 стадий (от N1 до N3) по нарастанию глубины сна. Медленные, вращательные движения глаз, характерные для бодрствования и начала стадии N1 (стадия N1 занимает 2-5% сна), прекращаются в более глубоких стадиях сна. Мышечная активность также уменьшается. Сон на N2 стадии (стадия N2 занимает 45-55% сна) характеризуется наличием К-комплексов и веретен сна на ЭЭГ. Стадия N3 (стадия N3 занимает 13-23% сна) принадлежит к стадиям глубокого сна с высоким порогом пробуждения; пробудившийся на этой стадии сна человек характеризует её как «сон высокого качества».

• Фаза сна с быстрыми движениями глаз (БДГ). Фаза сна БДГ следует за каждым циклом сна NREM. Она характеризуется быстрой низковольтной активностью на ЭЭГ и мышечной атонией. Глубина и частота дыхания в этой фазе сна непостоянны. Большинство сновидений характерны для этой фазы сна. В норме 20-25% сна – это «быстрый» сон.

В течение ночи описанный цикл медленного сна из 3 стадий повторяется около 5-6 раз, разделяясь небольшими промежутками быстрого сна. Периодически возникают краткие периоды бодрствования (стадия W).

Индивидуальные потребности в продолжительности сна варьируют в широких пределах – от 6 до 10 часов/24 часов. Новорождённые большую часть дня проводят во сне; с возрастом общее время и глубина сна (стадия N3) имеют тенденцию к уменьшению, и сон становится более прерывистым. У людей пожилого возраста стадия N3 может отсутствовать. Подобные изменения нередко приводят к развитию с возрастом патологической дневной сонливости (ПДС) и утомляемости; тем не менее, клиническое значение этого феномена остается неясным.

Инсомния (бессонница)– это нарушение засыпания и поддержания сна, раннее пробуждение или ощущение неудовлетворённости сном. Наиболее распространённое расстройство сна и бодрствования.

Инсомния может считаться заболеванием, даже если она существует в контексте других заболеваний или же может являться симптомом других нарушений.

Причины бессонницы могут быть разными: неблагоприятные условия засыпания, нарушения гигиены сна, психосоциальные стрессы, приём некоторых лекарств или некоторых наркотиков, различные болезни и так далее. Отрицательное влияние на структуру сна также оказывает сменная работа и авиаперелёты со сменой часового пояса (десинхроноз).

Клиника

• Трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени.

• Сон, не приносящий восстановления.

• Усталость.

• Нарушение внимания, сосредоточения или запоминания информации.

• Расстройство настроения.

• Трудности в социальной, академической или профессиональной жизни.

Потенциальные последствия для здоровья:

• Развитие аффективных расстройств (включая большое депрессивное расстройство и биполярное расстройство).

• Повышенный риск самоубийства.

• Травмы на рабочем месте.

• Снижение качества жизни.

Диагностика

• Обычно используются стандартизированные опросники.

• Уточнение приёма лекарств, которые могут влиять на сон: деконгестанты (фенилэфрин), бронхолитики (теофиллин, сальбутамол), антидепрессанты, антигипертензивные средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики), ГКС, седативные и гипнотические (снотворные) средства.

• Уточнение употребления алкоголя, использования стимуляторов (никотина, кофеина) и седативных средств (опиоидов, бензодиазепинов).

Лечение

Первой задачей врачебных действий должна являться дифференциальная диагностика нарушений сна, уточнение основных проявлений бессонницы и лишь после этого принятие мер терапевтического вмешательства.

В зависимости от причины бессонницы необходимо применять следующие меры терапевтического вмешательства:

• Психосоциальные стрессы. Помощь психотерапевта либо психолога. Используются когнитивная терапия, методы релаксации, психологическое консультирование.

• Нарушения гигиены сна. Инструктаж по гигиене сна.

• Нарушения циркадного ритма. Коррекция цикла сна и бодрствования: хронотерапия, фототерапия, приём мелатонина; психологическое консультирование и коррекция поведенческих стереотипов, направленная на адаптацию к изменённому циркадному ритму.

• Соматические/неврологические заболевания. Лечение основного заболевания (по показаниям).

• Лекарственные средства или другие экзогенные вещества. Прекращение употребления вещества либо контакта с ним.

• Психическое расстройство. Лечение первичного расстройства (по показаниям).

В случае, если причина бессонницы не установлена, проводится эмпирическая терапия с использованием немедикаментозных методов и/или лекарственных средств (по показаниям). Вместо медикаментов или в дополнение к медикаментам могут использоваться такие меры, как обсуждение с пациентом различных аспектов гигиены сна, ведение пациентом «дневника сна» (который позволяет выявить поведенческие стереотипы, отрицательно сказывающиеся на качестве сна), различные методы релаксации, когнитивная терапия, терапия ограничением сна и др. Психотерапевтические методы особенно актуальны в случаях хронической бессонницы, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда большого внимания требуют эмоционально-поведенческие аспекты; при этом лекарственным препаратам желательно отводить вспомогательную роль.

Медикаментозная терапия

Снотворные средства (гипнотики): барбитураты (устарели, применяются редко), бензодиазепины (предпочтительно короткого действия: триазолам, мидазолам), Z-препараты (зопиклон, эсзопиклон, залеплон, золпидем – небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов), рамелтеон (агонист мелатониновых рецепторов), суворексант (антагонист орексиновых рецепторов), антигистаминные препараты I поколения (доксиламин).

