35. Система регуляции мочеиспускания. Нарушения мочеиспускания при неврологических заболеваниях.

Внутренний сфинктер – гладкомышечный, сокращается симпатической системой, расслабляется парасимпатической системой; наружный сфинктер – поперечнополосатый, управляется сознательно; детрузор – гладкомышечный, сокращается парасимпатической системой, расслабляется симпатической системой.

Детрузор и сфинктер работают реципрокно: сокращается детрузор – расслабляется сфинктер.

Корковая регуляция мочеиспускания осуществляется парацентральной долькой, верхними отделами передней центральной извилины (область проекции бедра). Эфферентные волокна (в составе пирамидного пути) идут в передние рога крестцовых сегментов, а оттуда к наружному сфинктеру.

Мочеиспускание – сложный рефлекторный акт: раздражение механорецепторов мочевого пузыря (при наполнении) → импульсация по афферентным волокнам тазового нерва (парасимпатические волокна) → возбуждение центра мочеиспускания в крестцовом отделе (S2-S5) спинного мозга → импульсация по эфферентным волокнам → сокращение детрузора мочевого пузыря, расслабление сфинктеров его шейки и мочеиспускательного канала.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания

Мочевой пузырь считается:

• норморефлекторным, если мочеиспускание возникает при физиологическом объёме мочевого пузыря (200-300 мл);

• гипорефлекторным, если мочеиспускание возникает при объёме, превышающем норму;

• гиперрефлекторным, если мочеиспускание возникает при объёме меньше нормативного.

Истинное недержание мочи

При поражении спинальных центров мочеиспускания (опухолью, миелитом, травмой), афферентных и эфферентных волокон и расслаблении сфинктеров. Может быть с атонией детрузора и без неё.

Практически постоянное выделение мочи каплями или небольшими порциями по мере её поступления в мочевой пузырь (без накопления).

Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия)

Характерно для поражения крестцового отдела спинного мозга (парасимпатические центры регуляции мочевого пузыря, сегментарное поражение).

Постоянное выделение мочи по каплям (недержание) при переполненном мочевом пузыре (задержка). При этом самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Объём мочевого пузыря может значительно увеличиваться и доходить до 500-1000 мл.

Рефлекторное (периодическое) недержание мочи

Характерно для поражения спинного мозга (травмой, опухолью, миелитом) выше поясничных сегментов, при поражении ЦНС.

Периодическое выделение мочи при спонтанном сокращении детрузора за счёт наполнения мочевого пузыря, раздражение рецепторов и осуществление спинального рефлекса (спинальное мочеиспускание).

Императивные позывы

Лёгкая степень периодического недержания мочи. Пациент может произвольно задержать мочеиспускание, но на непродолжительное время. Выделение мочи на высоте позыва.

Всегда обусловлено гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря (например, при частичном поражении боковых канатиков спинного мозга).

Энурез см. вопрос 36.

36. Энурез. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Энурез – заболевание, характеризующееся недержанием мочи у человека. В большинстве случаев носителями энуреза являются дети (94,5% всех носителей), часть подростков (4,5% носителей), небольшое количество взрослых (около 1% носителей). В основном проявляется во время сна (у более ¾ носителей), менее распространён вне сна.

Распространённость энуреза, по данным DSM-5, составляет 5-10% среди 5-летних, 3-5% среди 10-летних, а в возрасте 15 лет и старше около 1%.

Первичный энурез, или персистирующий – периода, когда ребёнок полностью контролировал мочеиспускание и не уписывался, в его жизни не было.

Вторичный энурез, или рецидивирующий – в жизни ребёнка был «сухой» период длительностью более 6 месяцев.

Этиология и патогенез

Задержка созревания ЦНС с поздним становлением навыков регуляции и контроля мочеиспускания (в норме в 2-3 года).

У больных энурезом импульсация при заполнении мочевого пузыря является недостаточно эффективной для полного пробуждения, что и завершается мочеиспусканием в постель.

Клиника

Жалобы на недержание мочи, особенно ночью.

Диагностика

• Сбор анамнеза.

• Клинические осмотр.

• ОАК, ОАМ.

• Выявление патологии мочевой системы:

  • УЗИ почек, мочевого пузыря,

  • консультация нефролога, уролога,

  • исследование уродинамики.

• Выявление неврологических нарушений – консультация невролога.

• Выявление эндокринных нарушений – консультация эндокринолога.

Лечение