Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

альвеолярный нерв – иннервирует нижнюю челюсть, нижние зубы; язычный нерв

–иннервирует передние две трети языка и нёбные дужки.

II.Гассеров узел.

III.Чувствительные ядра.

IV. Аксоны с полным перекрестом идут в составе медиальной петли общей чувствительности, доходят до ядер таламуса, далее идут через внутреннюю капсулу.

V.Нижние отделы задней центральной (постцентральной) извилины теменной доли.

Симптомы поражения

Поражение двигательных ядер – гипотрофия жевательных мышц, периферический парез на стороне поражения, нарушение акта жевания.

Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва – нарушение поверхностной чувствительности по сегментарному диссоциированному (исчезает только болевая и температурная чувствительность) типу в соответствующих зонах Зельдера (по луковичному типу).

Поражение корешка:

Боли по ходу корешка в соответствующей половине лица.

Невралгия тройничного нерва: пароксизмальные (приступообразные) боли, которые могут продолжаться всего несколько секунд, но очень интенсивные, стреляющие. Может вызываться прикосновением к коже курковых зон (губы, носогубные складки, крылья носа, брови).

Выпадение всех видов чувствительности на соответствующей половине лица.

Гипотрофия жевательных мышц.

Нейротрофический кератит.

70

Поражение Гассерова узла:

Везикулярные герпетические высыпания в области ветвей (лоб, конъюнктива, рот, щека).

Парестезии.

Постгерпетическая невралгия.

Боли.

Поражение каждой из ветвей – нарушение чувствительности в зоне иннервации ветви:

первая ветвь: + снижение конъюнктивального, роговичного рефлексов;

третья ветвь: + гипоили атрофия жевательных мышц.

Исследование функционирования тройничного нерва

Чувствительность:

По зонам иннервации каждой ветви (симметрично с обеих сторон).

По зонам Зельдера (от центральных отделов лица к периферии сначала с одной стороны, затем с другой стороны).

Пропальпировать точки выхода ветвей (надглазничная вырезка, подглазничное отверстие, подбородочное отверстие).

Конъюнктивальный и роговичный рефлексы: прикасаемся ваткой к конъюнктиве/роговице, в ответ – моргание.

71

Двигательная функция:

Опрос пациента (как ест, не нарушен ли акт жевания).

Оценка симметричности открывания и закрывания рта.

Пальпация жевательной и височной мышц (во время пальпации мышц пациента просят пожевать).

16. Невралгия тройничного нерва. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Невралгия тройничного нерва (болевой тик Труссо, тригеминальная невралгия) – пароксизмы тяжёлой острой стреляющей лицевой боли вследствие поражения V пары черепных нервов.

Этиология

Первичная (эссенциальная) невралгия тройничного нерва (чаще женщины после 40 лет).

Вторичные (симптоматические) тригеминальные боли:

1)сдавление нерва интраили экстракраниальной опухолью, аневризмой, сосудом (вазоневральный конфликт);

2)рассеянный склероз;

3)заболевания пазух носа;

4)нарушение прикуса;

5)герпес, который поражает ганглии тройничного нерва;

6)анатомическая узость костных каналов и др.

Патогенез

Механизм поражения неясен. Согласно одной теории, компрессия нерва приводит к локальной демиелинизации, вследствие чего генерируются эктопические импульсы и/или растормаживаются центральные болевые пути, в формировании которых принимает ядро спинномозгового пути тройничного нерва.

Клиника

Строгая локализация боли на территории, иннервируемым тройничным нервом справа или слева, или в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва

72

Приступообразная боль сверлящего, дёргающего характера в коже, в слизистой, реже в зубах Длительностью до 1,5-2 минут. Во время приступа больной замирает в страдальческой гримасе, мимическая мускулатура лица чаще в состоянии тонического сокращения, может быть гиперсаливация, усиленное слезотечение, назоррея.

Провоцируемый характер приступов с наличием пусковой триггерной (курковой) зоны, раздражение которой (разговор, мимика, пальпация, приём пищи, бритье, даже простая улыбка) может вызвать приступ.

После приступа – рефрактерный период в нескольких минут, когда раздражение корковой зоны не вызывает нового приступа и которым пользуются больные в тяжёлых случаях, чтобы принять пищу или произвести туалет лица.

Диагностика основана на клинической оценке.

Лечение

Консервативная терапия (в основном, антиконвульсанты):

Карбамазепин: блокирует натриевые каналы, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, ингибированию серийных разрядов нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Также карбамазепин усиливает ГАМК-ергическое торможение.

Габапентин, прегабалин – препараты выбора. Связываются с кальциевыми каналами и снижают поток ионов кальция, играющий важную роль в возникновении нейропатической боли.

Седативная терапия, противотревожные препараты, НПВС, физиотерапия, иглорефлексотерапия.

Хирургическое лечение применяется при вазоневральном конфликте – микрососудистая декомпрессия нерва в задней черепной ямке.

73

17. Лицевой нерв. Особенности клинических проявлений в зависимости от уровня поражения.

Лицевой нерв (VII пара ЧН) – это чисто двигательный нерв, который иннервирует все мимические мышцы лица. Рядом с лицевым нервом проходит промежуточный нерв, который имеет чувствительные (вкусовые) и парасимпатические волокна (железистые). Лицевой и промежуточный нерв обычно рассматривают вместе, поэтому лицевой нерв условно считается смешанным нервом.