Большинство гипнотиков обладает выраженными побочными эффектами, их длительное употребление категорически не рекомендуется.

Парасомнии – двигательные, поведенческие или вегетативные феномены, возникающие в специфической связи с процессом сна, но необязательно связанные с его расстройством.

• Снохождение.

• Ночные страхи.

• Ночные кошмары.

• Сонный паралич.

• Ритмическое двигательное расстройство.

• Гипнагогические галлюцинации, являющиеся частым источником суеверий.

• Сексомния – психическое расстройство, при котором человек во время сна бессознательно занимается сексом или проявляет другую сексуальную активность.

Гиперсомния – термин, обозначающий наличие чрезмерной дневной сонливости или избыточной продолжительности сна. Следует различать психофизиологическую гиперсомнию, наблюдающуюся у здоровых лиц при недостаточном ночном сне или в условиях стресса, и различные патологические варианты гиперсомнии, например, нарколепсию, идиопатическую гиперсомнию, различные феномены сна (синдром апноэ во сне, двигательные расстройства во сне), невротические расстройства, посттравматическую гиперсомнию, лекарственную гиперсомнию, нарушение циркадных ритмов и т.д.

Для диагностики гиперсомнии существуют определённые шкалы и тесты (например, шкала Эпфорта); тесты выполняются на консультации у специалиста, а при желании могут быть проведены пациентами самостоятельно.

У некоторых лиц, страдающих гиперсомнией, наблюдается утрата социальных, бытовых, профессиональных навыков. Как правило, гиперсомния возникает в молодом возрасте.

Основным симптомом гиперсомнии является чрезмерная дневная сонливость или длительный ночной сон, который наблюдался в течение по крайней мере 3 месяцев до постановки диагноза.

Сонное опьянение также является симптомом гиперсомнии, это трудность перехода от сна к бодрствованию. Пациенты, страдающие сонным опьянением, сообщают о пробуждении с путаницей, дезориентацией, медлительностью и повторными возвращениями ко сну.

Сонное опьянение также появляется у людей, не страдающих гиперсомнией, например, после слишком короткого ночного сна. Усталость и употребление алкоголя или снотворных также могут вызвать сонное опьянение. Это также связано с раздражительностью: люди, которые сердятся незадолго до сна, как правило, страдают от сонного опьянения.

По данным Американской Академии Медицины Сна, пациенты с гиперсомнией часто подолгу дремлют в течение дня, что в большинстве случаев не подкрепляет их.

Наиболее клинически значимой гиперсомнией является нарколепсия, характеризующаяся избыточной дневной сонливостью с императивными (непреодолимыми) эпизодами дневного сна; беспокойным ночным сном и чувством невыспанности; галлюцинациями при засыпании или пробуждении; катаплексией (внезапной утратой мышечного тонуса, как правило возникающей на фоне сильных эмоциональных переживаний); катаплексией пробуждения. При нарколепсии наблюдается раннее наступление фазы быстрого сна (непосредственно после засыпания или в течение первых минут сна), появление частых эпизодов бодрствования в период ночного сна. Нарколепсия является пожизненным заболеванием, её лечение симптоматическое.

Снохождение (сомнамбулизм (от лат. somnus – «сон» и ambulo – «ходить», «передвигаться»), лунатизм, ноктамбулизм (от лат. nox, noctis – «ночь») – расстройство парасомнического спектра, при котором люди совершают какие-либо действия, находясь при этом в состоянии сна.

Представляет собой сидение, хождение или иное сложные поведения во время сна, обычно с открытыми глазами, но без осознания происходящего. Сомнамбулизм характерен для позднего детского и подросткового возраста; он возникает после и на протяжении активации фазы сна с медленными движениями глаз (NREM), на стадии сна N3. Вероятность сомнамбулизма возрастает при предшествующем отсутствии и плохой гигиене сна, риск развития выше у родственников 1-й линии родства пациентов с этим заболеванием. Эпизоды могут быть обусловлены факторами, которые вызывают пробуждение во время сна (например, кофеин, другие тонизирующие препараты и вещества, поведение, нарушающее модель сна), или факторами, ускоряющими наступление стадии N3 (такими, как предшествующее недосыпание, чрезмерные физические нагрузки).

Нередки бормотание во сне, самотравматизация о препятствия или на лестнице. Пациенты не помнят сновидения после пробуждения или на следующее утро, а также обычно не помнят эпизод.

Лечение сомнамбулизма направлено на устранение пусковых факторов для таких эпизодов. Также частью лечения является защита от повреждений – например, использование электронной сигнализации для пробуждения, сон на низкой кровати, использование сигнализации на дверь, а также удаление острых предметов и препятствий из спальни. Иногда, пациентам рекомендуют спать на матрацах на полу.

Если поведенческие мероприятия недостаточно эффективны, может помочь приём бензодиазепинов, в частности клоназепама от 0,5 до 2 мг перорально перед сном, но эти препараты имеют значительные побочные эффекты.

Бруксизм – сжатие или скрежет зубами. Чаще проявляется во время сна (скрежет, стуки зубами, чавкание, сглатывание слюны). Регулярные проявления (еженочные приступы по несколько минут) могут отрицательно сказываться на здоровье эмали зубов и височно-нижнечелюстных суставов.

В основе проявления бруксизма лежит комплекс различных причин, среди которых необходимо выделить следующие:

• Психологические. С точки зрения психологии бруксизм может быть следствием эмоциональной нестабильности, стрессов, перегрузок, частых аффективных состояний, перенапряжения, которые вызывают непроизвольные мышечные сокращения и скрежет зубами. Однако кратковременные проявления бруксизма во сне могут быть и у эмоционально стабильных людей.

• Неврологические. С точки зрения неврологии проблема заключается в нарушении деятельности центральной и периферической систем, которые приводят к неврологическим и двигательным расстройствам. Отмечается, что бруксизм часто сопровождается нарушениями сна (сомнамбулизмом, храпом, ночными кошмарами, апноэ во сне), энурезом, тремором, эпилепсией. Такие состояния, как тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры) и бруксизм, могут развиваться вследствие тонического напряжения жевательной мускулатуры при поражении двигательных нейронов тройничного нерва. Бруксизм также может быть признаком экстрапирамидных побочных эффектов психотропных препаратов. Имеются данные о связи проявлений бруксизма с функциональными нарушениями позвоночника.

• Стоматологические. Согласно стоматологической теории бруксизма, расстройство является последствием отклонений в строении и функционировании зубочелюстной системы: аномалии зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), неправильный прикус, некачественное лечение зубов, плохо подобранные брекет-системы или зубные протезы, артрит или артроз височно-нижнечелюстного сустава и др.

Лечение направлено на первопричину. Пациент должен научиться расслабляться. Также рекомендуется применять капы для механической защиты зубов.

Синдром сонных апноэ

Апноэ во сне – разновидность апноэ, для которого характерно прекращение лёгочной вентиляции во время сна более чем на 10 секунд. Чаще оно длится 20-30 секунд, хотя в тяжёлых случаях может достигать 2-3 минут и занимать до 60% общего времени ночного сна. При регулярных апноэ (обычно не менее 10-15 в течение часа) возникает синдром апноэ во сне с нарушением структуры сна и дневной сонливостью, ухудшением памяти и интеллекта, жалобами на снижение работоспособности и постоянную усталость. Различают обструктивное и центральное апноэ во сне, а также их смешанные формы.

Обструктивное апноэ

Сужение верхних дыхательных путей во время сна предрасполагает к обструктивным апноэ. При апноэ длительностью более 10 секунд возникает состояние гипоксии и гиперкапнии с метаболическим ацидозом, с увеличением выраженности изменений по мере нарастания длительности апноэ. На определённом пороге этих изменений наступает пробуждение или переход в поверхностную стадию сна, при которой повышается тонус мышц глотки и рта с восстановлением проходимости глотки. Это сопровождается серией глубоких вдохов, обычно с сильным храпом. По мере нормализации показателей газового состава крови наступает более глубокая фаза сна.

У больных обструктивными апноэ не происходит снижения артериального давления во время сна; во время эпизода апноэ оно, напротив, резко повышается. В связи с этим, обструктивные апноэ во сне являются фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия и др.).

В некоторых случаях (до 10%) при обструктивных апноэ развивается лёгочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью, хронической гиперкапнией и гипоксией, связанными с ослаблением нервной импульсации в дыхательной мускулатуре или генерализованной бронхиальной обструкцией. В сочетании с ожирением (являющимся одним из факторов риска обструктивных апноэ) и сонливостью эта картина носит название «пиквикский синдром».

«Золотым стандартом» лечения обструктивного апноэ сна является так называемая СИПАП-терапия (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP), выполняемая с помощью СИПАПов – специальных приборов, нагнетающих воздух под давлением в дыхательные пути и создающих постоянное положительное давление. Создаётся так называемая «воздушная шина», которая препятствует коллапсу во время сна. На сегодня это самый эффективный метод лечения этого заболевания.

Бензодиазепиновые снотворные препараты могут усиливать синдром апноэ во сне, приводя к увеличению числа остановок дыхания во сне, что ухудшает сон пациентов вместо его улучшения. По этой причине в инструкциях ко многим снотворным препаратам указывается, что они противопоказаны или их следует назначать с осторожностью при подозрении на наличие синдрома апноэ во сне.

Центральное апноэ сна (ЦАС) – это гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение работы дыхательного центра без обструкции дыхательных путей. В большинстве случаев ЦАС сопровождается бессимптомным нарушением дыхания во сне.

В отличие от обструктивное апноэ сна, при котором обструкция дыхательных путей ограничивает поток воздуха, центральное апноэ сна (ЦАС) вызвано изменениями в активности дыхательного центра, которая во время сна сильно зависит от уровня углекислого газа. Различают два механизма:

• ЦАС, ассоциированное с гиповентиляцией: угнетение активности дыхательного центра вызывает кратковременное снижение и/или паузы в дыхании.

• ЦАС, ассоциированное с гипервентиляцией: увеличение активности дыхательного центра во время сна приводит к гипокапнии, которая вызывает компенсаторное падение уровня вентиляции, которое, если аномально затянуто, приводит к рецидивирующему центральному апноэ с пробуждениями.

Центральное апноэ сна может протекать бессимптомно, выявляется лицами, осуществляющими уход, или партнерами по постели, которые замечают у больного длительные тихие дыхательные паузы и поверхностное дыхание, с последующим гиперпноэ, либо же отмечается беспокойный сон.