Двигательные ядра лицевого нерва находятся в Варолиевом мосту → аксоны огибают ядро VI пары ЧН → выходят в мостомозжечковом углу вместе с промежуточным нервом и VIII парой ЧН.

Парасимпатическая часть: верхние слюноотделительные ядра → промежуточный нерв → переключение в определённых ганглиях → секреция подъязычной, подчелюстной, слёзной желёз.

Чувствительность:

1)Дендритический конец – барабанная струна (chorda tympani) – воспринимает раздражение вкусовых рецепторов (передние две трети языка).

2)Чувствительное ядро – узелок коленца (ganglion genicule) в фаллопиевом канале (канал лицевого нерва).

3)Аксон заходит в ствол мозга и переключается на вкусовые ядра.

4)Вкусовое ядро (ядро тракта одиночного пути) → частичный перекрест через медиальную петлю → зрительный бугор → корковый конец вкусового анализатора (парагиппокампальная извилина, гиппокамп).

74

Ход волокон лицевого и промежуточного нервов

Мостомозжечковой угол → внутренний слуховой проход → фаллопиев канал (собственный канал лицевого нерва).

Ход волокон в фаллопиевом канале:

1)Первым отходит большой каменистый нерв (слезоотделительные волокна) → борозда большого каменистого нерва → рваное отверстие → крылонёбный канал → крылонёбный ганглий → постганглионарные волокна в составе слёзного нерва (от первой ветви тройничного нерва) → иннервация слёзной железы.

2)Вторым отходит стременной нерв (двигательный) → иннервация стременной мышцы

(прикрывает вход в овальное окно).

3) Третьим отходит барабанная струна (вкусовые и секреторные волокна) → выходит через каменисто-барабанную щель → между крыловидными мышцами → присоединяется к язычному нерву (от третьей ветви тройничного нерва); секреторные волокна прерываются в поднижнечелюстном ганглии → секреция подчелюстных и подъязычных желёз.

Ствол лицевого нерва покидает фаллопиев канал через шилососцевидное отверстие → отдаёт порцию поперечнополосатым мышцам (заднее брюшко двубрюшной и шилоподъязычная мышцы) → в области околоушной слюнной железы формирует большую гусиную лапку (височная, скуловая, щёчная, краевая ветвь нижней челюсти, шейная ветви – иннервация мимической мускулатуры лица).

Симптомы поражения

75

1) Одностороннее поражение нижних отделов передней центральной (прецентральной) извилины, корково-мостовых путей до переключения – центральный парез лицевого нерва с противоположной стороны: опущение угла рта и сглаживание носогубной складки.

76

2)Поражение двигательного ядра лицевого нерва – периферический парез с этой же стороны:

Не может поднять бровь, нахмурить лоб.

Не может крепко зажмурить глаз (лагофтальм), при этом глаз поворачивается кверху и видна полоска склеры (симптом Белла).

Симптом ресниц (при сильном зажмуривании ресницы остаются в зоне видимости).

Не может надуть щеку (парусная щека).

Опущен угол рта.

Сглажена носогубная складка.

Дизакузия/гиперакузия (неприятное, усиленное восприятие звука, особенно низких тонов, «раскатистое» восприятие звука) – вследствие поражения стременного нерва.

3)Поражение в области мостомозжечкового угла (проходят слуховой, промежуточный и лицевой нервы):

Для лицевого – периферический парез мимической мускулатуры лица; дизакузия может быть нивелирована из-за поражения VIII пары ЧН.

Для промежуточного – сухость глаза, нарушение вкуса на передних двух третях языка и сухость в полости рта.

4)Поражение лицевого нерва в фаллопиевом канале:

До отхождения слезоотделительных волокон (большого каменистого нерва):

oпериферический парез лицевого нерва,

oдизакузия,

oнарушение вкуса на передних 2/3 языка,

oсухость полости рта,

oсухость глаз.

После отхождения слезоотделительных волокон (большого каменистого нерва): всё тоже самое, но + слезотечение вместо сухости глаз.

После отхождения стременного нерва:

oпериферический парез лицевого нерва,

oнарушение вкуса на передних 2/3 языка,

oсухость рта,

oслезотечение.

Поражение после отхождения барабанной струны:

oпериферический парез лицевого нерва,

o слезотечение.

Методика проверки

1)Двигательная функция:

Оценка симметричности лица в покое.

Оценка силы мимических мышц: просим поднять бровь, нахмурить лоб, зажмуриться, надуть щеку, показать зубы, улыбнуться.

Опрос о наличии неприятного, усиленного восприятия звуков, особенно низких тонов, «раскатистого» восприятия звука.

2)Чувствительность:

Опрос про изменение вкуса.

77

С помощью пипетки поочерёдно наносим на язык капли сладкого, солёного.

3)Парасимпатика:

Опрос о наличии сухости глаза/слезотечения.

18.Центральный и периферический паралич лицевой мускулатуры, дифференциальная диагностика. Альтернирующие синдромы.

Про центральный и периферический паралич лицевой мускулатуры см. вопрос 17 (симптомы поражения).

Альтернирующие синдромы

Характерны для половинного поражения ствола мозга. Симптомы поражения ядер ЧН на стороне поражения + центральный гемипарез на противоположной стороне.

78

79