Когда появляются симптомы, пациенты могут испытывать чрезмерную дневную сонливость (иногда называемую сонливостью во время бодрствования), вялость и утреннюю головную боль.

Лечение ЦАС, в основном, направлено на первопричину (различные неврологические заболевания, гипотиреоз, приём опиоидов, сердечная недостаточность).

Ночные страхи (происходят в N3 стадию медленного сна)

На протяжении ночи пациенты внезапно начинают кричать, биться и выглядят испуганными и сильно возбуждёнными. Приступы ночных страхов могут привести к лунатизму. Пациентов при этом сложно разбудить. Ночные страхи чаще всего встречаются у детей и наблюдаются в момент частичного или полного пробуждения в стадии сна N3; таким образом, они не являются ночными кошмарами. У взрослых ночные страхи часто связаны с психологическими проблемами или наблюдаются при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя.

Основой лечения для детей часто является психологическая поддержка родителей. Если нарушается дневная активность (например, ухудшается качество школьных занятий), могут помочь пероральные бензодиазепины среднего или длительного действия (например, клоназепам 1-2 мг перорально, диазепам 2-5 мг перорально) перед сном, но эти препараты имеют значительные побочные эффекты. Для взрослых пациентов может быть полезна психотерапия или медикаментозное лечение.

Ночные кошмары (происходят в фазу быстрого сна)

Дети более склонны к ночным кошмарам, чем взрослые. Ночные кошмары наблюдаются во время сна с БДГ, более часто при повышенной температуре, переутомлении, психологическом стрессе, после употребления алкоголя.

Лечение ночных кошмаров направлено на устранение лежащих в их основе любых психических расстройств.

75. Боковой амиотрофический склероз: клиника, диагностика, лечение.

Боковой амиотрофический склероз и другие болезни мотонейрона (двигательного нейрона) характеризуются стойкой, непрерывной, прогрессирующей дегенерацией кортикоспинальных путей, клеток переднего рога, бульбарных двигательных ядер или их комбинацией. Симптомы заболевания варьируют по степени выраженности и могут включать в себя мышечную слабость и атрофию, фасцикуляции, эмоциональную лабильность и слабость дыхательной мускулатуры. Диагностика включает исследования нервной проводимости, электромиографию и исключение других заболеваний с помощью МРТ и лабораторных исследований. Лечение носит поддерживающий характер.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) является наиболее частым вариантом болезни мотонейронов (БМН/БДН). Болезни мотонейрона поражают как центральную нервную систему (ЦНС), так и периферическую нервную систему.

Болезни двигательного нейрона согласно МКБ-10 – это группа заболеваний мотонейронов, объединяющая боковой амиотрофический склероз (БАС), первичный латеральный склероз (ПЛС), прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП), прогрессирующую мышечную атрофию (ПМА) и другие редкие варианты патологии мотонейронов.

Несмотря на относительную клиническую гетерогенность, тактика лечения данных патологий аналогична ведению пациента с БАС, наиболее частым (около 80%) из БДН.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) (болезнь Лу Ге́рига) – нейродегенеративное заболевание с неуклонно прогрессирующим течением и неизбежным летальным исходом, в результате которого происходит гибель преимущественно центральных и периферических мотонейронов, ответственных за произвольные движения.

Это неуклонно прогрессирующее, неизлечимое дегенеративное заболевание ЦНС, при котором происходит гибель как верхних (центральных, в прецентральной извилине коры БП), так и нижних (периферических, в передних рогах спинного мозга и ядрах ЧМН) двигательных нейронов.

Сочетание центральных и периферических парезов и параличей.

БАС является редким (орфанным) заболеванием. Мужчины болеют несколько чаще. Возраст начала болезни – чаще всего – 50-65 лет. Длительность заболевания в среднем составляет 30 месяцев, но может варьировать и достигать более 10 лет при наиболее доброкачественном течении.

Этиология и патогенез

В настоящее время доказано, что БАС является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого играют роль как экзогенные воздействия, так и генетическая предрасположенность.

Примерно в 5% случаев встречаются семейные (наследственные) формы заболевания, этиология не известна.

Мультифакториальная природа заболевания объясняет отсутствие в настоящее время специфической этиотропной терапии при БАС. Экзогенный или эндогенный фактор инициирует развитие целого каскада патологических реакций, приводящих к гибели мотонейрона. К ним относятся: эксайтотоксичность, окислительный стресс, нарушение процессинга РНК, митохондриальная дисфункция и нарушение кальциевого гомеостаза, конформационные изменения белков и их агрегирование, дисбаланс протеолитической системы, нарушение функции белков цитоскелета и аксонального транспорта, дефицит нейротрофических факторов, активация микроглии и др.

Клиника

Клиническая картина определяется поражением верхнего и нижнего мотонейрона на всех уровнях пирамидного тракта, при этом на поражённых уровнях сочетаются признаки поражения центральных мотонейронов – спастичность, оживление рефлексов, клонусы – и периферических мотонейронов – гипотрофии и фасцикуляции. У пациента развивается смешанный парез мышц конечностей, туловища и дыхательных мышц, а также бульбарный или псевдобульбарный синдром (дисфония, дисфагия, дизартрия и др.). Заболевание дебютирует асимметрично и затем постепенно распространяется на все отделы пирамидного тракта, что в сочетании с данными патологоанатомических исследований указывает на радиальное распространение патологического процесса из первичного фокуса. При прогрессировании заболевания в процесс вовлекаются преимущественно мотонейроны, однако у многих пациентов (до 50%) может наблюдаться нарушение когнитивных функций, в первую очередь исполнительных функций, а также нарушения поведения и эмоций. Смерть наступает вследствие паралича дыхательных мышц либо от вторичных осложнений (пневмония, в том числе аспирационная, тромбоэмболия), а также в ряде случаев в результате вегетативных нарушений (внезапная сердечная смерть).

Клиника поражения центрального мотонейрона

• Неловкость.

• Снижение мышечной силы.

• Повышение мышечного тонуса по спастическому типу.

• Гиперрефлексия.

• Патологические рефлексы.

• Псевдобульбарные симптомы.

Клиника поражения периферического мотонейрона

• Фасцикуляции и фибрилляции (видимые подёргивания в мышцах; «гибель одного мотонейрона в спинном мозге даёт одну фасцикуляцию»).

• Крампи (болезненные мышечные судороги).

• Парезы и атрофии скелетных мышц головы, туловища и конечностей.

• Гипотония мышц.

• Гипорефлексия.

Фатальные осложнения

Дисфагия (нарушение глотания) и алиментарная (питательная) недостаточность.

Спинальные и стволовые дыхательные нарушения вследствие атрофии основных и вспомогательных дыхательных мышц.

Классификация по дебюту заболевания:

• бульбарный дебют – 30%,

• грудной дебют – 5%,

• диффузный – 5%,

• шейный – 40%,

• поясничный – 10%,

• респираторный – менее 1%.

Диагностика

Диагноз основан на клинической и миографической картине поражения периферического мотонейрона и центрального мотонейрона при прогрессирующем течении заболевания и исключении других возможных причин данного состояния с использованием инструментальных и лабораторных методик.

Жалобы: прогрессирующая слабость в разных группах мышц, неловкость, похудание мышц, скованность, нарушение речи, дисфагия, отсутствуют жалобы на чувствительные и тазовые нарушения.

Физикальное обследование

При первичном осмотре пациента оценить наличие «красных флагов», которые ставят под сомнение диагноз БАС:

• все симптомы могут быть обусловлены единственным очагом поражения нервной системы;

• отсутствие прогрессирования;

• стойкие чувствительные нарушения;

• стойкий болевой синдром;

• отсутствие мышечной слабости;

• симметричное начало заболевания;

• мышечная слабость без развития гипотрофий.

Основным клиническим проявлением БАС является прогрессирующая мышечная слабость с признаками поражения центрального и периферического мотонейронов без чувствительных и тазовых расстройств. В дебюте заболевания мышечная слабость асимметрична, при осмотре выявляется сочетание фасцикуляций и гипотрофий с повышенными и патологическими рефлексами. Симметричная атрофия языка с фибрилляциями на любой стадии заболевания является практически патогномоничной.

Лабораторные диагностические исследования: ОАК, СРБ, БАК, гормоны щитовидной железы, белки сыворотки, электролиты, исследование на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Молекулярно-генетический анализ.

Инструментальные диагностические исследования: электронейромиография (возможна спонтанная активность – фасцикуляции), МРТ головного и спинного мозга.

Лечение

Основная терапия – поддерживающая. Своевременное вмешательство для облегчения симптомов.

Ни один препарат не демонстрирует существенной клинической пользы у пациентов с БАС. В то же время, препарат рилузол (пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата) может способствовать частичному повышению выживаемости (от 2 до 3 месяцев), а препарат эдаравон может в определённой степени препятствовать снижению работоспособности.

Сотрясение головного мозга. Клиника, дифференциальная диагностика с ушибом мозга, лечение, исходы.

Травматическое повреждение нервной системы

• Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

• Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ)

• Травматические поражения периферической нервной системы (ТПНС)

Черепно-мозговая травма – это повреждение мягких тканей (апоневроза), черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов, которое сопровождается клинической симптоматикой с возможными морфологическими изменениями (черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов), при этом важным элементом является наличие чёткого травматического анамнеза.

ВАЖНО: Нет травмы без травмы, но травматический анамнез удаётся «объективизировать» не всегда!!! Юридические аспекты ЧМТ!!!

Основные причины ЧМТ: падение с высоты собственного роста и криминальная травма, также ДТП.

Патофизиология ЧМТ

При прямой травме (например, ударе, ранении) функция головного мозга может быть нарушена сразу. В дальнейшем вскоре после травмы может начаться каскад процессов, связанных с первичной травмой.

Любая черепно-мозговая травма (ЧМТ) может вызвать отёк мозга и снижение мозгового кровообращения. Вследствие того, что полость черепа имеет фиксированные размеры (ограничена костями черепа) и заполнена несжимаемой цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ) и минимально сжимаемой тканью головного мозга, любому набуханию, будь то отёк или внутричерепная гематома, некуда расширяться, поэтому увеличивается внутричерепное давление (ВЧД). Мозговой кровоток пропорционален уровню мозгового перфузионного давления (МПД), которое представляет собой разницу между средним артериальным давлением (САД) и средним ВЧД. Таким образом, по мере роста ВЧД или снижения САД снижается МПД. Если церебральное перфузионное давление падает ниже 50 мм рт.ст., то начинается ишемия мозга. Ишемия мозга и отёк являются пусковым механизмом развития различных вторичных процессов (например, выброса возбуждающих нейромедиаторов, внутриклеточного кальция, свободных радикалов и цитокинов), что вызывает дальнейшее повреждение клеток, прогрессирование отёка и дальнейший подъём ВЧД. Системные осложнения травмы (например, гипотензия, гипоксия) также могут усугублять ишемию мозга, которую часто называют вторичным инсультом головного мозга.

Чрезмерно высокое ВЧД первоначально вызывает масштабную дисфункцию мозга. Если ВЧД не снижается, это может привести к вклиниванию ткани мозга через намёт мозжечка в большое затылочное отверстие, вызывая образование мозговых грыж (что значительно увеличивает смертность и риск развития осложнений). Если ВЧД становится равным САД, то МПД становится равным нулю, что приводит к полной ишемии и смерти мозга; отсутствие мозгового кровообращения является объективным критерием смерти мозга. Чрезмерное ВЧД может также вызвать кратковременную и длительную вегетативную дисфункцию, которая может привести к значительным гемодинамическим нарушениям, особенно опасным у пациентов с политравмой и другими повреждениями внутренних органов, гиповолемией, электролитным дисбалансом, коагулопатией, гипотензией и анемией от острой кровопотери.

Повреждение гипоталамуса, субфорникального органа и ядра одиночного пути, которые регулируют общий симпатический тонус, кровообращение и барорефлекторную реакцию, может привести к глубоким изменениям сердечной и почечной функций. Гипоталамическая дисфункция влияет на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, вызывая гемодинамическую нестабильность, гипертензию и тахикардию вследствие симпатической гиперактивности, которая активирует сократимость сердца и вызывает задержку жидкости в почках. Эти изменения впоследствии могут привести к острому повреждению почек (ОПП) и к так называемому нейрогенному оглушённому миокарду, или оглушённой кардиомиопатии, которая проявляется как острая систолическая сердечная недостаточность. Такие системные изменения могут значительно увеличить смертность в стационаре в первые несколько недель после травмы у ослабленных и предрасположенных пациентов с политравмой, если их не распознать или недостаточно лечить вне отделения интенсивной терапии.

У подростков и детей гиперемия и повышенный кровоток головного мозга могут быть результатом контузии.

Классификация ЧМТ

Сотрясение головного мозга (СГМ)

На сегодня рассматривать сотрясение головного мозга как абсолютно функционально обратимую форму ЧМТ нельзя.

Клинические проявления СГМ свидетельствуют, что при этом страдают все отделы мозга, поскольку нарушается интегральная деятельность ЦНС, что приводит к расстройству регуляторной деятельности мозга.

Основной мишенью действия СГМ являются клеточные мембраны и синаптический аппарат, что приводит к нарушению саморегуляции обменных процессов.

Преобладает общемозговая и вегетативная симптоматика.

Отсутствие морфологических изменений по данным нейровизуализации.

Лечение симптоматическое.

Подробнее…

Сотрясение головного мозга (СГМ) относится к лёгкой ЧМТ, на долю которой приходится до 80% от всех случаев травматических повреждений головного мозга.

В качестве ведущего патогенетического механизма травмы и кратковременного нарушения сознания рассматривается фактор линейного или углового ускорения-замедления, которое возникает в момент гашения скорости при столкновении с препятствием или удара тупым предметом по нефиксированной голове.

Наиболее характерны случаи падения и удара головой о твёрдую поверхность, удары по голове в боксе, удары головой при столкновении с препятствием в автодорожных происшествиях.

При СГМ структурные изменения мозгового вещества отсутствуют, а возникает комплекс метаболических расстройств, нарушающих функционирование нейрональных мембран и течение физиологических процессов в невральной ткани.

Для сотрясения головного мозга характерны следующие признаки: потеря сознания обычно не более 20 минут и продолжительность посттравматической амнезии 24 часа и менее. Основная сложность диагностики сотрясения головного мозга состоит в том, что его основные симптомы имеют субъективный характер и к моменту поступления пострадавшего в стационар обычно регрессируют.

В остром периоде травмы наиболее часто больные предъявляют жалобы на головную боль и головокружение. Сама по себе головная боль, как правило, продолжается в течение примерно суток.

В острую фазу травмы наиболее часто проводится КТ головы, которая позволяет диагностировать кровоизлияние, паренхиматозное повреждение и переломы черепа.

Несмотря на то что в большинстве случаев достаточно проведения КТ, МРТ головного мозга является методом выбора в подострый период травмы и при необходимости длительного наблюдения за больными, перенёсшими ЧМТ.

Ведение больных с СГМ ограничивается непродолжительным наблюдением в условиях стационара с последующим направлением домой, где он должен находиться под наблюдением родных и близких. Желательно предоставить пациенту в письменной форме информацию с перечнем тех симптомов, при появлении которых следует незамедлительного вернуться в стационар (нарастающая головная боль, повторная рвота, признаки истечения жидкости из носового или ушного прохода, характерные для ликвореи, и др.).

Терапия острого периода травмы носит симптоматический характер. Вопреки широко распространённому мнению, при СГМ довольно редко встречаются боли, связанные с внутричерепной гипертензией. Поэтому назначение для лечения цефалгии дегидратирующих средств необоснованно и неэффективно.

У значительной части больных восстановление (регресс головной боли, головокружения и других субъективных неврологических расстройств) происходит самостоятельно, даже без терапии, хотя и может быть довольно продолжительным (недели или месяцы). На скорость восстановления влияют прежде всего тяжесть травмы и возраст больных. Возраст является одним из наиболее важных факторов, определяющих хороший исход. У молодых людей, у которых длительность потери сознания не превышала нескольких секунд, а продолжительность амнезии – нескольких минут, можно ожидать полного восстановления в течение 1-2 недель. Если же потеря сознания и спутанность продолжались дольше, а длительность амнезии была около часа, то восстановление может занять 3-6 месяцев (иногда до года). У лиц старше 40-50 лет восстановление протекает медленнее и может остаться неполным. На этот процесс оказывают влияние также предшествующие и сопутствующие соматические или эмоциональные расстройства, злоупотребление алкоголем, социальная ситуация, рентные установки.

Ушибы головного мозга. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Диффузное аксональное повреждение мозга. Посттравматические синдромы.

Ушиб (contusio) – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности.

Ушибы головного мозга (УГМ)

Это структурное повреждение вещества головного мозга.

Для ушибов головного мозга характерно сочетание обратимых и необратимых морфологических изменений головного мозга с первичными кровоизлияниями и контузионными очагами.

Выраженная общемозговая симптоматика, очаговые симптомы нарушения функций полушарий и ствола головного мозга.

Морфологические изменения по данным нейровизуализации.

Различают УГМ: лёгкой, средней, тяжёлой степени или I-IV виды контузионных очагов.

Лечение консервативное/хирургическое.

Подробнее…

Сильные удары по голове приводят к сотрясению и ушибу мозга. Сотрясение головного мозга сопровождается нарушением функции мозговых клеток, множественными мелкими кровоизлияниями в вещество мозга. При ушибе мозга происходит разрыв мозговой ткани и значительное кровоизлияние в мозг, в результате чего погибают целые группы нервных клеток. При действии ударной волны взрыва на значительную поверхность тела человека наступает контузия. Она может наблюдаться и при подводном взрыве от воздействия ударной волны, которая распространяется по воде. Контузия также обычно сопровождается сотрясением или ушибом головного мозга.

При лёгкой контузии отмечаются кратковременная потеря сознания, незначительное уменьшение частоты пульса, медленное поверхностное дыхание с отдельными глубокими вдохами, наклонность к рвоте. Указанные симптомы обычно проходят быстро, однако контуженый плохо ориентируется в окружающей обстановке, ослаблен, может не помнить обстоятельств травмы, у него отмечаются головокружение, нарушение слуха.

При тяжёлой контузии наблюдается потеря сознания на длительный срок, лицо пострадавшего бледное, зрачки расширены, слабо реагируют на свет или не реагируют вовсе. Пульс урежается до 50-60 ударов в минуту, мышцы расслабляются. Нередко наблюдаются рвота и непроизвольное выделение мочи и кала. После возвращения сознания у пострадавших отмечаются головокружение, очаговые симптомы (нарушение речи, снижение слуха и т.д.).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) – распространённый вид черепно-мозговой травмы, при которой резкое ускорение либо торможение головы, например, в момент ДТП, приводит к натяжению и разрыву аксонов.

При диффузном аксональном повреждении головного мозга микроскопические мелкоочаговые кровоизлияния выявляются в мозолистом теле, полуовальном центре, верхних отделах ствола мозга. Клинически оно проявляется длительной комой, которая в большинстве случаев переходит в вегетативное состояние. Последнее характеризуется отсутствием корковой деятельности и длится месяцы и годы.

Травматические внутричерепные гематомы. Классификация, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. ЭхоЭг, кт, мрт в диагностике гематом.

Сдавление головного мозга

Это не ушиб головного мозга, но может с ним сочетаться.

Компрессия головного мозга может быть обусловлена внутричерепными гематомами, вдавленными переломами, а также нарастающим агрессивным отёком мозга, пневмоцефалией.

Выраженная общемозговая симптоматика, очаговые симптомы нарушения функций полушарий и ствола головного мозга (светлый промежуток, анизокория, триада Кушинга: гипертензия, брадикардия и аритмичное дыхание).

Морфологические изменения по данным нейровизуализации.

Лечение консервативное/хирургическое.

Внутричерепные гематомы

• Эпидуральная

• Субдуральная

• Внутримозговая

Диагностика

• Неврологический статус.

• Нейровизуализация: КТ, МРТ.

• Люмбальная пункция с учётом абсолютных противопоказаний.

Острая спинальная травма. Клиника, диагностика, лечение. Реабилитация больных со спинальной травмой.

Спинальная травма – механическое повреждение невральных структур позвоночного канала (ПК): спинного мозга (СМ), его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов.

Клиника

Основным признаком повреждения спинного мозга служит дискретный уровень травмы, на котором неврологическая функция сохранена, а ниже этого уровня функция отсутствует или значительно снижена. Мышечную силу оценивают по стандартной шкале от 0 до 5 баллов. Отдельные проявления зависят от точного уровня и от того, является ли повреждение спинного мозга полным или неполным. В острой стадии повреждения спинного мозга может развиться приапизм (болезненная, персистирующая, патологическая эрекция, не связанная с сексуальным влечением или возбуждением).

В дополнение к двигательной и сенсорной функции, при повреждении спинного мозга важно выявить симптомы поражения верхнего мотонейрона. К этим симптомам относятся усиление глубоких сухожильных рефлексов и повышение тонуса мышц, рефлекс Бабинского, клонус.

См. таблицу «Двигательные и рефлекторные проявления поражений спинного мозга в соответствии с вовлечённым сегментом» из вопроса 65.

Синдром Броун-Секара – симптомокомплекс, наблюдаемый при поражении половины поперечника спинного мозга: на стороне поражения отмечают центральный паралич (или парез) и утрату мышечно-суставной и вибрационной чувствительности, на противоположной – выпадение болевой и температурной чувствительности на 2-3 сегмента ниже.

Диагностика

Диагностика травм позвоночника и спинного мозга включает в себя оценку нервных функций, включая рефлексы, двигательные и чувствительные функции и визуализацию (КТ).

Прогноз

Разрыв спинного мозга приводит к его необратимому повреждению и постоянной потере неврологической функции ниже уровня травмы. Отрыв нервных корешков также вызывает постоянную потерю функций; менее тяжёлые травмы от компрессии или растяжения нервной ткани могут привести к восстановлению функции в зависимости от степени повреждения аксонов, эндоневрия и эпиневрия. Восстановление некоторых движений или чувствительности в течение первых недель после травмы говорит о благоприятном прогнозе. Дисфункция, оставшаяся после 6 месяцев, вероятно, будет постоянной; однако в течение до одного года после травмы показатель по шкале Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA) может улучшиться на один балл. В некоторых исследованиях показано некоторое восстановление функции после полных травм спинного мозга при стимуляции спинного мозга.

Лечение

• Иммобилизация

• Поддержка оксигенации и кровоснабжения спинного мозга

• Поддерживающая терапия

• Хирургическая стабилизация при необходимости

• Длительное симптоматическое лечение и реабилитация

Длительное симптоматическое лечение и реабилитация

У некоторых больных спастичность может поддаваться воздействию лекарственных препаратов. При спастичности в результате травмы спинного мозга обычно назначают баклофен 5 мг перорально 3 раза в сутки (максимально 80 мг в течение 24 часов) и тизанидин 4 мг перорально 3 раза в сутки (максимально 36 мг в течение 24 часов). Интратекальное введение (введение препарата в субарахноидальное пространство) баклофена 1 раз в день можно назначить больным, у которых пероральные препараты неэффективны.

Для как можно более полного восстановления пациентам необходима реабилитация. Курс реабилитации должен включать физиотерапию, обучение навыкам самообслуживания и рекомендации по удовлетворению социальных и эмоциональных потребностей. Лучше всего, если руководить реабилитационной бригадой будет врач с подготовкой и опытом работы в области реабилитации (реабилитолог); в состав бригады обычно входят медицинские сестры, социальные работники, диетологи, психологи, физиотерапевты и профпатологи, рекреологи и консультанты по выбору профессии.

Физиотерапия сфокусирована на упражнениях для восстановления мышечной силы, упражнения на пассивное растяжение для предупреждения развития контрактур, а также правильного использования вспомогательных устройств, таких как ортопедические аппараты, ходунки или кресло-каталка, которые могут потребоваться для облегчения передвижения. Больных обучают навыкам контроля спастики мышц, вегетативной дисрефлексии, нейрогенной боли.

Профессиональная терапия направлена на восстановление утраченных мелких двигательных навыков. Программы контроля функций мочевого пузыря и кишечника обучают техникам туалета, которые могут потребовать периодической катетеризации. Часто необходимо научить соблюдать режим опорожнения кишечника, включающий своевременный приём слабительных средств.

Профессиональная реабилитация включает оценку как мелкой, так и крупной моторики, а также когнитивных способностей, чтобы определить вероятность достойного трудоустройства больного. Специалист по подбору профессии помогает идентифицировать возможные места работы пациента, определяет потребность во вспомогательном оборудовании и видоизменении рабочего места. Рекреологи используют такой же подход при определении возможностей и участия пациента в занятиях хобби, спортом и других видах активности.

Эмоциональная помощь направлена на борьбу с деперсонализацией и практически неизбежной депрессией, которая возникает после потери контроля над своим телом. Эмоциональная помощь является основой достижения успеха во всех других компонентах реабилитации и должна сопровождаться усилиями по обучению пациента и поощрением активного участия в данном процессе членов его семьи и друзей.

Разрабатываются экспериментальные методы лечения: методы стимулирования регенерации нервов и минимизации образования рубцовой ткани в повреждённом спинном мозге, имплантация эпидурального стимулятора для улучшения произвольных движений после повреждения спинного мозга.

Источники

1. https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный

2. Лекции по неврологии (ТМУ)

3. Клинические рекомендации

4. https://evidence-neurology.ru (Общество доказательной неврологии)

5. Материалы образовательных проектов ЛечTeam, Reclin, SYNAPSE, Easy neurology

6. https://www.medcomic.com

7. https://medach.pro

8. https://ru.wikipedia.org/wiki/

9. https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=EN

10. https://www.rmj.ru (Русский медицинский журнал)

11. https://meduniver.com

12. https://www.sechenov.ru/pressroom/publications/